HÌNH ẢNH HUYẾT KHỐI XOANG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ
Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng không phải là bệnh hiếm gặp. Lâm sàng đôi lúc khó chẩn đoán. Cộng hưởng từ (MRI) là kỹ thuật không xâm phạm rất quan trọng trong chẩn đoán. Các dấu hiệu chẩn đoán trên MRI bao gồm các thay đổi tín hiệu của cục máu đông, dòng chảy và nhu mô não. Bài viết giới thiệu khái quát về lâm sàng và hình ảnh MRI của bệnh lý này.
Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng (HKXTM) là bệnh không phải là hiếm gặp. Lâm sàng đa dạng dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán. Tỉ lệ tử vong còn cao. Có nhiều phương tiện hình ảnh giúp chẩn đoán Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng sớm. MRI là kỹ thuật rất quan trọng trong chẩn đoán Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng. Chẩn đoán sớm giúp điều trị hữu hiệu, hạn chế biến chứng, tử vong.
Nguyên nhân Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng
Nhiều tác nhân đã được ghi nhận liên quan đến sự hình thành huyết khối tĩnh mạch não. Chấn thương, nhiễm trùng, u, mất nước, có thai, thuốc ngừa thai và tình trạng tăng đông là các nguyên nhân hay gặp nhất của huyết khối tĩnh mạch não. Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm bệnh Behcet, suy giảm miễn dịch mắc phải, viêm đại tràng loét, hoá liệu pháp (đặc biệt asparaginase và cytarabine), bạch cầu mãn dòng tuỷ, bệnh ban đỏ hệ thống, hội chứng thận hư, đặt ống thông tĩnh mạch cảnh. Cũng gặp phối hợp Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng và thuyên tắc động mạch phổi. Thêm vào đó, Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng hay kết hợp bệnh tim bẩm sinh, thiếu hụt antithrombin III, kháng protein C, bệnh protein S, hội chứng kháng phospholipid.
Tần xuất
Tỉ lệ mắc khó xác định, thường khoảng 7-9%. So với huyết khối động mạch, Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng chiếm khoảng 1:62.5. Chiếm khoảng 1% trong các trường hợp đột quị. Tỉ lệ tử vong khoảng 13.8-48% nếu không điều trị. Về giới ưu thế nữ: nam 1.26:1. Tuổi hay gặp ở nữ 26-30.
Lâm sàng Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng
Biểu hiện lâm sàng của Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng khác nhau. Triệu chứng sớm bao gồm đau đầu và ngủ lịm. Khi bệnh tiến triển, xuất hiện co giật, suy giảm tinh thần, khiếm khuyết thần kinh khu trú. Đột quị cũng hay xảy ra. Lâm sàng thường liên quan với vị trí huyết khối. Ví dụ triệu chứng lâm sàng hai bên liên quan xoang tĩnh mạch dọc trên. Liên quan xoang cảnh gây hội chứng lỗ cảnh; ở xoang hang ảnh hưởng các dây thần kinh sọ trong xoang hang. Triệu chứng não úng thuỷ cũng có thể gặp do giảm hấp thu dịch não tuỹ, tăng áp lực màng cứng và thay đổi huyết động của dịch não tuỷ.
Vị trí
HKXTM thường ảnh hưởng nhiều nhất là xoang dọc trên, sau đó xoang ngang, sigma và xoang thẳng. Huyết khối tĩnh mạch xoang có thể kèm huyết khối các tĩnh mạch dẫn lưu ở vỏ não hay tĩnh mạch sâu.
Hình ảnh MRI Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng
CT (cắt lớp điện toán) là chỉ định đầu tiên trong Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng hay đột quị nói chung. Khi CT âm tính, có chỉ định MRI với chụp tĩnh mạch trên MRI (MRV). MRI có nhiều ưu điểm hơn so với CT trong chẩn đoán Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng. Có thể khảo sát trên MRI thường qui hay MRI khuyết tán. MRI có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng. MRI rất nhạy trong phát hiện Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng và các thay đổi nhu mô não. Thường khảo sát MRI gồm các chuỗi xung sau: TSE T1W, T2W, FLAIR Axial, T2W Coronal, Sagittal; MRV.
MRI thường qui
Có thể phân các dấu hiệu Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng trên MRI thành các nhóm dấu hiệu (a) cục máu đông (b) thay đổi dòng chảy ở xoang tĩnh mạch và tuần hoàn nối (c) liên quan nhu mô não.
