Nhiễm virus HIV và hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

Công tác chăm sóc bệnh nhân nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) đòi hỏi phải chăm sóc tại gia đình thật tốt về mọi khía cạnh. Vai trò của thầy thuốc gia đình bao gồm: giáo dục người bệnh phòng nhiễm HIV, phát hiện và tư vấn cho người nhiễm, chăm sóc y tế tốt (kể cả điều trị bằng thuốc kháng retrovirus). Điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội, điều trị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) và sự quan tâm, chăm sóc, hỗ trợ của gia đình. Những biểu hiện mới của nhiễm HIV, phác đồ chẩn đoán và các khuyến cáo sử dụng thuốc đối với nhiễm HIV thường xuyên thay đổi. Những xu hướng về dịch tễ học, xã hội và cộng đồng cũng có tác động quan trọng đối với công tác điều trị lâm sàng.Những lợi ích đáng kể của việc kết hợp giữa liệu pháp kháng retrovirus, đặc biệt với các thuốc ức chế enzym protease, đã nhanh chóng làm thay đổi tác động của HIV. Mặc dù người ta còn chưa rõ kết quả lâu dài, nhưng hiệu quả đã được chứng minh của các liệu pháp kết hợp đã tạo ra hy vọng ngăn chặn nhiễm HIV lâu dài. Thêm vào đó, khả năng của liệu pháp dùng thuốc kháng retrovirus làm giảm sự lây truyền từ mẹ sang con và trong nhóm nhân viên y tế, những người thường xuyên phơi nhiễm nghề nghiệp càng khẳng định hiệu quả can thiệp bằng thuốc kháng HIV.

Nhiễm HIV cấp tính thường gây nên hội chứng giả cúm khoảng 2 tuần sau lây nhiễm. Tiếp theo giai đoạn bệnh cấp tính là giai đoạn bệnh không triệu chứng, thường kéo dài trên 5 năm. Sự suy giảm miễn dịch, đặc trưng bởi hiện tượng phá huỷ liên tục các tế bào lympho CD4+ (hay tế bào lympho T hỗ trợ), làm tăng khả năng mắc các nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý ác tính. Bệnh lý với các biểu hiện bệnh sớm (như nấm miệng do candida, chứng bạch sản lông ở miệng và bệnh hạch bạch huyết) tiếp theo là các nhiễm trùng cơ hội và bệnh ác tính là đặc trưng của AIDS (bảng 42.1). Thời gian trung bình từ khi nhiễm virus đến khi khởi phát bệnh AIDS kéo dài từ 8 đến 11 năm.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ, GIẢM THIỂU NGUY CƠ VÀ GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

HIV thường lây truyền từ người sang người qua đường máu hoặc các dịch thể như tinh dịch, chất tiết âm đạo. Không phải lúc nào nước tiểu, mồ hôi và nước bọt cũng bị nhiễm virus. Những người có quan hệ tình dục không an toàn và tiêm chích ma tuý chung kim tiêm chiếm phần lớn các trường hợp nhiễm HIV. Hiện nay, nhiễm HIV liên quan với tiêm truyền chỉ xảy ra ở khoảng 1/500000 đơn vị máu cho. Lây truyền dọc xảy ra ở 25% số trẻ có mẹ bị nhiễm; liệu pháp zidovudine có thể làm giảm 2/3 khả năng lây truyền theo cách này. Lây truyền thông thường (không do đường quan hệ tình dục hoặc đường máu) từ người sang người dường như không xảy ra. Tỷ lệ lây truyền từ người bệnh sang nhân viên y tế chiếm khoảng 0,3% (cứ 333 trường hợp bị kim tiêm đâm phải hoặc tai nạn tương tự thì có một trường hợp có chuyển dạng huyết thanh) và là một hình thức lây truyền hiếm gặp nhưng quan trọng. Liệu pháp kháng retrovirus có thể làm giảm sự lây truyền do kim tiêm đâm phải. Để làm giảm tối thiểu nguy cơ cho những người làm công tác y tế, điều quan trọng là khi sử dụng các chất dịch thể và máu phải hết sức cẩn thận.

Bảng 42.1. Những bệnh lý chỉ điểm từ Điều tra xác địnhtrường hợp bệnh AIDS

————————————-

Nhiễm nấm Candida phế quản, khí quản hoặc phổi Nhiễm nấm Candida ò thực quản Ung thư cổ tử cung thể xâm nhập

Bệnh nấm Coccidioides immitis toàn thân hoặc ngoài phổi Bệnh nấm cryptococcus ngoài phổi

Bệnh cryptosporídiosis đường ruột mạn tính (kéo dài trên 1 tháng)

Bệnh cytomegalovirus (ngoài gan, lách hoặc hạch)

Viêm võng mạc do cytomegalovirus Viêm não do HIV

Nhiễm Herpes simplex: loét mạn tính (kéo dài trên 1 tháng); hoặc viêm phế quản, viêm phổi hoặc viêm thực quản

Nhiễm histoplasma toàn thân hoặc ngoài phổi

Bệnh do isospora đường ruột mạn tính (kéo dài trên 1 tháng)

Sarcoma kaposi u lympho burkltt u lympho nguyên bào miễn dịch u lympho tiên phát ở não

