Bệnh Thương Hàn
Vi khuẩn Salmonella gây bệnh ở người gồm: nhiễm khuẩn khu trú, viêm dạ dày – ruột cấp tính, nhiễm khuẩn máu, bệnh thương hàn – phó thương hàn. Viêm dạ dày – ruột cấp là nguyên nhân hay gặp ở các nước đang phát triển, thứ đến bệnh thương hànphó thương hàn, do vậy phạm vi bài này nói đến bệnh này mà thôi.
Định nghĩa
Thương hàn – phó thương hàn, bệnh nhiễm khuẩn – nhiễm độc toàn thân do Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A,B,C gây ra. Lây theo đường tiêu hóa, có bệnh cảnh lâm sàng phong phú: sốt, nhức đầu, thường gây sốt kéo dài nếu không được điều trị, có thể gây biến chứng. Là bệnh xảy ra quanh năm, cao điểm vào mùa hè – thu, gây dịch.
Tác nhân gây bệnh
Thuộc nhóm Salmonellae (Salmonella group), trực khuẩn, có lông, di động, ái khí và kỵ khí tùy nghi, nội bào tùy ý, sống lâu trong mật.
Kháng nguyên H (lông vi khuẩn), kháng nguyên O (thân vi khuẩn) là nội độc tố được giải phóng khi vi khuẩn bị phân hủy. Vi kháng nguyên bề mặt, phản ánh độc tính vi khuẩn, cho phép tránh sự thực bào, có ở Salmonella typhi, Salmonella paratyphi C, Salmonella Dublin, gần giống kháng nguyên O. Vi khuẩn thương hàn tồn tại lâu môi trường bên ngoài.
Dịch tễ học
Phân bố và tỷ lệ
Nước ta bệnh lưu hành nặng ở miền Nam, nhất là đồng bằng sông Cửu Long, một số tỉnh duyên hải miền Trung, một số tỉnh miền Bắc. Thường có dịch xảy ra. Phân bố số mắc bệnh năm 1995: miền Nam 90,9%; miền Trung 5,2%; miền Bắc 3,5%; Tây Nguyên 0,4%.
Năm 1986 – 1995 tỷ lệ mắc chung là 0,01 %. Tỷ lệ chết/mắc 0,3%.
Trên thế giới bệnh gặp các nước đang phát triển ; các nước phát triển bệnh tản phát hoặc nhập vào từ các nước đang phát triển do du lịch, công tác hoặc do dân nhập cư. Tỷ lệ chung 0,36%, các nước đang phát triển 0,5%.
Bệnh hay gặp độ tuổi thanh thiếu niên, lao động (10 – 40), càng lớn tuổi bệnh càng ít.
Người lành mang mầm bệnh gặp ở nữ, tỷ lệ nam / nữ: 1/4, 85% người lành mang mầm bệnh > 50 tuổi.
Cách thức lây truyền: có 2 cách lây
Trực tiếp: do tiếp xúc trực tiếp các chất thải của bệnh nhân có vi khuẩn như phân, nước tiểu,đồ dùng-quần áo; từ người lành mang mầm bệnh hoặc bệnh nhân.
Gián tiếp: cách lây chủ yếu, thức ăn, nước uống nhiễm khuẩn. Ruồi đóng vai trò lây truyền bệnh; nguồn nước như sông, giếng, ao bị nhiễm khuẩn; thực phẩm như ốc, sò, hến, rau, thịt, trứng, sữa bị nhiễm khuẩn.
Các yếu tố nguy cơ
Môi trưòng bị ô nhiễm nặng, cung cấp không đủ nước sạch cho nhân dân.
Vấn đề vệ sinh thực phẩm không an toàn.
Tập quán sinh hoạt , vệ sinh kém.
Tập quán ăn uống của một số bộ phận dân cư còn lạc hậu, dễ làm cho bệnh lây lan.
Nguyên nhân gây giảm dịch dạ dày: viêm mạn tính, cắt dạ dày, thuốc kháng acid kéo dài.
Người mang mầm bệnh trong cộng đồng chưa được nghiên cứu và xử lý một cách đầy đủ.
