Xử Trí Trạng Thái Động Kinh Thể Co Giật

Xử Trí Trạng Thái Động Kinh Thể Co Giật

Trạng thái động kinh (TTĐK) được định nghĩa là hoạt động động kinh tồn tại trong 30 phút hoặc dài hơn nữa, gồm thể kéo dài liên tục và thể từng cơn nhưng giữa những cơn không hồi phục ý thức. Nói cách khác cơn này chưa dứt đã gối đầu cơn kia.

PHÂN LOẠI CÁC TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

Dưới đây là bảng phân loại các trạng thái động kinh vốn cũng còn tiếp tục được bàn cãi.

Trạng thái động kinh chỉ ở ấu nhi

Trạng thái động kinh ở trẻ sơ sinh

Trạng thái động kinh trong hội chứng động kinh đặc biệt ở trẻ sơ sinh

Co thắt ở trẻ em.

Trạng thái động kinh ở thiếu nhi

Sốt cao co giật

Hội chứng động kinh rung giật và khuỵu

Hội chứng Landau – Kleffner

Trạng thái động kinh ở thiếu niên và người trưởng thành

Trạng thái động kinh co giật

Trạng thái động kinh cục bộ liên tục.

Trạng thái động kinh trong hôn mê

Những thể đặc biệt của trạng thái động kinh ở bệnh nhân chậm phát triển tâm thần

Trạng thái động kinh thể rung giật cơ.

Trạng thái động kinh thể cục bộ phức tạp

Trạng thái động kinh giới hạn ở tuổi trưởng thành

Trạng thái động kinh de novo và cơn muộn

TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH THỂ CO GIẬT

Trạng thái động kinh co giật được xác định nếu tồn tại từ 30 phút trở lên. Tỷ lệ bệnh mắc hàng năm theo Simon Shorvon khoảng 18 – 28 trường hợp trong 100.000 dân. Thường gặp ở trẻ em và những người có bệnh não nói chung. Phần lớn mới xuất hiện lần đầu, không có tiền sử động kinh. Hầu hết các trường hợp có nguyên nhân là bệnh não cấp tính như nhiễm trùng não, viêm não, chấn thương, tai biến mạch máu, ngộ độc cấp, rối loạn chuyển hoá, sốt cao ở trẻ em.

Với những bệnh nhân động kinh đang điều trị, nay rơi vào trạng thái động kinh có thể do giảm hoặc hết thuốc hoặc bệnh thần kinh não đang tiến triễn, hoặc do rối loạn chuyển hóa kèm theo. Trạng thái động kinh hay gặp ở động kinh triệu chứng hơn là động kinh vô căn. Thường có một giai đoạn báo trước, kéo dài khoảng vài giờ, trong đó các cơn co giật tăng lên về cường độ và tần xuất so với các cơn thường có trước đo. Một điều trị chống động kinh phù hợp và khẩn cấp sẽ giúp tránh được trạng thái động kinh, nếu không trạng thái động kinh có thể xảy đến với những cơn có thể kéo dài hàng giờ hoặc thậm chí vài ngày, rất khó điều trị và dễ đưa đến tử vong.

Những thay đổi sinh lý chia làm hai giai đoạn, từ giai đoạn 1 sang giai đoạn 2 thời gian từ 30 – 60 phút sau cơn giật liên tục.

Giai đoạn 1 hay giai đoạn bù trừ

Chuyển hóa của não tăng lên, gia tăng cung lượng và sự tưới máu não, tăng cung cấp glucose để giữ cho sự hằng đinh của sinh lý não, mức độ lactate của não tăng và có thể đưa đến phát triển toan hóa lactic.

Lúc đầu tăng cường huyết do phản ứng nội tiết, tăng huyết áp, rối loạn thần kinh tự chủ làm tăng tiết đờm nhớt ở khí phế quản, sốt cao, ói mửa.

Giai đoạn 2 hay giai đoạn mất bù trừ

Nếu co giật tiếp tục sự bù trừ xấu đi, huyết áp giảm dần đưa đến cung lượng máu não giảm, hậu quả là sự cung cấp đường và oxy đưa đến não giảm, não thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng, hậu quả là phù não.