Nhiễm phức hợp Mycobacterium-avium nội tế bào hoặc M.kansasii toàn thân hoặc ngoài phổi

Nhiễm Mycobacterium tuberculosis bất kỳ vị trí nào (phổi hoặc ngoài phổi)

Bệnh do mycobacteria các chủng khác hoặc các chủng chưa xác định toàn thân hoặc ngoài phổi

Viêm phổi do Pneumocystis carinii Viêm phổi tái phát

Bệnh lý não bạch huyết (leukoencephalopathy) nhiều ổ tiến triển Nhiễm trùng huyết do salmonella tái phát Nhiễm toxoplasma ở não Hội chứng đào thải do HIV

—————————————

Thầy thuốc nên đánh giá nguy cơ nhiễm HIV của người bệnh qua việc khai thác tiền sử dùng ma tuý và quan hệ tình dục. Tất cả những người chưa lập gia đình hoặc không quan hệ chung thuỷ một vợ một chồng cần được hướng dẫn cách dùng bao cao su. cần động viên các đối tượng tiêm chích ma tuý đi cai nghiện. Với những người không cai nghiện được, phải giáo dục họ cách sử dụng kim tiêm sạch thông qua chương trình trao đổi bơm kim tiêm hoặc cách dùng chất tẩy làm sạch dụng cụ tiêm. Các cơ sở khám bệnh nên có sẵn các tài liệu giáo dục sức khoẻ về HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục cho các bệnh nhân và gia đình họ đọc và mang về sử dụng.

TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM

Tư vấn về HIV là bước khởi đầu của một can thiệp y tế quan trọng (5,6). Trong buổi tư vấn trước xét nghiệm, thầy thuốc và bệnh nhân cần thảo luận về nguy cơ mắc bệnh của người bệnh, các hành vi hiện tại khiến người bệnh hoặc người khác dễ có nguy cơ mắc và các biện pháp giảm thiểu nguy cơ trong tương lai. Trước khi làm xét nghiệm, thầy thuốc cần đánh giá liệu người bệnh có sẵn sàng về mặt tâm lý và xã hội để đón nhận kết quả và liệu họ có nhận được sự giúp đỡ của bạn bè và gia đình không. Trước khi lấy chấp thuận xét nghiệm, thảo luận về những rủi ro xét nghiệm (như kết quả dương tính giả, kết quả âm tính giả, khả năng lộ bí mật và trở ngại về phía gia đình và xã hội). Sự khác nhau giữa xét nghiệm bí mật và khuyết danh cũng cần được thảo luận. Mặc dù xét nghiệm bí mật có thể tiến hành tại cơ sở khám bệnh của thầy thuốc, nhưng kết quả xét nghiệm sẽ lưu lại hồ sơ và như vậy các nhân viên y tế khác và những người liên quan đến hồ sơ bệnh án có thể biết được tình trạng nhiễm HIV. Để tránh khả năng tính bí mật bị lộ và đảm bảo tính khuyết danh, người bệnh cần được giới thiệu đến một cơ sở xét nghiệm khuyết danh hoặc xét nghiệm tại nhà. Xét nghiệm chẩn đoán xác định thường đòi hỏi xét nghiệm sàng lọc bằng ELISA trước rồi đến xét nghiệm khẳng định Western blot (WB) hoặc xét nghiệm kháng thể huỳnh quang miễn dịch (IFA).

Thời kỳ “cửa sổ” kéo dài từ 6 tuần đến 3 tháng kể từ khi bắt đầu nhiễm virus đến khi có chyển dạng huyết thanh. Trong thời gian này, bệnh nhân có thể đã bị nhiễm nhưng không có đủ đáp ứng kháng thể để tạo kết quả huyết thanh dương tính. Những bệnh nhân có kết quả huyết thanh âm tính nhưng gần đây có hành vi nguy cơ cần xét nghiệm lại vào tháng thứ 3 hoặc tháng thứ 6. Một số ít bệnh nhân có thể không thấy bằng chứng nhiễm HIV trong huyết thanh trong vòng 6 tháng đến một năm hoặc lâu hơn, rất hiếm khi hoàn toàn không có.

Tư vấn sau xét nghiệm có thể là bước ngoặt trong cuộc đời người nhiễm HIV. cần thông báo rõ cho người bệnh biết kết quả xét nghiệm HIV dương tính và anh/chị ấy đã nhiễm HIV. Điều quan trọng là cần trấn an người bệnh rằng nhiễm HIV không có nghĩa anh/chị ấy bị AIDS. Bởi vì có một thời kỳ dài nhiễm HIV nhưng không có triệu chứng và bởi vì có những tiến bộ trong điều trị nhiễm HIV và các nhiễm trùng cơ hội nên có thể phải mất nhiều năm thì các triệu chứng mới xuất hiện. Tuy vậy, khi nghe đến kết quả xét nghiệm HIV dương tính, trong một chừng mực nào đó, đa số bệnh nhân bị shock tâm lý và có thể không tiếp thu được nhiều thông tin. Trọng tâm của tư vấn sau xét nghiệm là cam kết tiếp tục điều trị. Can thiệp quan trọng nhất mà người thầy thuốc gia đình có thể đảm bảo là vẫn giữ vai trò người thầy thuốc riêng của người bệnh trong khi phối hợp với các cơ quan chức năng khác để giải quyết những vấn đề phát sinh. Việc gặp mặt gia đình và các thành viên trong mạng lưới xã hội của người bệnh cũng có tác dụng.

