ASPIRIN PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ TIÊN PHÁT VÀ CÁC BIẾN CỐ MẠCH MÁU

ASPIRIN TRONG PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ TIÊN PHÁT VÀ CÁC BIẾN CỐ MẠCH MÁU

Hàng trăm năm sau khi ra đời, aspirin là một thứ thuốc được dùng phổ biến nhất trên thế giới.

Chỉ riêng ở Mỹ, khoảng 75000 pouns aspirin (khoảng 100 triệu viên) được tiêu thụ mỗi ngày.

Khoảng 20% người Mỹ trên 65 tuổi dùng aspirin thường xuyên, phần lớn để giảm đau.

Sử dụng thường xuyên aspirin làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quị và tổn thương mạch máu ở những bệnh nhân có bệnh mạch máu biểu hiện trên lâm sàng (nghĩa là những người có nguy cơ cao). Một siêu phân tích có ý nghĩa gồm hơn 100 TNLS ngẫu nhiên (NN) bao gồm 60.000 người tham gia cho thấy rằng điều trị aspirin làm giảm Đột quỵ khoảng 25% ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất. Thật là nghịch lý, trong siêu phân tích này dùng aspirin lại làm Đột quỵ tăng nhẹ trong 2 TNLS lớn phòng ngừa tiên phát (phòng ngừa tiên phát), mặc dầu các kết quả đã không có ý nghĩa thống kê.

8 triệu người Mỹ lớn tuổi không có bệnh mạch máu dùng aspirin thường xuyên, và vấn đề hiệu quả của aspirin đối với Đột quỵ ở những người này là rất quan trọng. Với thông báo mới đây của 4 nghiên cứu về hiệu quả của aspirin với Đột quỵ ở những người nguy cơ thấp, chúng tôi đã xem xét lại cẩn thận vấn đề này. Mục tiêu của chúng tôi là phát hiện hiệu quả của việc sử dụng thường xuyên aspirin đối với Đột quỵ và với các biến cố mạch máu lớn khác ở những người không có biểu hiện lâm sàng của bệnh vữa xơ mạch (nghĩa là phòng ngừa tiên phát).

SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Chúng tôi cố gắng tìm kiếm tất cả các TNLS NN (TNLSNN) đánh giá hiệu quả của aspirin trong phòng ngừa tiên phát Đột quỵ và các biến cố mạch máu lớn khác ở những người không có biểu hiện bệnh lí mạch máu trên lâm sàng. Các bệnh mạch máu bao gồm: Nhồi máu cơ tim, Đột quỵ, cơn thiếu máu não thoảng qua, đau thắt ngực, khập khiễng cách hồi, rung nhĩ hoặc tái phân bố mạch máu trong động mạch chủ, động mạch vành hoặc động mạch ngoại vi trong vữa xơ. Các TNLS, trong đó tất cả những người tham gia có yếu tố nguy cơ vữa xơ cao (nghĩa là lớn tuổi, tăng huyết áp, bệnh tiểu đường) được chọn lựa, nhưng được cân nhắc tách riêng trong những phân tích bổ xung. Những TNLS trong đó có trên 20% người tham gia có bệnh mạch máu, mà những người này không thông báo về hậu quả Đột quỵ và Đột quỵ không được theo dõi đều không đuợc phân tích. Những người có bệnh mạch máu đuợc tách ra cho những phân tích bổ xung. Những TNLS trong đó aspirin kết hợp với các yếu tố ức chế tiểu cầu khác cũng bị loại bỏ. Các số liệu đã được tìm kiếm trên máy tính từ 1980-1989…

(một đoạn nói về cách sử lý số liệu- không dịch).

KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ ASPIRIN VÀ Đột quỵ TRONG CÁC THỬ NGHIỆM PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT NGẪU NHIÊN

