CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
Đánh giá chung
Chức năng tim phổi. Với tất cả bệnh nhân ở trạng thái động kinh, sự săn sóc bảo vệ chức năng tim mạch phải được ưu tiên hàng đầu. Phải đảm bảo lưu thông đường hô hấp và cung cấp oxy đầy đủ.
Tiến hành xét nghiệm khẩn. Khi máu động mạch, đường huyết, chức năng gan, thận, ion đồ chú ý calcium, magnesium, công thức máu, nồng độ các thuốc chống co giật, điện tâm đồ.
Đặt Monitoring. Mạch, huyết áp, nhiệt độ, điện tâm đồ liên tục, áp lực oxy máu, khi máu và pH máu, glucose và điện giải.
Thuốc điều trị. Xem phần trình bày ở sau.
Truyền tinh mạch và thiamine. Nếu có nghi ngờ hạ đường huyết, tiêm tĩnh mạch 50ml glucose 50% , với người bình thường truyền đường đôi khi triệu chứng xấu thêm, có lẽ đường được chuyển hóa trong tình trạng não thiếu oxy sẽ đưa đến tăng acide lactic ?
Tiêm Vitamin B1 dành cho người suy dinh dưỡng và nghiện rượu.
Sửa chữa những bất thường chuyển hóa. Tình trạng toan là biến chứng chung của trạng thái động kinh, làm ngưng co giật và phục hồi hô hấp, trường hợp toan nặng có thể dùng bicarbonate.
Hạ huyết áp và rối loạn nhịp tim. Hạ huyết áp là hậu quả của chính trạng thái động kinh, nhiều thuốc chống động kinh dùng điều trị trạng thái động kinh làm trầm trọng thêm rối loạn huyết áp này. Như vậy dòng máu não trở nên phụ thuộc áp lực máu hệ thống máu toàn thân, như vậy việc duy trì huyết áp là tối quan trọng điều này rất đặc biệt khi dùng barbiturate để gây mê. Bắt buộc theo dõi điện tim liên tục.
Suy hô hấp. Suy hô hấp không những do co giật và phù phổi mà còn do việc dùng thuốc.
Hạ đường huyết. Thường xảy ra trong giai đoạn sau của trạng thái động kinh, như đã nói ở trên tăng đường huyết dễ làm hư hại nơron, chỉ điều chỉnh khi quá thấp và về mức trung bình.
Sốt cao và nhiễm toan lactic. Có thể kiểm soát được những rối loạn này bằng việc làm ngưng co giật, nhưng nếu co giật vẫn còn mặc dù đã điều trị một cách đầy đủ, có thể chỉ định các tác nhân gây liệt. hạ sốt bằng chờm lạnh và thuốc đặt, sử dụng carbonate natri, v.v….
Suy thận và gan. Một số yếu tố trong trạng thái động kinh có thể là nguyên nhân gây suy thận cấp bao gồm myoglobine niệu, đông máu nội mạch lan tỏa thiếu oxy và hạ huyết áp. Suy thận ở giai đoạn sớm có thể truyền Mannitol và Dopamine theo dõi điện giai và chức năng thận. Suy gan thường do những người đã có tiền sử nhạy cảm với thuốc chống co giật.
Phù não.Xuất hiện càng rõ ở cuối giai đoạn I và giai đoạn II. Cần theo dõi áp lực nội sọ, nhất là ở trẻ em, điều trị giảm áp lực bằng mannitol và dexamethasone nếu không có chống chỉ định. Có trường hợp phải can thiệp giảm áp bằng phẫu thuật thần kinh.
Xác định nguyên nhân. CT Scan não và xét nghiệm dịch não tủy là cần thiết nhưng chỉ định cũng tùy thuộc tình huống lâm sàng.
ĐIỀU TRỊ – THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
Trạng thái động kinh co giật được tạm chia thành bốn giai đoạn, mỗi giai đoạn điều trị cụ thể khác nhau. Nguy cơ não tổn thương do cơn kéo dài không dứt ở giai đoạn 4 thường là từ 60 phút – 120 phút, tính từ khởi đầu, nếu điều trị không có kết quả có thể phải gây mê toàn thân.