DUY TRÌ CHĂM SÓC Y TẾ

Bệnh nhân xét nghiệm huyết thanh dương tính phải được thường xuyên chăm sóc y tế và quan tâm đặc biệt đến các triệu chứng cơ năng, thực thể và các dấu hiệu xét nghiệm phản ảnh tiến triển bệnh. Duy trì chăm sóc y tế thường xuyên bao gồm: hỏi tiền sử và thăm khám thực thể kỹ càng, đặc biệt chú ý tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục và các phát hiện thực thể ở da và miệng. Đánh giá xét nghiệm bao gồm: xét nghiệm công thức máu toàn bộ thường qui kể cả số lượng tiểu cầu, xét nghiệm sinh hoá và huyết thanh chẩn đoán giang mai. cần chụp phổi cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim phổi, nhưng không bắt buộc đối với tất cả các trường hợp nhiễm HIV. Nên tiêm phòng cúm và tiêm phòng phế cầu một lần. Khuyến cáo tiêm vaccin viêm gan B nếu người bệnh có nguy cơ phơi nhiễm bệnh viêm gan B. Nên sử dụng vaccin bại liệt bất hoạt (loại tiêm bắp) cho người nhiễm HIV và thành viên gia đình họ.

Cần làm xét nghiệm da nhiễm lao, lưu ý là ở người nhiễm HIV, phản ứng có đường kính 5 mm (không phải 10 mm như đối với người bình thường) đối với protein xử lý tinh khiết (PPD) được coi là chỉ điểm nhiễm lao. Người nhiễm HIV có nguy cơ nhiễm lao cao (như người tiêm chích ma tuý, người vô gia cư, và người từ những nước có tỷ lệ mới mắc lao cao) ngay cả khi xét nghiệm da âm tính cũng không thể loại trừ khả năng đồng nhiễm lao. Các bệnh nhân có nguy cơ cao nên được điều trị dự phòng với isoniazid (INH) trong 1 năm, không kể kết quả xét nghiệm PPD như thế nào. Các bệnh nhân xét nghiệm da dương tính và những người có nguy cơ nhiễm lao phải chụp phổi để loại trừ lao tiến triển.

CÁC DẤU HIỆU XÉT NGHIỆM CỦA NHIÊM HIV

Số lượng lympho bào CD4+ là dấu hiệu thường dùng nhất để theo dõi tiến triển của nhiễm HIV. Giới hạn bình thường số lượng lympho CD4+ khá rộng và thay đổi, vì thế đòi hỏi có nhiều phương pháp nhằm phát hiện xu thế. Nói chung, số lượng lympho bào CD4+ giảm khoảng 85 tế bào/mm³/năm kể từ mức cơ bản trung bình là 800-1000 tế bào/mm³. Số lượng tế bào CD4+ cần được đánh giá hàng năm cho đến khi số lượng xuống dưới 500 tế bào/mm³. Sau đó, cứ 3-6 tháng thì đo số lượng tế bào CD4+ một lần để định hướng cho việc quyết định liệu pháp kháng retrovirus và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội.

Định lượng virus giúp đánh giá tiên lượng và sử dụng liệu pháp kháng retrovirus có hướng dẫn. Đếm số lượng tế bào CD4+ và định lượng virus đều liên quan với tiên lượng bệnh. Tiên lượng tốt hơn nếu số lượng virus thấp hoặc không phát hiện được. Có thể định lượng vi rút một năm 3 lần và khi thay đổi liệu pháp điều trị.

LIỆU PHÁP KHÁNG RETROVIRUS

Những hướng dẫn sử dụng liệu pháp kháng retrovirus thay đổi theo từng thời kỳ cùng với kinh nghiệm ngày càng tăng trong việc phối hợp thuốc mới (bảng 42.2). Liệu pháp kết hợp thuốc có lẽ hiệu quả hơn là dùng một thuốc. Các liệu pháp dùng thuốc được khuyên cáo rộng rãi nhất bao gồm: các chất ức chế enzym sao chép ngược kép (zidovudin kết hợp lamivudin, didanosin, hoặc zalcitabin; lamivudin kết hợp stavudin; didanosin kết hợp stavudin; và có thể lamivudin kết hợp didanosin hoặc zalcitabin). Một khi người bệnh dung nạp các thuốc ức chế enzym protease, cần cho họ dùng các thuốc có hiệu quả cao này. Các chất ức chế enzym protease có thể khó sử dụng, đòi hỏi có sự tuân thủ liệu pháp nghiêm ngặt. Liệu pháp ngắt quãng từng giai đoạn ngắn trong 1 tuần ở thời kỳ đầu có thểkhiến người bệnh vĩnh viễn kháng lại loại thuốc này. Có thể phối hợp các chất ức chế enzym sao chép ngược không phải nucleoside khi người bệnh không thể dùng các phác đồ kết hợp khác; không nên dùng một loại thuốc đơn độc vì kháng thuốc xảy ra nhanh chóng.