5 TNLS NN bao gồm 52.251 người tham gia, tuổi trung bình là 57, những người này đã được điều tra để lấy 240.000 năm theo dõi bệnh nhân (patient-years observation), điều tra trung bình 4,6 năm/bệnh nhân. 3 TNLS chỉ có nam giới. Phụ nữ là 20% và chiếm 17% tổng số phát bệnh. Các đối tượng rất thay đổi ở các TNLS, từ những nam nhân viên y tế khỏe mạnh tới những bệnh nhân tiểu đường hoặc cao huyết áp hoặc những người đàn ông có nguy cơ mạch vành cao. Tỷ lệ tử vong từ 0,4-3%/năm, trung bình 1%/năm. So sánh với tỷ lệ chết ở Mỹ cho đàn ông và đàn bà tuổi từ 55-59, trung bình là 0,7% và 0,4%/năm. Mặc dù những thử nghiệm phòng ngừa tiên phát được cân nhắc, khoảng 5% người tham gia (dao động từ 1-20%) có biểu hiện bệnh mạch máu trên lâm sàng. Liều aspirin đã dùng 75mg/ngày (21.330 người), 325mg cách ngày (22.071 người) và 500-650mg/ngày (8.850 người) (bảng 1). Tỷ lệ Đột quỵ được phân tích tổng quát cho 5 TN này là 0,3%/năm (dao động từ 0,2-0,8%) (bảng 2).

Bảng 1: Các TNLSNN về điều trị aspirin trong phòng ngừa tiên phát

BÀN LUẬN

Phân tích tổng quát 5 TNLS NN gồm hơn 50.000 người tham gia điều trị thử aspirin để phòng ngừa tiên phát thấy rằng không có hiệu quả toàn diện trên Đột quỵ, một kết quả không phù hợp với tác dụng rõ rệt của aspirin làm giảm 25% Đột quỵ ở những người có bệnh mạch máu. Nếu như tác dụng của aspirin phụ thuộc vào sự hiện diện của bệnh mạch máu biểu hiện trên lâm sàng, thì sau đó có thể tồn tại hợp lý một nhóm bệnh nhân trung gian: nhóm này có yếu tố nguy cơ mạch máu nhưng không biểu hiện bệnh. Trong khi những số liệu có giá trị có thể bị bác bỏ bởi sự khác biệt trong liều aspirin và sự phân chia giới tính, chúng cũng ủng hộ giả thuyết rằng ở những người có yếu tố nguy cơ mạch máu, hiệu quả của aspirin trên Đột quỵ có thể trung gian giữa những người có bệnh mạch máu và những người không có bệnh mạch máu và cũng không có yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu

Trong 4 nghiên cứu quan sát, việc sử dụng thường xuyên aspirin kết hợp với tăng nguy cơ Đột quỵ ở cả đàn ông và đàn bà là đáng chú ý. Dùng aspirin trong những nghiên cứu này là tự chọn rộng rãi và có thể bị nhầm lẫn do sự phân bố không đều của những người tham gia bị Đột quỵ khác mà không thể loại trừ, thậm chí sau khi đã điều chỉnh về mặt thống kê cho những khác biệt đã được ghi nhận này. Xem xét bối cảnh của những so sánh NN, dường như những nghiên cứu quan sát này làm tăng giả thuyết về sự kết hợp giữa liều cao aspirin dùng để giảm đau và Đột quỵ ở người lớn tuổi và những phụ nữ không có biểu hiện bệnh mạch máu, điều này đã không thể hiện đúng mức trong các TNLS NN cho đến ngày nay.

Đáng chú ý rằng không có sự giảm nhồi máu não như mong đợi trong những TNLS NN phòng ngừa tiên phát. Bên cạnh ức chế thromboxan tiểu cầu là nền tảng cho tác dụng chống huyết khối của aspirin, có thể có các tác dụng cạnh tranh khác của aspirin. Đã có thông báo về việc điều trị aspirin làm tăng huyết áp (đặc biệt nếu huyết áp đo khi bệnh nhân nằm ngửa) và hiệu quả đối kháng với một vài loại thuốc hạ áp khác. Cao huyết áp là một yếu tố rất nguy hiểm phổ biến cho cả nhồi máu não và xuất huyết não. Tác dụng về đông máu của aspirin có thể liên quan với việc ức chế tổng hợp prostacyclin nội mạch đã được thực nghiệm chứng minh, đặc biệt với liều cao. Trong những bệnh nhân không có triệu chứng bệnh vữa xơ mạch, sự ức chế tổng hợp prostacyclin có thể đưa đến huyết khối (the aspirin dilemma), nhưng mối quan hệ lâm sàng của tác dụng này trong điều trị aspirin thì chưa được biết.