Việc chọn lựa thuốc, phương tiện điều trị tùy thuộc vào trình độ trang thiết bị của từng cơ sở y tế, tuy vậy vẫn cần đưa ra một quy trình và một phác đồ chung nhất để tùy hoàn cảnh mà lựa chọn cho thích hợp. Mặc dù vậy, cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc chuyên mônđã có.
Giai đoạn I Trạng thái động kinh (Premonitory stage)
Khởi đầu giai đoạn này cơn xuất hiện có tính tăng dần dần về cường dộ và tần xuất, nói cách khác cơn còn thưa thớt. Nếu bệnh nhân có tiền sử động kinh thì dễ xác định hơn vì cơn nhiều hơn mọi ngày. Điều trị ngay bằng đường uống trước khi chuyển bệnh nhân tới bệnh viện và tới bệnh khoa cấp cứu. Chú ý người vận chuyển phải là người đã được huấn luyện vì trên đường đi cơn có thể tái xuất hiện với những biến chứng do cơn gây nên. Phương tiện phải là xe có trang bị cấp cứu, không thể do người nhà tự lo phương tiện di chuyển và xử trí lúc đi đường, thuốc có tác dụng chống co giật nhưng cũng có thể có tác dụng phụ gây nên ngủ, có trường hợp trụy tim mạch và hô hấp.
Giai đoạn II sớm của Trạng thái động kinh
Thời gian 30 phút đầu của trạng thái động kinh. Dùng các thuốc có tác dụng nhanh như benzodiazepine, tiêm tĩnh mạch Lorazepam, tác dụng dài hơn benzodiazepine, an toàn và vận chuyển bệnh nhân ít nguy cơ ức chế tim phổi.
Giai đoạn III chính thức vào Trạng thái động kinh
Sau cơn đầu 30phút còn giật liên tục, điều trị như trên thất bại. Có ba phương thức điều trị xen kẽ được lựa chọn: dùng liều dưới liều gây mê hoặc của phenobarbital hoặc phenytoine hoặc fosphenytoin bằng đường tinh mạch (Xem hình 1).
Truyền tĩnh mạch benzodiazepine đã từng được coi là hợp thời ở giai đoạn này, nhưng hay có nguy cơ làm ức chế hô hấp và giảm huyết áp, có trường hợp ngưng hô hấp và trụy tim mạch nên ít dùng. Clomethiazole truyền tĩnh mạch là thuốc thay thế được đề nghị nhưng cũng cho nguy cơ tương tự như benzodiazepine. Lorazepam và lidocaine là những thuốc tác dụng ngắn hạn do đó không nên dùng trong giai đoạn này.
Giai đoạn IV kháng trị
Nếu cơn tiếp tục tới 60 – 90 phút mặc dù đã điều trị như đã nêu ra ở trên thì cần tiến hành gây mê toàn thân. Để thực hiện việc này cần có một bác sĩ gây mê.
Gây mê bằng barbiturate. Nhưng loại thuốc này đã được sử dụng và người ta có nhiều kinh nghiệm về chúng. Thuốc được dùng gồm có thiopental và pentobarbital. Thiopental có thời gian bán hủy dài hơn pentobarbital.
Gây mê không bằng barbiturate. Propofolđược đề nghị sử dụng do cách sử dụng thuốc dễ, thuốc có tác dụng nhanh. Nhiều báo cáo cho thấy có hiện tượng bùng cơn co giật trở lại khi thuốc hết tác dụng, rất dè dặt với thuốc này vì trong khi phẩu thuật đặt điện cực trong vỏ não thấy propofol hoạt hóa gây sự phóng lực dạng động kinh.
Truyền tĩnh mạch benzodiazepine.Có thể dùng phương thức điều trị này tại đơn vị điều trị cấp cứu hay săn sóc đặc biệt, thuốc hay làm hạ huyết áp và những tác dụng phụ đã nói ở trên. Midazolam (Hypnovel) được chọn dùng vì thời gian bán hủy ngắn hơn.