Thời điểm nào nên bắt đầu điều trị còn là vấn đề đang tranh cãi. Những người ủng hộ điều trị sớm và mạnh tin rằng có thể bắt đầu điều trị với bất kỳ số lượng CD4+ là bao nhiêu miễn sao lượng virus cao, với hy vọng rằng điều trị sớm có thể làm giảm sự nhân lên của virus và tạo ra khả năng sống cao hơn. Liệu pháp kháng retrovirus thường được khuyến cáo áp dụng cho những người có số lượng tế bào CD4+ dưới 500 tế bào/mm³, trừ khi không thể phát hiện được virus trong máu.

Thay đổi liệu pháp, không phải do ngộ độc thuốc, cũng là một khoa học không chính xác. Nếu mức giảm CD4+ không dự đoán được hoặc nếu số lượng virus tăng lên 1,0 log hoặc hơn thế, cần thay đổi liệu pháp điều trị. Hiệu quả tối ưu của liệu pháp kháng retrovirus, được xác định bằng số lượng virus, có thể phải chờ sau 2-3 tháng mới chứng minh được. Có thể tránh việc thay đổi liệu pháp thường xuyên và khả năng kháng thuốc bằng cách đợi 2-3 tháng trước khi đánh giá hiệu quả. Khi thay đổi liệu pháp kháng retrovirus cần thêm ít nhất 2 loại thuốc bởi vì nếu chỉ thêm một loại thuốc vào phác đồ đã thất bại thì cũng tương tự như việc chuyển sang liệu pháp dùng một thuốc đơn độc.

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI

Điều trị dự phòng viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP) và các nhiễm trùng cơ hội khác (bảng 42.3) giúp làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết. Khi số lượng tế bào lympho CD4+ hạ thấp dưới 200 tế bào/mm³ hoặc khi người bệnh xuất hiện các triệu chứng của nhiễm HIV tiến triển, nên bắt đầu bằng điều trị dự phòng chống viêm phổi do Pneumocystis carinii. Điều trị dự phòng cho thấy đã làm chậm hoặc ngăn sự phát triển của viêm phổi do Pneumocystis carinii và nâng cao khả năng sống cũng như sức khoẻ của người nhiễm HIV. Một viên trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) liều gấp đôi uống hàng ngày là thuốc được lựa chọn. Đối với những bệnh nhân không dung nạp TMP-SMX, cũng có các phác đồ điều trị khác. Điều trị dự phòng bệnh do Toxoplasmosis gondii gây nên thường cũng áp dụng phác đồ TMP-SMX như điều trị dự phòng viêm phổi do Pneumocystis carinii.

Điều trị dự phòng chống bệnh do phức hợp Mycobacterium avium (MAC) gây nên được khuyến cáo cho những bệnh nhân có số lượng lympho bào CD4+ thấp hơn 50 tế bào/mm³. Thuốc được chọn là azithromycin hoặc clarithromycin. Do nhiễm phức hợp Mycobacterium avium là giai đoạn muộn của bệnh, một số thầy thuốc khuyên không điều trị dự phòng khi có e ngại về khả năng ngộ độc thuốc mà họ có xu hướng điều trị người bệnh nếu có các triệu chứng của bệnh do phức hợp Mycobacterium avium gây nên. Không thường xuyên khuyến cáo điều trị dự phòng thông thường các bệnh lý toàn thân hoặc nhiễm nấm nặng, nhiễm herpes simplex hoặc zoster và bệnh do cytomegalovirus.

NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM HIV

Thực tế, mọi cơ quan nội tạng đều có thể bị ảnh hưởng của các nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý ác tính. Kết quả điều tra định nghĩa trường hợp bệnh AIDS của Trung tâm phòng chống bệnh tật (CDC) năm 1993 bao gồm các bệnh chỉ điểm được liệt kê trong bảng 42.1. Số lượng lympho bào CD4+ dưới 200 tế bào/mm³ cũng đáp ứng tiêu chuẩn bắt buộc trong việc xác định trường hợp bệnh AIDS. Một số hướng dẫn điều trị dự phòng và điều trị đa số các nhiễm trùng cơ hội thông thường được liệt kê trong bảng 42.2 và 42.3.

Bảng 42.2. Các phác đồ điều trị nhiễm HIV

TMP-SMX = trimethoprim-sulfamethoxazol

Các triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu

Hầu như tất cả bệnh nhân nhiễm HIV đều bị sút cân , ốm yếu, mệt mỏi và chán ăn. Sốt không rõ nguyên nhân thường gặp khi nhiễm HIV tiến triển. Thăm khám phát hiện bệnh lý của từng cơ quan cụ thể và các nhiễm trùng cơ hội cũng như bệnh lý ác tính là khâu đầu tiên trong việc đánh giá các triệu chứng cơ năng và thực thể này. Thăm khám bao gồm: đánh giá bệnh lý của phổi kể cả viêm phổi do Pneumocystis carinii và nhiễm phức hợp Mycobacterium avium toàn thân. Có thể xác định những nhiễm trùng điều
trị được do vi khuẩn và nấm (kể cả nhiễm nấm cryptococcus). Vì quá trình bệnh lý đặc hiệu thường không xác định được nên những triệu chứng cơ năng và thực thể xác định được là do chính HIV gây nên. Điều trị sốt bằng các thuốc chống viêm không phải steroid (NSAIDs), nhưng các thuốc này có lẽ đặc biệt dễ gây nhiễm độc thận ở bệnh nhân AIDS và chỉ dùng cho những trường hợp sốt có triệu chứng kéo dài. Các chương trình dinh dưỡng cao có thể làm tăng nguồn năng lượng hấp thụ hàng ngày nhưng không tỏ ra là làm thay đổi tiến triển của bệnh.