Điều trị aspirin làm giảm 25% Nhồi máu cơ tim và xu hướng chắc chắn giảm tất cả các nguyên nhân tử vong, có cần thiết sử dụng aspirin thường xuyên cho những người lớn tuổi khoẻ mạnh không? Trong số những người lớn tuổi khoẻ mạnh (không ghi nhận bệnh mạch máu), tần suất Đột quỵ bằng hoặc lớn hơn Nhồi máu cơ tim, với những người trẻ hơn thì ngược lại. Rõ ràng rằng điều trị aspirin làm tăng chảy máu ngoài sọ nghiêm trọng với RR (relative risk) trung bình bằng 1,5 trong những TNLS dùng liều giữa 75mg/ngày và 325mg/cách ngày. Tỷ lệ xuất huyết ngoài sọ nghiêm trọng ở những bệnh nhân dùng giả dược thay đổi giữa các TNLS phòng ngừa tiên phát ở những người trung tuổi (0,15%0,5%/năm) một phần do các tiêu chuẩn khác nhau. Nguy cơ xuất huyết ngoài sọ nghiêm trọng khi dùng aspirin có thể liên quan với tuổi.

Ở những người không biểu hiện bệnh mạch máu, phân tích lợi hại của việc điều trị aspirin rất phức tạp và cần phải cân nhắc kỹ giữa một bên là giảm Nhồi máu cơ tim và một bên là tăng nhẹ chảy máu trong và ngoài sọ. Theo chúng tôi, tác dụng của việc thường xuyên sử dụng aspirin trong phòng ngừa tiên phát các biến cố mạch máu ở người lớn tuổi khoẻ mạnh đã không được đánh giá đầy đủ để cho phép giới thiệu dùng rộng rãi. Các tư liệu có giá trị rõ ràng ủng hộ việc dùng aspirin ở người trung tuổi đặc biệt với nguy cơ Nhồi máu cơ tim. Những tiêu chuẩn riêng và kinh nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong việc cân nhắc lợi hại.

Một số giới hạn của những phân tích này có thể bàn luận. Một phần những người tham gia trong 5 TN phòng ngừa tiên phát được ghi nhận có bệnh mạch máu (bảng 1) và người ta không rõ họ đã ảnh hưởng tới đánh giá của chúng ta về hiệu quả của điều trị aspirin trong những người không có bệnh mạch máu như thế nào. Đánh giá tầm quan trọng của yếu tố nguy cơ mạch máu đã bị nhầm lẫn do sự phân biệt dựa trên liều aspirin và giới tính; điều này chỉ có thể loại trừ được khi có kết quả của Trung tâm nghiên cứu sức khoẻ phụ nữ. Những hạn chế khác thường là những hạn chế thông thường đối với các siêu phân tích: Kết quả tổng quát của một số nghiên cứu có ý nghĩa thống kê khi tất cả các TNLS riêng biệt đều có ý nghĩa thống kê chắc chắn; khi ngược lại, ta nên xem xét sự phát sinh giả thuyết và bằng chứng không chắc chắn. Chúng tôi đã cố gắng tìm tất cả những TNLS thích hợp, mặc dù vậy không chắc chắn là đã không bỏ sót các TNLS lớn, việc bỏ sót có thể làm thống kê sai lệch.

KẾT LUẬN

Hiệu quả của aspirin với Đột quỵ có thể khác nhau dựa trên việc có hoặc không có bệnh vữa xơ mạch máu. Hiệu quả của việc sử dụng thường xuyên aspirin để phòng ngừa tiên phát các biến cố mạch máu ở người lớn tuổi thìø chưa được hiểu biết hết vì các TNLS NN gồm phần lớn những người trung niên, mà những người này thì thường dễ bị Nhồi máu cơ tim hơn là bị Đột quỵ. Sử dụng aspirin lâu dài làm tăng nhẹ tỉ lệ xuất huyết não (khoảng 1/2000 người dùng aspirin/năm ở người lớn tuổi). Vì tác dụng làm giảm Nhồi máu cơ timû chắc chắn với giới hạn liều rộng nên aspirin trong phòng ngừa tiên phát có thể cần thiết nhất cho những người trung niên,những người có nguy cơ đặc biệt với Nhồi máu cơ tim (thí dụ những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường). Những tài liệu mới đây thường ưa dùng liều aspirin thấp (7581mg/ngày) cho phòng ngừa tiên phát. Tác dụng của aspirin trên Đột quỵ là rất phức tạp, khác nhau ở những nhóm bệnh nhân khác nhau, và những hiểu biết về cơ chế khác biệt này có thể cho phép sử dụng tinh tế hơn thứ thuốc được dùng rộng rãi nhất này.