Sốt đốm vùng núi Rocky (Rocky Mountain spotted fever) là thể bệnh có độc lực nhất trong một nhóm nhiễm trùng động vật do ve tích và mò mang, gọi là sốt phát ban do nhiều loại rickettsia gây ra. Sốt đốm vùng núi Rocky có tỉ lệ tử vong theo trường hợp là 20% trừ khi điều trị ngay bằng kháng sinh thích hợp. Chẩn đoán sớm là khó khăn. Những người trẻ, hoặc khỏe đôi khi chết do Sốt đốm vùng núi Rocky.
Các loài ve tích truyền bệnh Sốt đốm vùng núi Rocky có ba giai đoạn phát triển: ấu trùng, nhộng, và trưởng thành. Ve tích chỉ dùng có ba bữa máu trong suốt vòng đời của nó: đầu tiên ngay trước khi chuyển từ ấu trùng thành nhộng, thứ hai khi chuyển từ nhộng sang trưởng thành, và cuốì cùng khi giao cấu ở giai đoạn trưởng thành, trước khi đẻ trứng. Chỉ ve tích trưởng thành kí sinh trên người, vì vậy nhiễm trùng thường xảy ra giữa giai đoạn cuối mùa xuân và mùa hè (từ ngày 1 tháng Tư cho đến ngày 30 tháng Chín).
Tỉ lệ mắc nhiễm trùng cao nhất thường ở lứa tuổi từ 5 đến 9 tuổi. Các yếu tố nguy cơ phụ thêm vào bao gồm phơi nhiễm với chó, sống ở vùng trồng rừng, nam giới, nghiện rượu và thiếu hụt men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD).
Trước kia bệnh lưu hành ở miền Tây Hoa Kì, giờ đây thấy được tỉ lệ mới mắc cao hơn ở miền Đông Nam và các bang miền Nam trung tâm. Năm 1990, các sở y tế bang đã báo cáo có 649 trường hợp Sốt đốm vùng núi Rocky về CDC, tăng 7,6% so 603 trường hợp báo cáo năm 1989. Tỉ lệ mắc là 0,26 trên 100.000 dân. Trong 649 trường hợp, 45,0% và 15,6% được báo cáo tương ứng từ các vùng miền Nam Đại Tây Dương và miền Tây trung tâm. Tỉ lệ cao nhất ở Bắc Carolina, Oklahoma, Tennessee, và Nam Carolina. Các dữ liệu khảo sát từ 1981 đến 1990 cũng chỉ ra rằng Sốt đốm vùng núi Rocky hay gặp nhất trong nhóm trẻ em từ 5 đến 9 tuổi và ít gặp nhất trong nhóm người tuổi từ 20 đến 29. Trong khoảng thời gian 10 năm này, tỉ lệ tử vong theo trường hợp là cao nhất đối với những người trên 40 tuổi và những người bắt đầu điều trị sau khi khởi phát triệu chứng quá 3 ngày.
Bệnh sinh
Tác nhân bệnh nguyên của Sốt đốm vùng núi Rocky là Rickettsia rickettsii, một trong nhóm sốt phát ban thuộc họ Rickettsiaceae. Rickettsia là vi khuẩn Gram âm nội bào bắt buộc, có chứa cả ADN và ARN. Ve tích của chó Mỹ, Dermacentor variabilis là vector lưu hành ở miền Đông Hoa Kì. Dermacentor andersoni (ve tích rừng vùng núi Rocky) là vector lưu hành ở miền tây Hoa Kì, Rhipicephalus fanguineus ở Mexico, và Amblyomma cajennense (ve tích ngôi sao cô đơn) ở miền Tây Nam Hoa Kì và ở Trung và Nam Mỹ.
ổ chứa của Sốt đốm vùng núi Rocky được duy trì nhò sự truyền rickettsia qua trứng từ ve tích mẹ trưởng thành sang thế hệ sau. Các thể mang động vật gián cách, bao gồm sóc đất, thỏ, sóc chuột, chuột rừng, chuột bãi lầy, chồn, có thể cung cấp ổ chứa tạm thời cho R. rickettsii khi vẫn còn chưa mắc bệnh.