Sinh Lý Bệnh
Sau khi ăn, vi khuẩn Salmonella vượt qua hàng rào của dạ dày để tới ruột non. Qua thực nghiệm 103 vi khuẩn không gây bệnh, mà 105 vi khuẩn gây bệnh lâm sàng chừng 27%, ở ngưòi tình nguyện cho thấy: người nhiễm lượng vi khuẩn càng lớn thì càng dễ mắc bệnh.
Các nghiên cứu ở động vật gợi ý rằng Salmonella xâm nhập vào phần trên của ruột non, rồi vào máu gây nên vi khuẩn huyết không triệu chứng và thoáng qua sẽ bắt đầu theo thời kỳ ủ bệnh. Các vi khuẩn Salmonella này bị các đại thực bào bắt, bên trong đại thực bào chúng vẫn còn sống. Bắt đầu thời kỳ khởi phát, vi khuẩn huyết tồn tại lâu. Do chưa có kháng thể đặc hiệu diệt khuẩn, các vi khuẩn bị thực bào trong dạng còn sống, do đó các vi khuẩn này phát triển và nhân lên trong đại thực bào nhờ vào các yếu tố nội tại của vi khuẩn (kháng nguyên Vi), giúp cho vi khuẩn đề kháng sự thực bào, Khi lượng vi khuẩn trong đại thực bào đạt mức độ tối đa, chúng làm vở rồi vào máu, một số bị ly giải giải phóng nội độc tố thúc đẩy tình trạng miễn dịch qua trung gian tế bào, đặc biệt là hoạt hóa tế bào Lympho T. gây ra đáp ứng viêm toàn thân tạo nên tình trạng sốt kéo dài trên lâm sàng. Tiếp đến vi khuẩn xâm nhập vào tổ chức để tạo nên một số triệu chứng: viêm túi mật, chảy máu tiêu hóa, thủng ruột…
Khi xâm nhập túi mật, các mảng Peyer vi khuẩn lại vào lòng ruột, nên tuần thứ 2 cấy phân dương tính. Xâm nhập vào thận, cấy nước tiểu dương tính.
Nội độc tố vi khuẩn lipopolysaccharide (LPS) góp phần gây sốt, hạ BC, và các triệu chứng toàn thân khác qua trung gian của cytokin phóng thích ra từ các đơn nhân đại thực bào, khi cơ thể bị nhiễm Salmonella. Bệnh có miễn dịch bền ít khi mắc lại lần 2.
Cơ Thể Bệnh
Bệnh ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, như gây tổn thương rõ nét ở ruột, hạch mạc treo.
Ruột
Thường gặp ở đoạn 30 cm cuối hồi tràng, hiếm khi ở đại tràng, thương tổn chủ yếu là các nang kín, mảng Peyer, các thương tổn trãi qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn thâm nhiễm
Trong giai đoạn khởi phát, niêm mạc bị xung huyết viêm long, các nang bạch huyết kín, các mảng Peyer sưng và gồ lên bề mặt của niêm mạc, có màu hồng, lúc đầu còn cứng sau mềm nhũn.
Giai đoạn loét
Từ sau ngày thứ 10, vùng giữa mảng Peyer bắt đầu hoạt tử, loét rộng hình bầu dục, có lúc dày 2 cm, có lúc loét sâu vào lớp thanh mạc dễ gây xuất huyết và thủng ruột.
Giai đoạn hóa sẹo
Thường xảy ra vào tuần thứ 4, tăng sinh và phát triển tổ chức hạt, nhưng không bao giờ gây hẹp lòng ruột.
Các cơ quan khác
Dạ dày
Chảy máu khu trú loét rất hiếm khi xảy ra.
Lách
Sưng màu đỏ tía, các tiểu thể Malpighi cũng diễn biến qua 3 giai đọan trên: thâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào, các ổ hoại tử khu trú, hóa sẹo.
Gan
Thường sưng, tụ tập tế bào mônô ở chủ mô gan, phản ứng viêm đường mật, có thể có áp xe nhỏ trong gan. Viêm túi mật.
Tim
Viêm cơ tim, cơ tim nhạt màu và có chấm xuất huyết rải rác, thoái hóa hạt, thoái hóa mỡ, hoặc thoái hóa hyalin.