USPHS = từ viết tắt của Dịch vụ y tế công cộng Mỹ; IDSA = Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ

Da và khoang miệng

Các tổn thương ở da và khoang miệng là những triệu chứng đầu tiên hay gặp nhất của nhiễm HIV. Kiểu bệnh lý da hay gặp nhất ở người nhiễm HIV là viêm da tiết nhờn. Trạng thái bệnh lý này điều trị bằng việc phối hợp kem hydrocortison loại nhẹ với kem ketoconazol. Hiện tượng phát ban do thuốc có thể nặng và gây khó chịu, cần thăm khám kỹ để phát hiện và ngừng thuốc gây phản ứng (kể cả các thuốc không kê đơn bệnh nhân sử dụng mà thầy thuốc không biết).

Sarcoma Kaposi là một điều kiện xác định AIDS. Các thương tổn từ màu tím đến màu nâu có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể. Đe chẩn đoán AIDS, nhất thiết phải sinh thiết (khi triệu chứng của sarcoma Kaposi bắt đầu xuất hiện) và khi có bệnh u mạch do vi khuẩn (tình trạng bệnh lý do vi khuẩn có thể tạo ra các thương tổn giống thương tổn của sarcoma Kaposi) hoặc các tình trạng bệnh khác nếu có thể. Không nhất thiết phải điều trị sarcoma Kaposi trừ khi các tổn thương ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, lan rộng hoặc đau hoặc người bệnh có nguyện vọng điều trị các thương tổn. Đối với những tổn thương khu trú, dùng liệu pháp lạnh, liệu pháp hoá học tiêm trực tiếp vào tổn thương hoặc dùng interferon hoặc tia xạ cho kết quả tốt. Điều trị sarcoma Kaposi lan rộng bằng các hoá chất dùng toàn thân. Những tình trạng bệnh lý da khác bao gồm viêm narig nhiễm khuẩn, phát ban do nấm và u mềm lây. Nhiễm herpes zoster (bệnh zona) có thể dự báo bệnh AIDS hoặc có thể xuất hiện trong giai đoạn AIDS. Trong trường hợp này, mặc dù có thể acyclovir uống có tác dụng nhưng thông thường cần phải tiêm tĩnh mạch (Zovirax).

Nhiễm herpes simplex ở vùng quanh miệng hoặc quanh trực tràng có thể lan rộng và kéo dài. Dùng acyclovir đường uống thường có tác dụng nhưng với những tổn thương lan rộng phải tiêm tĩnh mạch acyclovir. Điều trị bằng tiêm tĩnh mạch acyclovir thường là bắt buộc đối với nhiễm herpes simplex và herpes zoster lan toa.

Nấm miệng do candida không phải là tình trạng bệnh xác định AIDS. Nấm miệng có biểu hiện là những mảng trắng có thể bắt đầu từ lưỡi hoặc các vị trí khác của niêm mạc miệng. Nấm miệng do candida cũng có thể biểu hiện ở dạng viêm với các hồng ban và chứng teo nhưng không có các mảng trắng. Dùng các chất kháng nấm toàn thân hoặc khu trú có tác dụng. Bạch sản lông ở miệng là một tổn thương do virus thường xuất hiện ở hai bên rìa lưỡi. Bệnh này không có triệu chứng và tự nhiên biến mất nên không cần phải điều trị. Những tình trạng bệnh lý khác ở miệng bao gồm: sarcoma kaposi, viêm mép thứ phát sau nhiễm nấm Candida và bệnh lý nha chu.

Mắt

Viêm võng mạc do cytomegalovirus thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh AIDS, khi số lượng lympho bào CD4+ giảm xuống dưới 50 tế bào/mm³. Triệu chứng đặc trưng gồm: xuất huyết, xuất tiết quanh mạch, ngoại vi võng mạc biến màu vàng, xám hoặc trắng. Khi phát hiện có viêm võng mạc do cytomegalovirus, cần điều trị bằng gancyclovir (Cytoven) hoặc foscarnet (Foscavir) vì bệnh có thể nhanh chóng dẫn đến mù loà mà không có triệu chứng báo trước. Soi đáy mắt những bệnh nhân AIDS thường thấy có các điểm hình bông là biểu hiện không đặc hiệu của sự thiếu máu cục bộ. Những thương tổn nhỏ màu trắng này không rõ ranh giới có thể xuất hiện và biến mất mà không ảnh hưởng đến thị lực.

Các hạch lympho và hệ tạo huyết

Thường gặp bệnh lý hạch bạch huyết toàn thân do HIV làm tăng sản hạch nhưng không cần sinh thiết hay điều trị đặc hiệu, cần nghĩ đến những nguyên nhân của bệnh bạch huyết điều trị được như u lympho, lao, nhiễm trùng do nấm và sarcoma Kaposi, khi nghi ngờ có các hội chứng lâm sàng, khi có bệnh hạch bạch huyết không đối xứng hoặc có các hạch lympho cứng nổi to. Trong những trường hợp này có thể cần phải sinh thiết.