Ve tích truồng thành truyền bệnh cho người khi kí sinh. Trong lúc ve tích gắn bám thì rickettsia tái hoạt hóa từ trạng thái ngủ, không độc lực sang trạng thái có khả năng gây bệnh cao. Để có sự tái hoạt hóa tính chất gây bệnh, phoi nhiễm nhiệt hoặc dinh dưỡng phải duy. trì trong 24 đến 48 giờ. Sau khi ve tích gắn bám kí sinh 6 đến 10 giò, rickettsia được giải phóng ra từ tuyến nước bọt. Người cũng có thể bị nhiễm trùng trong khi nhặt bỏ ve tích, nhất là khi ve tích bị nghiền nát. Rickettsia được chủng vào trong da và lan rộng theo đường bạch huyết-máu. Sau đó nó tiếp xúc với các tế bào nội mô mạch, gây thực bào. Rickettsia thoát khỏi thể thực bào và được giải phóng vào bào tương và ít gặp hơn là vào nhân. Ở đây, chúng phân chia theo cách phân đôi nhị phân. Chúng dễ dàng được giải phóng ra khỏi tế bào bị nhiễm qua các chỗ lồi của tế bào dài, mảnh và thoát ra nhờ phân giải màng tế bào từ xa. Các hiệu ứng sinh lí bệnh của tổn thương tế bào nội mô là tăng tính thấm mạch gây phù, giảm thể tích tuần hoàn, hạ huyết áp và giảm albumin máu. Trong các trường hợp nặng có thể có suy thận cấp và phù phổi không do căn nguyên tim.
Hạ natri máu do sự bài tiết hormon chống bài niệu thứ phát sau giảm thể tích tuần hoàn. Phù phổi không do căn nguyên tim là do tăng tính thấm mạch khi rickettsia xâm nhập vi tuần hoàn phổi. Tiêu thụ tiểu cầu tại chỗ gây giảm tiểu cầu trong máu và đôi khi đông máu nội mạch rải rác.
Viêm mạch toàn thân là do sự xâm nhập của rickettsia vào các tế bào nội mô và cơ trơn, dẫn đến sự hoạt hóa các nấc thang đông máu, thoát quản mao mạch, và vi nhồi máu ở nhiều cơ quan. Chính viêm mạch này gây ra viêm phổi kẽ, viêm cơ tim kẽ, và các nốt thần kinh đệm quanh mạch ở hệ thần kinh trung ương, với các tổn thương mạch tương tự ở da, đường tiêu hóa, tụy, gan, cơ xương, thận, tim, ruột thừa, và túi mật. Thực nghiệm đã cho thấy nhiễm trùng R. rickettsii gây tính miễn dịch bền vững.
Biểu hiện lâm sàng
Dấu hiệu và triệu chứng
Biểu hiện kinh điển của Sốt đốm vùng núi Rocky bao gồm tam chứng sốt, phát ban, và tiền sử có phơi nhiễm ve tích. Ba triệu chứng hay gặp nhất (sốt, đau đầu, và phát ban) có mặt ở 45% theo thời gian. Phần lớn bệnh nhân bị bệnh mức độ vừa đến nặng. Thời gian ủ bệnh thay đổi từ 2 đến 14 ngày, trung bình là 7 ngày. Các triệu chứng ban đầu là không đặc hiệu, thay đổi từ đột ngột đến từ từ, có thể liên quan đến vị trí xâm nhập đầu tiên và các yếu tố vật chủ. Các triệu chứng sớm bao gồm sốt, khó chịu, đau cơ, và thường đau đầu nhiều. Thường cũng thấy buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng và sợ ánh sáng (bảng 44.7).