Lâm SàngBệnh Thương Hàn
Thể bệnh điển hình
Thời kỳ ủ bệnh
Thường là 15 ngày, ngắn dài phụ thuộc vào lượng vi khuẩn xâm nhập, không triệu chứng.
Thời kỳ khởi phát
Trung bình 1 tuần, bệnh có tính chất tăng dần.
Ảnh huởng toàn thân : nhức đầu, mệt mõi, mất ngủ.
Sốt: lúc đầu nhẹ, tăng dần lên trong vòng 4-7 ngày, sáng thấp chiều cao, chênh 0,5 – 10C, sốt nóng có khi kèm theo lạnh run.
Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, táo bón, buồn nôn.
Chảy máu cam: 1- 2 lần.
Khám lâm sàng: lưỡi đỏ hoặc trắng bẩn, bụng chướng nhẹ, diện lách dục, mạch nhiệt phân ly ( dấu cổ điển) hiện nay ít gặp.
Thời kỳ toàn phát
Bắt đầu tuần thứ 2, kéo dài 2 – 3 tuần.
Nhức đầu, ù tai, lãng tai.
Dấu hiệu toàn thân: người rất mệt, mất ngủ.
Sốt: mức tối đa 39,5 – 410C, liên tục dạng cao nguyên, sáng chiều chênh nhau 0,50C.
Rối loạn tiêu hóa: phân lỏng vàng, có khi đen, 2 -3 lần/ngày, có khi tiêu chảy nhiều lần, chán ăn, đau bụng lan tỏa.
Dấu Tuphos: vẻ mặt bất động, ngơ ngác, nhìn chằm chằm mắt không nhấp nháy, thỉnh thoảng nói lảm nhảm, lay gọi không trả lời.
Khám lâm sàng:
Mạch nhiệt phân ly (hiếm gặp).
Bụng chướng, óc ách hố chậu phải, lách to mềm, gan to nhẹ, ấn đau.
Đáy phổi phải gõ đục; hoặc vài ran phế quản, có khi ở cả 2 phổi; ho khan.
Hồng ban có thể gặp, 3 dạng:
Ban dát: gặp ở lưng, ngực, tay, chân là một đám hồng ban có giới hạn rõ ràng. Ban bèo tấm: gặp ở bụng, vùng trước 2 mạng sườn, dưới vú, trên rốn, không bao giờ quá 30 nốt. Ban dạng sởi: như sởi, mọc một lúc từ đầu xuống chân.
Loét họng Duguet:
Ổ loét ở trụ trưóc màn hầu, đối xứng, bầu dục, đáy sạch, nuốt không đau, họng không
đỏ, không sưng hạch vệ tinh.
Mạch nhanh, tim nhanh, có khi tiếng tim mờ (viêm cơ tim).
Lưỡi khô bẩn.
Thời kỳ lui bệnh
Bệnh nhân được điều trị kháng sinh sau 3 ngày (tối thiểu) – 7 ngày (tối đa) nhiệt độ hạ dần, thời kỳ lại sức ngắn. Nếu bệnh nhân không được điều trị sẽ thời kỳ lui bệnh kéo dài, hồi phục kéo dài.
Thể lâm sàng
Thể khởi phát bất thường
Khởi phát đột ngột: sốt cao 39 – 400C, lạnh run, đau mỏi toàn thân như cúm, do nhiễm một lượng lớn vi khuẩn (phó thương hàn > thương hàn).
Có khi sốt vài hôm kèm theo rét run, rồi xuất huyết tiêu hóa, hoặc thủng ruột làm cho bệnh cảnh nặng lên.
Có khi khởi đầu bằng sốt, kèm dấu hiệu viêm phế quản, ruột thừa viêm, viêm đường mật trong gan, dễ làm lệch hướng chẩn đoán.
Thể bệnh theo tuổi, cơ địa
Thương hàn ở phụ nữ có thai: có nguy cơ sảy thai, sinh non, các dấu hiệu ở bụng thường khó giải thích (đau bụng, chướng bụng…)
Người lớn tuổi: bệnh ít khi gặp, thường là nặng, sốt ít hay có biến chứng trụy tim mạch, biến chứng phổi, hồi phục kéo dài.
Trẻ nhỏ: hiếm gặp < 6 tháng tuổi, khó chẩn đoán lâm sàng, cấy máu khó, cấy phân thuận lợi.