Khi nhiễm HIV, tất cả các dòng tế bào máu đều bị ảnh hưởng. Bệnh nhân AIDS hay có hiện tượng giảm bạch cầu trung tính với số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính <300- 500 tế bào/mm³. Những trường hợp giảm bạch cầu nặng nhất thiết phải theo dõi chặt chẽ, cấy máu và cân nhắc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Những yếu tố kích hoạt đại thực bào hoặc bạch cầu hạt có thể giúp làm tăng số lượng bạch cầu trung tính đến mức không gây nguy hiểm nếu có hiện tượng giảm bạch cầu hạt do thuốc. Thiếu máu do nhiễm HIV có thể cần phải truyền máu hoặc liệu pháp erythropoietin. Khi dùng liệu pháp zidovudin có thể xuất hiện chứng hồng cầu to là một phản ứng huyết học bình thường và không cần phải xử lý gì. Một số bệnh nhân điều trị zidovudin bị thiếu máu nặng kèm hoặc không kèm theo chứng hồng cầu to thì cần phải ngừng thuốc hoặc truyền máu. Giảm tiểu cầu có thể xảy ra ố thời kỳ đầu của nhiễm HIV và có lẽ không phải là yếu tố tiên lượng cũng như không cần điều trị. Hiện tượng giảm tiểu cầu ở giai đoạn muộn của nhiễm HIV không cần điều trị trừ trường hợp xuất huyết.

Tim và màng tim

Bệnh lý tim sung huyết đã được mô tả ở bệnh nhân AIDS nhưng không thường xuyên. Hay gặp hơn là hiện tượng suy tim sung huyết và ứ dịch do truyền dịch quá tải khi điều trị các nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý khác liên quan với AIDS. Có thể gặp các nhiễm trùng do nấm, vi khuẩn và lao ở tim và màng tim và cần phải điều trị theo phác đồ chuẩn.

Phổi

Bệnh lý phổi là nguyên nhân gây bệnh và tử vong thường gặp ở người nhiễm HIV. Các triệu chứng cơ năng và thực thể có thể thay đổi từ chỗ chỉ khó thở nhẹ hoặc ho khan đến biểu hiện suy hô hấp nặng. Thăm khám thực thể thường thấy có thở nhanh. ít thấy có các tiếng ran và ho có đờm, trừ trường hợp viêm phổi do vi khuẩn hoặc lao phổi. Đánh giá dựa trên các dấu hiệu trên phim chụp phổi và đo khí máu động mạch. Phim phổi điển hình của bệnh nhân viêm phổi do Pneumocystis carinii hay do các bệnh phổi khác ở bệnh nhân AIDS có thâm nhiễm lan toả ở tổ chức kẽ hoặc thâm nhiễm phế nang. Bệnh lý hạch ở ngực và trung thất và tràn dịch màng phổi gợi ý bệnh lý do nấm, lao, u lympho, và sarcoma Kaposi ở phổi. Tràn dịch màng phổi không chỉ gặp trong viêm phổi do Pneumocystis carinii. Khoảng 5% trường hợp viêm phổi do Pneumocystis carinii có hình ảnh phim phổi bình thường. Kết quả đo khí máu động mạch thường thấy giảm đáng kể O₂ và CO₂. Nồng độ enzym lactic dehydrogenase thường tăng ở những bệnh nhân AIDS bị bệnh phổi nhưng không đủ để chẩn đoán phân biệt. Những bất thường trên phim phổi hoặc đo khí máu đòi hỏi phải thăm khám chẩn đoán thêm để chẩn đoán xác định bệnh lý.

Bệnh phổi hay gặp nhất ở bệnh nhân nhiễm HIV là viêm phổi do Pneumocystis carinii. Khi thăm khám các bệnh phẩm của phổi để phát hiện p.carinii cần phải gây xuất tiết đờm hoặc nội soi phế quản; bệnh nhân bị viêm phổi do p.carinii không tự nhiên xuất tiết đờm chứa p.carinỉi. Có thể phát hiện các nang của p.carinii ít nhất 3 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp điều trị. Vì thế, những bệnh nhân nặng nghi do p.carỉnii cần được điều trị theo kinh nghiệm trước khi tiến hành các qui trình chẩn đoán tiếp theo.

Thuốc điều trị đầu tay đối với viêm phổi do p.carinii là TMP-SMX uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Thời gian điều trị trong 3 tuần. TMP-SMX còn có tác dụng điều trị viêm phổi đồng thời do vi khuẩn. Những bệnh nhân có nồng độ O₂ máu động mạch (PaO₂)<70mmHg cần được điều trị phối hợp với corticosteroids. Những bệnh nhân bị viêm phổi do p.carinii vừa và nặng thường phải nhập viện để theo dõi và đảm bảo dùng thuốc hợp lý. Nếu sau 1 tuần điều trị mà lâm sàng xấu đi hoặc điều trị thất bại sau 2 tuần, cần chỉ định thầy thuốc. Những bệnh nhân viêm phổi nhẹ do p.carinii nếu có điều kiện chăm sóc tốt ở nhà có thể điều trị ngoại trú bằng thuốc uống. Điều trị viêm phổi do p.carinii bằng đường uống dùng TMP-SMX hoặc dùng dapson kết hợp với trimethoprim. Viêm phổi tái phát doр. carinii có thể dùng những thuốc có tác dụng ở giai đoạn trước.