Các dấu hiệu ngoài da. Sốt đốm vùng núi Rocky có tên gọi đó do phát ban nổi bật hiện diện ở 90% các trường hợp. Nó xuất hiện 3 đến 5 ngày sau khi khối phát sốt; bắt đầu là ban dát sẩn và tiến triển thành ban đốm chấm rõ nét hơn. Ban bắt đầu ở các chi (cổ tay và cổ chân) và lan ra thân mình, ít ở mặt. Nó có thể bắt đầu ở thân (10% các trường hợp) hoặc khởi phát lan tỏa (10% các trường hợp). Điều đặc trưng là khi ban tiến triển, nó mọc tối bàn tay và bàn chân (40-80% các trường hợp) và hiếm khi như mày đay hoặc ngứa. Ban viêm mạch này bắt đầu với tổn thương đường kính từ 1 đến 5 mm màu hồng và trắng khi ấn. Sau đó một chấm xuất huyết bằng đầu kim ấn không trắng xuất hiện ở trung tâm, ở đó tổn thương do rickettsia là rõ nhất, với tiến triển hoại tử hoặc hoại thư 2 đến 4% theo thời gian. Sốt (không phát ban) vùng núi Rocky đôi khi thấy ở bệnh nhân cao tuổi và da đen.
Các dấu hiệu phổi. Viêm phổi do sốt đốm vùng núi Rocky xuất hiện thứ phát sau tổn thương mạch do rickettsia ở vi tuần hoàn phổi, với thoát quản dịch vào trong mô kẽ và gây hậu quả ho, khó thỏ, phù phổi và viêm phổi. Suy hô hấp không do tim xuất hiện ở 6% đến 12% theo thời gian kèm theo tỉ lệ tử vong cao.
Các dấu hiệu tiêu hóa. Có thể xuất hiện buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy, hoại tử túi mật, hoại tử ruột thừa, gan to, và lách to.
Các dấu hiệu tim mạch. Có thể xuất hiện viêm cơ tim, hoại tử cơ tim, bất thường chức năng thất trái, các bất thường trên điện tâm đồ, bao gồm nhịp nhanh xoang và nhịp nút, block độ một, và các thay đổi sóng ST-T.
Các dấu hiệu thần kinh. Xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng của hệ thần kinh trung ương với tổn thương mạch máu trong não. Chúng biểu hiện như là viêm não do rickettsia và chỉ điểm bệnh nặng. Đau đầu nhiều (thường là vùng trán) và các triệu chứng bao gồm điếc thoáng qua, kích thích màng não, và sợ ánh sáng. Viêm não do rickettsia (mất phối hợp động tác, lú lẫn, co giật) có tiên lượng xấu.
Bảng 44.7. Các dấu hiệu và triệu chứng hay gặp nhất của Sốt đốm vùng núi Rocky
|
Các dấu hiệu mắt. Cương tụ tĩnh mạch võng mạc, tắc động mạch, xuất huyết hình ngọn lửa, các vết kiểu nạm bông, và phù gai đã được ghi nhận khi khám đáy mắt. Những thay đổi này có thể lại phản ánh viêm mạch võng mạc có tăng tính thấm mạch và huyết khối từng ổ.
Các dấu hiệu thận. Xuất hiện tăng ni-tơ máu trước thận liên quan tối giảm thể tích tuần hoàn do tăng tính thấm mạch, phù mô, và giảm tưới máu mạch thận. Cũng có thể xuất hiện hoại tử cmg thận cấp cần phải thẩm phân máu.
Các dấu hiệu xét nghiệm: Giảm tiểu cầu trong máu gặp trong gần một nửa bị bệnh nhân và là rối loạn huyết học hay gặp nhất. Nên theo dõi số lượng tiểu cầu ở các bệnh nhân bị bệnh nặng để xem có thể có đông máu nội mạch rải rác. Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ, thường là chuyển trái. Thiếu máu thấy ở 30% các trường hợp.