Trên đây đã nêu những thái độ xử trí thuốc cấp cứu từng giai đoạn của trạng thái động kinh ở những nước phát triển. Ở nước ta màng lưới y tế đã và đang phát triển, địa dư là một khó khăn vì nhiều sông ngòi kênh rạch như ở đồng bằng Nam Bộ, núi non cách trở như ở phía Bắc khó khăn cho việc vận chuyển, quản lý bệnh động kinh thuộc ngành tâm thần điều đó có hạn chế nhất định trong việc chẩn đoán nguyên nhân và điều trị cấp. Trang thiết bị cấp cứu đầy đủ chỉ có ở các bệnh viện lớn hoặc một số bệnh viện tỉnh và khu vực.
Nguyên tác chung là bệnh nhân cần được điều trị kịp thời ngay từ giai đoạn I, hoàn toàn trong tầm tay, y sĩ thôn hoặc gia đình cho uống thuốc chống động kinh với liều cao hơn mọi ngày đang dùng với người có tiền sử động kinh, chuyển tuyến xã nếu cơn còn, có thể dùng seduxen tĩnh mạch theo phác đồ, chuyển tiếp tuyến huyện nhưng với điều kiện phải có thầy thuốc đi theo.
Tại huyện nếu cơn thưa dần về tần số và cường độ, tiếp tục điều trị, theo dõi toàn diện mọi thay đổi xử trí kịp thời. Nếu cơn không giảm nếu thiếu thuốc, không đủ phương tiện , chuyển tỉnh, có thầy thuốc đi theo. Chúng ta phải triệt hạ để tranh thủ thời gian vàng của bệnh là từ lúc cơn có triệu chứng báo hiệu sắp vào trạng thái động kinh đến giai đoạn II là 30 phút và sang giai đoạn III giai đoạn thực sự vào trạng thái động kinh 30 – 60 phút. Vì vậy nếu trong thời gian chuyển mà không được cho thở oxy, hút đờm nhớt, điều chỉnh kịp thời thì dễ chuyển sang giai đoạn cuối, tiên lượng rất xấu.
Kinh nghiệm cắt cơn co giật của trạng thái động kinh:
Phenobarbital 200mg bắp, mục đích tác dụng chậm thời gian bán hủy dài.
Tiếp theo ngay : Seduxen 10mg tĩnh mạch chậm do thầy thuốc thực hiện, vừa tiêm vừa quan sát cơn, cơn sẽ thưa dần hoặc ngưng hẳn, nếu thấy cơn chớm lại tiếp tục tăng dần. Tai biến do tiêm hoặc truyền Seduxen, hoặc gây mê toàn thân trong điều kiện không có máy thở nhân tạo, chú ý khi tiêm mời người nhà ra khỏi khu điều trị nếu có ngưng thở hãy bình tĩnh làm ngay hô hấp nhân tạo, không chần chừ như chờ gọi đặt khí quản, thời gian đặt khí quản mất nhiều phút, như vậy não không có oxy và sẽ tổn thương , thời gian vàng là 0 – 7 phút. Nếu không có máy, biện pháp tốt nhất là hà hơi, thổi bằng miệng sau thổi ấn lồng ngực để hơi thoát ra, tiếp tục như vậy sau một thời gian ngắn bệnh nhân sẽ thở lại, tránh ấn vào thượng vị dễ làm trào thức ăn, chất dịch tràn vào đường thở rất nguy hiểm.
Điều trị cấp cứu trạng thái động kinh đòi hỏi phải nắm vững những biến đổi sinh lý toàn thân do trạng thái đóù gây ra và phải điều trị trọng điểm là cắt cơn nhưng đồng thời phải điều trị toàn diện.
Trạng thái động kinh co giật có tỷ lệ tử vong cao, do nhiều nguyên nhân : bệnh não mới và đang diễn tiến trong đó có việc dùng thuốc không đúng nguyên tắc. Nếu người bệnh và thân nhân thấy cơn xuất hiện nhiều hơn bình thường có thể tự uống tăng liều, rồi đến thầy thuốc xã, cơ sở xử lý tiếp, theo trình tự như trên đã trình bày, chắc chắn sẽ cứu được nhiều trường hợp tránh rơi vào trạng thái động kinh.
Nên huấn luyện cho các thầy thuốc chuyên khoa thần kinh và phát triển thêm các màng lưới điều trị. Bên cạnh đó việc trang thiết bị cấp cứu nội khoa nói chung hy vọng sẽ được tăng cường. Hoàn chỉnh hơn xe chuyển bệnh và đội ngũ chuyên môn đi theo.