Một rối loạn do suy giảm của hệ thần kinh tự chủ như phù phổi, giảm sức co bóp của tim nhất là tim trái đưa đến suy tim, suy thận, suy gan, đông máu nội mạch lan tỏa, hủy cơ vân do không cắt được cơn giật, rối loạn các ion như hạ natri máu, hạ rồi tăng kali máu do hủy cơ và suy thận, sốt cao,v.v… toan lactic tiếp tục, các tế bào não thực sự hư biến. Nếu co giật còn tiếp tục sẽ đưa đến rối loạn thần kinh tự chủ nhiều hơn, gây nên hàng loạt những biến đổi của các cơ quan như huyết áp giảm do rối loạn thần kinh thực vật (nhưng một phần cũng do thuốc chống co giật gây ra), nhịp tim nhanh đôi khi có rối loạn nhịp. Hai vấn đề trên góp phần làm giảm cung lượng máu trên não, não tiếp tục phù, hàng loạt rối loạn chuyển hóa não nặng dần và hư biến màng nơron, khá nhiều bệnh nhân sau điều trị trạng thái động kinh quá nặng thường để lại những triệu chứng thiếu sót hoặc suy giảm chức năng cao cấp của vỏ não.

Tăng áp lực động mạch phổi, nhất là ở trẻ em, có thể làm phù và có thể tạo sang thương mao quản. Giảm co bóp thất trái, nếu kéo dài sẽ suy tim, dĩ nhiên cung lượng tim kém. Ngoài ra trạng thái động kinh còn dẫn đến những rối loạn khác như tăng thân nhiệt, biến đổi về chuyển hóa và nội tiết, toan huyết do rối loạn chuyển hóa và tăng sản phẩm lactate, hạ đường huyết, rối loạn điện giải như hạ natri huyết, hạ kali lúc đầu giảm sau đó tăng bởi hư biến cơ do co giật liên tục, CPK rất cao nếu không chú ý vấn đề này sẽ đưa đến suy thận trầm trọng do hoại tử ống thận cấp, tránh hiện tượng này bằng cách tích cực cho thở nhân tạo và làm liệt cơ. Một khả năng xấu khác có thể xảy ra là đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).

Tỷ lệ tử vong của trạng thái động kinh co giật bằng khoảng 5 – 10% ở trẻ em cao hơn ở người trưởng thành; ở bệnh nhân có tiền sử động kinh tỷ lệ tử vong cũng cao hơn và phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố như điều trị sớm, điều trị đúng, điều chỉnh kịp thời những rối loạn và hư biến kể trên.

Thực vậy trạng thái động kinh co giật gây nên những rối loạn mà các phần tiếp theo đây trình bày.

Giai đoạn bù trừ

Co giật ( giảm lượng không khí ( tăng tiết đờm nhớt, giảm trao đổi khí ( giảm và thiếu oxy não ( nơron bệnh lý trở nên dễ phóng lực ( cơn mới, đây là vòng luẩn quẩn, chúng tôi thường gọi là giai đoạn cơn, gọi cơn.

GIAI ĐOẠN 1 (BÙ TRỪ HAY CÒN BÙ)

Trong giai đoạn này do cơn giật nhiều nên chuyển hóa của não tăng lên nhưng những cơ chế sinh lý còn đủ đáp ứng với những yêu cầu chuyển hóa mô não vẫn được bảo vệ trước sự thiếu máu và rối loạn chuyển hóa. Phần lớn thay đổi sinh lý liên quan tới sự tăng lớn lao dòng máu và chuyển hóa, một số rối loạn thần kinh tự chủ và những thay đổi về tim mạch.

GIAI ĐOẠN II (MẤT BÙ)

Ơû giai đoạn này sự gia tăng lớn lao về những nhu cầu chuyển hóa của não không được đáp ứng đầy đủ, dẫn đến giảm oxy làm hư biến não và toàn thể sự chuyển hóa. Các thay đổi về thần kinh tự chủ tiếp tục diễn tiến, chức năng tim mạch có thể suy sụp một cách nặng dần dẫn đến rối loạn sự duy trì nội môi.

Cần lưu ý rằng những thay đổi sinh lý nêu trong các bảng 1 và 2 không nhất thiết xuất hiện đồng bộ trong tất cả các trường hợp.

Bảng 1. thay đổi sinh lý trong giai đoạn bù trừ của Trạng thái động kinh thể co giật.

Bảng 2. thay đổi sinh lý trong giai đoạn mất bù của Trạng thái động kinh thể co giật.