Bệnh thần kinh cho thấy tăng tế bào loại lympho và tăng protein trong dịch não tủy. Có thể thấy hạ natri máu và hạ clor máu do lúc đầu mất qua nước tiểu hoặc xuất hiện hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích đáng. Giảm albumin máu do giảm tổng hợp ở gan, thoát mạch, và có thể có cân bằng nitrogen âm tính. Tăng men gan, nitơ urê máu, và Creatinin xuất hiện khi gan và thận bị nhiễm trùng.
Chẩn đoán
Chỉ số nghi ngờ cao là quan trọng đối với chẩn đoán Sốt đốm vùng núi Rocky vì nó có thể giống nhiều bệnh khác. Một tiền sử phơi nhiễm ve tích, sốt và phát ban trong những tháng hè nên gợi ý xem xét nghiêm túc về Sốt đốm vùng núi Rocky.
Các xét nghiệm huyết thanh là cần thiết để khẳng định chẩn đoán Sốt đốm vùng núi Rocky. CDC nói rõ rằng một trường hợp được xem là khẳng định về mặt huyết thanh học khi xét nghiệm cho thấy hiệu giá IFA ít nhất là 1:64, hiệu giá CFA ít nhất là 1:16, hoặc tăng bôn lần hiệu giá các xét nghiệm CFA, IFA, vi ngưng kết (MA), ngưng kết latex (LA), hoặc ngưng kết hồng cầu gián tiếp (IHA). Phân lập rickettsia hoặc miễn dịch huỳnh quang trực tiếp dương tính cũng đưa ra bằng chứng để khẳng định Sốt đốm vùng núi Rocky. Một trường hợp được xem là có thể nếu xét nghiệm cho thấy có tăng hiệu giá bôn lần, hiệu giá đơn ít nhất là 1:320 trong xét nghiệm Weil-Felix (0X19 hoặc 0X2), hoặc hiệu giá đơn của IHA, LA, hoặc MA ít nhất là 1:128.
Sinh thiết bấm da 3 mm làm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hữu ích trong việc khẳng định sớm Sốt đốm vùng núi Rocky. Đó là phương pháp chẩn đoán duy nhất kịp thời giúp ích trong giai đoạn cấp của bệnh. Rickettsia có mặt ở tổn thương da ngay ba ngày sau khởi phát bệnh. Rickettsia khu trú ở trung tâm của tổn thương, thường được đánh dấu bởi chấm xuất huyết. Không sinh thiết được tới trung tâm tổn thương có thể dẫn đến kết quả âm tính giả. Điều trị với thuốc kháng rickettsia trong vòng 24 giờ dường như không làm thay đổi độ nhậy của sinh thiết bấm da (70% nhậy, 100% đặc hiệu). Tuy nhiên sau 48 giờ điều trị, rickettsia thực tế có giảm trong một số trường hợp.
Xử trí
Khi nghi ngờ Sốt đốm vùng núi Rocky, nên tiến hành liệu pháp kháng sinh thích hợp càng nhanh càng tốt. Các tetracyclin (như doxycyclin), chloramphenicol, và rifampin đã chứng tỏ tiêu diệt R. rickettsii một cách có hiệu quả. Các fluoroquinolon (ciprofloxacin và ofloxacin) cũng đã chứng tỏ có hoạt tính kháng rickettsia hoạt động trong phòng thí nghiệm. Tetracyclin là thuốc được lựa chọn trừ khi có chống chỉ định. Cloramphenicol là thuốc được lựa chọn ở những bệnh nhân chống chỉ định với tetracyclin (như dị ứng, mang thai, trẻ em dưới 9 tuổi).