Các bệnh lý khác ở phổi cần xem xét bao gồm: viêm phổi (hay gặp nhất do Haemophilus inffluenzae, Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila và Mycoplasma pneumoniae), lao , nhiễm phức hợp M.avium và sarcoma Kaposi.

Đường tiêu hoá

Viêm thực quản kèm khó nuốt, nuôi đau và đau do trào ngược có thể do nhiễm nấmс. albicans, CMV hoặc virus herpes simplex.

Viêm thực quản do nấm Candida, một căn bệnh xác định AIDS, hay gặp nhất, cần bắt đầu điều trị toàn thân bằng fluconazol hoặc ketonazol thử nghiệm theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân nhiễm đồng thời nấm miệng do Candida,. Nếu bệnh nhân không bị nấm miệng do Candida hoặc trước đó chưa được chẩn đoán AIDS, cần soi thực quản kết hợp sinh thiết và nuôi cấy để chẩn đoán xác định và điều trị trực tiếp. Dùng phối hợp gancyclovir hay foscarnet để điều trị viêm thực quản do CMV và dùng acyclovir điều trị viêm thực quản do herpes thường có kết quả.

Hay gặp các triệu chứng ỉa chảy và sút cân. cần tiến hành nuôi cấy vi khuẩn và xét nghiệm tìm ký sinh trùng để phát hiện những căn nguyên có thể điều trị được như nhiễm trùng do Shigella, Salmonella và Campylobacter hoặc cryptosporidiae và các nhiễm ký sinh trùng khác, cần xác định nồng độ c.difficile.

Cần điều trị lâu dài bằng acyclovir đường uống đối với bệnh lý quanh hậu môn, hay gặp nhất do nhiễm herpes simplex. Liệu pháp tĩnh mạch áp dụng cho những trường hợp tổn thương quanh hậu môn rộng.

Bệnh lý gan có thể do ngộ độc thuốc, viêm gan, hoặc các nhiễm trùng và các bệnh lý ác tính khác. Những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm gợi ý bệnh lý tắc nghẽn (tăngennzym phosphatase kiềm) cần được siêu âm để loại trừ các khối u gan hoặc tắc đường mật. Có thể phát hiện ung thư đường mật liên quan với AIDS gây chít hẹp hoặc chứng hẹp nhú thông qua nội soi đoạn trên kết hợp chụp đường mật ngược dòng. Thủ thuật cắt cơ thắt có thể làm giảm bớt các triệu chứng do tắc đường mật. Nếu thăm khám bằng siêu âm không thấy gì đặc biệt, cần cân nhắc bệnh do phức hợp Mycobacterium avium, lao, nấm hoặc các quá trình bệnh lý thâm nhiễm gan khác.

Các biểu hiện phụ khoa

Bệnh nhân nữ nhiễm HIV có thể bị nấm Candida âm đạo dai dẳng và nặng (xem chương 102). Thường đòi hỏi phải điều trị lâu dài và nhắc lại bằng các thuốc chống nấm. Loạn sản và ung thư cổ tử cung cũng đã được báo cáo là hay gặp và tiến triển nặng hơn so với phụ nữ không nhiễm HIV. cần làm các phiến đồ Papanicolaou cứ 6 tháng một lần; và cần đánh giá hiện tượng loạn sản thông qua soi âm đạo.

Bệnh thận và thượng thận

Bệnh lý thận hay gặp nhất là ngộ độc thuốc. cần hết sức chú ý khi bệnh nhân dùng TMP-SMX, thuốc giảm đau chống viêm không thuộc nhóm steroid hoặc các thuốc khác có thể gây độc đối với thận. Có thể gặp bệnh thận liên quan với nhiễm HIV kèm theo suy thận, thường gặp ở những bệnh nhân tiêm chích ma tuý, bệnh nhân cao huyết áp hoặc những người đồng thời có bệnh thận nội tại. Suy thượng thận với đặc điểm cao huyết áp và đáp ứng kém đối với stress cũng có thể xảy ra.

Hệ cơ xương khớp

Đau nhiều khớp, hội chứng Reiter và các hội chứng viêm khớp khác đã được mô tả ở bệnh nhân nhiễm HIV. Bệnh lý cơ do dùng zidovudin có thể không có hoặc có triệu chứng với biểu hiện đau và yếu cơ. Chẩn đoán dựa trên hiện tượng tăng enzym của tổ chức cơ trong các xét nghiệm hoá học huyết thanh, bắt buộc phải ngừng zidovudin.

Các biểu hiện thần kinh

Những biểu hiện bệnh lý thần kinh gồm các bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh lý tuỷ sống và các rối loạn của hệ thần kinh trung ương. Hay gặp nhất là những rối loạn của hệ thần kinh trung ương như sa sút trí tuệ trong bệnh não do HIV và các quá trình bệnh lý khác.