Trẻ lớn: mạch nhanh, hiếm có dấu Tuphos, không li bì mê sảng, sốt thất thường, đi lỏng hơn là táo bón, hiếm khi biến chứng giảm. Khó chẩn đoán lâm sàng.
Thể phối hợp
Bệnh thương hàn có thể phối hợp với một bệnh khác, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp thêm, khó chẩn đoán. Hay gặp là phối hợp với sốt rét, lỵ trực trùng….
Tiến Triển Và Tiên Lượng củaBệnh Thương Hàn
Diễn biến tự nhiên không điều trị, bệnh nhân có thể tử vong trong thời kỳ toàn phát do một số thể bệnh nặng, nếu tiến triển thuận lợi sau thời kỳ toàn phát các triệu chứng giảm dần, thời kỳ hồi phục kéo dài và có thể xảy ra các biến chứng.
Từ khi có kháng sinh trị liệu (1948, chloramphenicol), diễn biến bệnh được rút ngắn nhưng điều trị không đủ liệu trình bệnh sẽ tái phát 7 – 15 ngày sau khi ngừng thuốc .
Trước thời đại kháng sinh tỷ lệ tử vong cao, tùy theo nhóm kinh tế xã hội. Khi có Chloram phenicol đến nay tỷ lệ tử vong <1% tại các nước phát triển, ở các nước chậm phát triển tỉ lệ này cao hơn. Nước ta, tỷ lệ rất thấp.
Biến Chứng củaBệnh Thương Hàn
Biến chứng tiêu hóa
Xuất huyết tiêu hóa
Loét các mảng Peyer làm vở mạch máu ; xuất huyết nhẹ đi cầu phân đen ; xuất huyết nặng phân có nhiều máu bầm, máu tươi, người bệnh mệt lả, xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, có thể tử vong nếu không phát hiện, điều trị kịp thời. Xuất huyết tiêu hóa báo trước dấu hiệu thủng ruột.
Thủng ruột
Cần phân biệt giả thủng gặp ở thương hàn nặng, điều trị muộn ; do ảnh hưởng thần kinh giao cảm bụng, triệu chứng như thủng ruột, chỉ khác: giả thủng không có liềm hơi.
Thủng ruột thể kịch liệt (sthenic form)
Thường rầm rộ, đau bụng dưới hoặc hố chậu phải, bụng chướng, phản ứng thành bụng (+). Khám: bụng cứng, tuí cùng đau khi thăm trực tràng, bí trung đại tiện, vùng đục trước gan mất, huyết áp tụt, mạch nhanh, nhiệt độ hạ, bệnh nhân rơi vào tình trạng sốc, Xquang: liềm hơi dưới cơ hoành ; xử trí: mổ cấp cứu, hồi sức nội khoa.
Thủng ruột thể âm ỉ (asthenic form)
Triệu chứng không rõ, khó phát hiện: bụng chướng nhẹ, đau không nhiều, khu trú không rõ, mạch nhanh-huyết áp hạ. Cần lưu ý tình trạng sốc: mặt mày hốc hác, da lạnh, râm rấp mồ hôi. Phải chụp X quang tìm liềm hơi khi nghi thủng ruột.
Các biến chứng tiêu hóa khác và cơ quan kế cận
Thương hàn thể đại tràng: ỉa chảy nhiều lần, đau bụng, bụng chướng.
Viêm ruột thừa, viêm phúc mạc.
Viêm gan nhiễm trùng, viêm đường mật trong gan, viêm túi mật.
Biến chứng tim mạch
Viêm cơ tim
Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, loạn nhịp, tiếng ngựa phi, viêm cơ tim gây suy tim cấp, tiên lượng xấu, ECG: PR kéo dài, T và ST đảo ngược, QRS điện thế thấp.
Trụy tim mạch
Nhiệt độ tụt, huyết áp hạ, mạch nhanh, chân tay lạnh, da nhợt nhạt, vã mồ hôi, mặt mày hốc hác; tiên lượng nặng.
Các biến chứng hiếm gặp khác
Viêm màng ngoài tim, nội tâm mạc; viêm động mạch chi dưới, tĩnh mạch (thường ở chi trái).