Khuyến cáo là kiểm tra kỹ da tìm ve tích rồi loại bỏ sạch. Chăm sóc hỗ trợ, bao gồm xử trí dịch và điện giải nghiêm ngặt, chống co giật nếu cần, giảm đau, hạ nhiệt, chế phẩm máu, thông khí nhân tạo, và các phương thức khác được dùng đến khi cần. Điều trị corticosteroid dành cho các bệnh nhân bị bệnh nguy kịch. Tỉ lệ tử vong đối với các bệnh nhân được điều trị thích đáng bằng liệu pháp kháng sinh thay đổi giữa 2% và 10%, tỉ lệ này càng giảm xuống khi bắt đầu dùng kháng sinh càng sớm.
Điều trị Sốt đốm vùng núi Rocky
Người lớn
Doxycyclin 100 mg, đường uống, hai lần mỗi ngày X 7-10 ngày hoặc cho đến khi hết sốt 2-5 ngày
Chloramphenicol 500 mg đến 1 g tiêm tĩnh mạch/đường uống, bốn lần mỗi ngày (tối đa 3 g/ngày) X 7-10 ngày
Trẻ em
Chloramphenicol 75-100 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 4 lần; sau đó 50 mg/kg/ngày chia làm 4 lần X 7-10 ngày hoặc cho đến khi hết sốt 2-5 ngày
Trẻ em > 9 tuổi
Tetracyclin 25-50 mg/kg/ngày, đường uống, chia làm 4 lần X 7-10 ngày hoặc cho đến khi hết sốt 2-5 ngày
Doxycyclln 2,2 mg/kg cứ 12 giờ một lần trong 1 ngày; sau đó 2,2 mg/kg/ngày, đường uống, dùng một lần x 7-20 ngày hoặc cho đến khi hết sốt 2-5 ngày
Phòng bệnh
Bất kì ai đi du lịch hoặc phơi nhiễm tối vùng lưu hành Sốt đốm vùng núi Rocky nên tự mình kiểm tra thường qui để tìm ve tích và loại trừ chúng ngay càng sớm càng tốt. Đối với việc loại trừ, thật cẩn thận gắp ve tích trên bề mặt da và kéo lên trên bằng nhíp với áp lực đều đều, ổn định. Không nên siết, nghiền, hoặc đâm ve tích. Sau đó khử trùng vị trí tiếp xúc bằng xà phòng và nước. Nên giữ cho vật nuôi trong nhà không có ve tích. Quần áo bảo hộ và thuốc diệt côn trùng có ích trong việc dự phòng chống ve tích đốt. Trẻ em sống và chơi ở những vùng nhiễm ve tích, nhất là ở vùng lưu hành Sốt đốm vùng núi Rocky nên được kiểm tra tìm vết đốt ve tích hàng ngày. Hiện chưa sẵn có vaccin cho Sốt đốm vùng núi Rocky.
Dùng thuốc diệt côn trùng là cách tốt nhất để kiểm soát ve tích và giảm Sốt đốm vùng núi Rocky trong môi trường gia đình. Dùng một hoặc hai lần mỗi năm vào tháng năm và tháng chín sẽ làm giảm đáng kể quần thể ve tích trên một vùng sở hữu nhất định (dùng chlorpyrifos, carbaryll, cyfluthrin).
Các vấn đề gia đình và cộng đồng
Hiện nay CDC điều hành hai hệ thống báo cáo đối với Sốt đốm vùng núi Rocky; một là báo cáo qua điện thoại hàng tuần số các trường hợp đã được thông báo đến cho sở y tế, và hệ thống kia do Cục kiểm soát bệnh sống còn (Division of Vital Disease) còn sử dụng biểu mẫu giám sát vắn tắt. Luật pháp của bang yêu cầu thầy thuốc báo cáo các trường hợp Sốt đốm vùng núi Rocky. Để giảm gánh nặng bệnh tật và tỉ lệ tử vong liên quan với Sốt đốm vùng núi Rocky, quần chúng nhân dân cần nhiều thông tin về phòng ngừa phơi nhiễm ve tích hơn nữa. Nên giáo dục chủ vật nuôi trong nhà và nhân viên bệnh viện thú y về sự nguy hiểm của việc tiếp xúc với ve tích nhiễm trùng.