Cục máu đông
Tín hiệu trống do dòng chảy (flow void) ở các xoang bình thường thấy trên các chuỗi xung MRI sẽ bị thay đổi trong Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng. Thường phát hiện dễ các bất thường trên các chuỗi xung qui ước, đặc biệt có giá trị là hình T2W ở chuỗi xung SpinEcho. Trên hình này, có bất thường thay thế tín hiệu trống dòng chảy bằng tín hiệu của cục máu đông. Cũng cần lưu ý, do xảo ảnh dòng chảy, đôi lúc đánh giá trên mặt phẳng khác hay thêm Gd khi khảo sát là cần thiết.
Cục máu đông giai đoạn cấp đôi lúc khó phát hiện trên MRI do có tín hiệu thấp trên cả T1W, T2W. Tuy nhiên có thể phát hiện bất thường tín hiệu do dòng chảy xoang chậm hơn so với bình thường. Ở giai đoạn sau, nhất là giai đoạn bán cấp muộn, cục máu đông dễ phát hiện do tăng tín hiệu T1W, T2W. Về sau, cục máu đông có thể cho tín hiệu thấp với tất cả chuỗi xung. Sau đó hiện tượng tái lập tuần hoàn từng phần hay toàn bộ, sẽ cho thấy hình ảnh dòng chảy với hay không có tín hiệu cục máu đông còn sót lại.
Dấu hiệu ‘delta trống’ (empty delta sign) là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng. Dấu hiệu này là do sự tăng quang màng cứng hoặc xung quanh cục máu đông ở xoang bị tổn thương, trong lúc cục máu đông trong lòng xoang không tăng quang. Tuy nhiên dấu hiệu này cũng có thể thấy mà không có huyết khối xoang do sự phân tách lều não sớm hoặc tăng tín hiệu xung quanh xoang màng cứng. Ngoài ra, cục máu đông trong các tĩnh mạch có thể phát hiện rất dễ-dấu hiệu ‘dây thừng’.
Thay đổi dòng chảy ở xoang tĩnh mạch và tuần hoàn nối
Chụp tĩnh mạch trên MRI (MR venogram/MRV) là kỹ thuật đáng tin cậy trong chẩn đoán Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng tuy nhiên nó lại dễ sai lầm do dòng chảy chậm thay đổi hoặc sai lệch giữa tốc độ và pha ghi hình.
Dấu hiệu trực tiếp trên MRV bao gồm: mất tín hiệu dòng chảy mạch máu hoặc hình ảnh không đều của xoang. Dấu hiệu gián tiếp bao gồm hiện diện dòng chảy tuần hoàn nối từ tĩnh mạch ngoài sọ và tín hiệu dòng chảy ưu thế ở các tĩnh mạch sâu. Một số trường hợp di dạng hệ tĩnh mạch cần lưu ý trong chẩn đoán sự thay đổi tín hiệu dòng chảy.
Liên quan nhu mô não
Các thay đổi nhu mô não do Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng là: phù nề, xuất huyết. Thường gặp ở vùng não dưới vỏ hay vỏ não. Các tổn thương có thể một vùng hay nhiều vùng khác nhau. Vị trí hay gặp trong trường hợp nhiều vùng là liên quan hai bên cạnh đường giữa ở vùng cao của não. Các tổn thương phù nề có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W; không theo vùng phân bố của động mạch não; liên quan các tĩnh mạch dẫn lưu. Xuất huyết thứ phát cũng hay gặp. Tổn thương xuất huyết tùy giai đoạn (cấp, bán cấp, mãn) mà có tín hiệu khác nhau. Các dấu hiệu hiệu ứng choán chổ: xoá rãnh não, chèn ép não thất dễ đánh giá trên MRI. Các thay đổi kèm theo màng não có thể gặp như tăng quang mạnh, không đều..
MRI khuyếch tán (Diffusion MRI)
Do tăng áp tĩnh mạch trong Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng, gây phù ngoại bào sau đó nội bào. Điều này hạn chế khuyết tán của nước, làm vùng tổn thương có tín hiệu cao trên hình MRI khuyết tán, với giá trị hệ số khuyết tán biểu kiến (ADC) thấp.
Chẩn đoán phân biệt
Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt một số trường hợp như: thay đổi tín hiệu dòng chảy bình thường, dị dạng giải phẫu (teo hoặc không có xoang ngang), lớn các hạt nhện, dấu hiệu giả ‘delta’ trống, u não..
Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng là bệnh lý không phải hiếm gặp. Các dấu hiệu của Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng trên MRI tùy giai đoạn mà biểu hiện khác nhau: bao gồm các thay đổi tín hiệu của cục máu đông, tín hiệu dòng chảy ở xoang, tĩnh mạch dẫn lưu và nhu mô não; tăng tín hiệu trên MRI khuyết tán. Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt về bệnh lý Huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng trên MRI. Hình ảnh học, đặc biệt MRI, có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh.