Phức hợp sa sút trí tuệ — AIDS thường là biểu hiện muộn của nhiễm HIV. Có thể biểu hiện như giảm nhận thức, rối loạn vận động hoặc rối loạn hành vi. Điển hình là lú lẫn, quên và mệt mỏi. Có thể nổi bật với những đặc điểm như mất điều vận, vụng về. Những thay đổi hành vi đáng kể như: chứng lãnh đạm, thờ ơ và thu mình. Nguyên nhân chính của tổ hợp sa sút trí tuệ-AIDS là do nhiễm HIV trong não bộ. Chẩn đoán là một cách loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương có thể điều trị được. Điều trị liều cao zidovudin (1200mg/ngày, uống) có kết quả ở một số trường hợp.

Chẩn đoán phân biệt các rối loạn của hệ thần kinh trung ương bao gồm: viêm màng não do cryptococcus và viêm não do toxoplama. Viêm màng não do cryptococcus có biểu hiện với tổ hợp sa sút trí tuệ-AIDS, sốt, sợ ánh sáng, đau đầu hoặc cứng gáy. Xét nghiệm kháng nguyên với cryptococcus của huyết thanh và dịch não tuỷ dương tính gặp ở trên 90% khoảng thời gian bệnh. Điều trị bằng amphotericin B hay fluconazol thường có kết quả. Viêm não do toxoplasma có thể có biểu hiện phức hợp sa sút trí tuệ-AIDS nhưng cũng có thể gây co giật và các biểu hiện thần kinh khu trú. Khi nghi ngờ có các tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhân, cần điều trị theo kinh nghiệm. Nếu điều trị thất bại trên lâm sàng hay X quang không có chuyển biến trong 2 tuần cần chỉ định sinh thiết não để loại trừ u lympho và các rối loạn khác của hệ thần kinh trung ương.

Sarcoma Kaposi và các u lympho

Có thể gặp các tổn thương nhiều hệ cơ quan do sarcoma kaposi với tổn thương rộng hoặc bệnh lý lan toả. Đa số bệnh nhân bị sarcoma kaposi toàn thân cũng có tổn thương ở da và niêm mạc miệng. Tổn thương ở phổi, màng phổi và đường tiêu hoá có thể liên quan với chảy máu và các rối loạn khác. Hoá trị liệu toàn thân cho kết quả khác nhau khi điều trị những trường hợp sarcoma kaposi lan toả. Ư lympho không hodgkin có thể xuất hiện ở não, các hạch lympho ở ngực và bụng, đường tiêu hoá, tuỷ xương và những nơi khác. Điều trị bệnh lý toàn thân bằng hoá trị liệu phối hợp.

Nhiễm HIV ở trẻ em

Nhiễm HIV có thể lây truyền khi đẻ và cho con bú. Nếu không được điều trị kháng retrovirus trong thời kỳ chu sinh, 25% trẻ sinh ra từ các bà mẹ nhiễm HIV sẽ bị bệnh. Nếu người mẹ được điều trị zidovudin trong khi mang thai và trong khi sinh, đồng thời đứa trẻ được điều trị trong 6 tuần đầu sau khi sinh thì có thể giảm lây truyền xuống còn 8,3%. Không khuyến cáo mổ đẻ như là một thực hành thường qui. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh gặp khó khăn bởi vì xét nghiệm tìm kháng thể có thể xác định lượng kháng thể của mẹ cho đến khi trẻ khoảng 15 tháng tuổi. Xét nghiệm đặc hiệu dùng phản ứng chuỗi enzym polymerase ADN có thể phát hiện trẻ sơ sinh 1 tháng tuổi bị nhiễm bệnh. Chẩn đoán xác định trẻ sơ sinh nhiễm bệnh thông qua nuôi cấy virus hoặc các hội chứng lâm sàng.

Trẻ em nhiễm HIV cần tiêm chủng theo đúng lịch và khoảng thời gian chuẩn với các vaccin bạch hầu-ho gà-uốn ván (DPT), H.influenzae (HiB), quai bị-sởi-rubella (MMR) và vaccin bại liệt bất hoạt (tiêm bắp). Không nên dùng vaccin bại liệt uống cho trẻ em nhiễm HIV hoặc người nhà sống cùng người bị suy giảm miễn dịch. Vaccin phòng cúm và phòng viêm phổi một lần được khuyên dùng cho trẻ nhiễm HIV có triệu chứng.

Trẻ em bị AIDS có các triệu chứng thường gặp (ví dụ: sốt và chậm phát triển), nấm Candida ở miệng, bệnh lý hach bạch huyết, gan lách to, nhiễm trùng tái phát hoặc kéo dài. Triệu chứng của nhiễm virus cũng có thể nặng và kéo dài. Những biểu hiện ở phổi gồm viêm phổi do p.carinii và viêm phổi kẽ lymho bào. Các biến chứng đường tiêu hoá gồm hội chứng ỉa chảy và viêm thực quản do nấm Candida. Các rối loạn thần kinh và rối loạn sự phát triển cũng có thể gặp nhưng phải được đánh giá cẩn thận. Điều trị kháng retrovirus và điều trị dự phòng viêm phổi do p.carinii bằng TMP-SMX đã chứng minh có thể cải thiện được các triệu chứng, vì thế khuyến khích áp dụng các biện pháp điều trị này theo thường qui.