Biến chứng thần kinh
Não viêm thương hàn
Biến chứng nặng, ảnh hưởng đến não giữa, thành não thất, các nhân xám trung ương, vùng trán bên hoặc toàn bộ trục thần kinh. Tiên lượng xấu.
Viêm màng não thương hàn
Thường gặp ở trẻ em hơn là người lớn, có khi nước não tủy trong, tăng lymphô hoặc mờ đục, có khi cấy Salmonella typhi (+); có khi chỉ là phản ứng màng não.
Các biến chứng hiếm gặp khác
Hô hấp
Viêm phế quản, viêm phế quản phổi; tràn dịch màng phổi (gặp ở trẻ em).
Viêm xương, viêm khớp.
Viêm thận, viêm đa cơ, viêm dây thần kinh thị giác.
Chẩn ĐoánBệnh Thương Hàn
Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng giai đoạn sớm (thời kỳ khởi phát): Thường khó, dựa vào một số triệu chứng có tính chất định hướng
Sốt tăng dần, kèm mệt mỏi tăng dần, nhức đầu, mất ngủ, môi khô lưỡi bẩn.
Táo bón rồi sau đó đi lỏng.
Khám không thấy biểu hiện nhiễm trùng rõ nét ở một bộ phận cụ thể nào.
Bệnh nhân sống vùng dịch lưu hành.
Bạch cầu máu giảm hoặc bình thường, lymphô tăng tương đối.
Chẩn đoán lâm sàng ở thời kỳ toàn phát
Khi triệu chứng của bệnh xuất hiện càng lúc càng rõ nét hơn như đã mô tả ở phần lâm sàng.
Chẩn đoán khi có các biến chứng
Xuất huyêt tiêu hóa, thủng ruột, viêm cơ tim, viêm não. Xảy ra, khi bệnh cảnh lâm sàng kéo dài.
Chẩn đoán bằng xét nghiệm
Công thức máu
Bạch cầu giảm hoặc thường, 4-5 x 109/L, giảm Neutrophile (40-50%), định hướng chẩn đoán.
Cấy máu
Tỷ lệ (+) 80-90% tuần đầu, 50% tuần thứ 2, về sau tỷ lệ thấp (cấy máu trước dùng KS).
Cấy phân
Kết quả (+) cao tuần thứ 2; chẩn đoán bệnh và phát hiện người mang mầm bệnh (sau 1 năm (+)).
Cấy tủy xương
Kết quả (+) cao, thậm chí sau khi đã dùng kháng sinh một thời gian ngắn.
Phản ứng Widal
Tối thiểu xét nghiệm 2 lần để xác định động lực kháng thể.
Kháng thể O (+) ngày thứ 7-10, tồn tại trong vòng 3 tháng.
Kháng thể H (+) ngày thứ 12 -14, tồn tại nhiều năm. có giá trị hơn H. Nồng độ kháng thể O = 1/100, H = 1/200 là (+) ở người chưa chủng ngừa.
Tuy nhiên, có thể (+) và (-) giả, vì có trường hợp cấy máu (+) mà Widal (-) hoặc Widal (+) nhưng không phải thương hàn.
Widal có thể (+) trong vài bệnh: do các Rickettsia, một số bệnh gan mạn tính, một số
nhiễm khuẩn gram (-), nên phản ứng Widal có giá trị định hướng chẩn đoán mà thôi.
Tóm lại, để chẩn đoán xác định bệnh thương hàn:
Bệnh cảnh lâm sàng Cấy máu hoặc cấy phân hoặc cấy tủy (+).
Bệnh cảnh lâm sàng Widal (+) với động lực kháng thể cao.
Một số kỹ thuật chẩn đoán mới (chỉ để tham khảo thêm): chưa dùng phổ biến ở nước ta.
Phương pháp ELISA
Tìm kháng thể kháng Lipopolysaccharide của Salmonella (typhi-paratyphi A,B,C) và kháng thể kháng Porines.
Tìm kháng – kháng nguyên bao Vi để phát hiện người mang mầm bệnh mạn tính.
Phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động
Để tìm kháng – kháng nguyên bao Vi.
Phương pháp PCR (phản ứng chuổi polymerase)
Lượng DNA vi khuẩn trong các mẫu nghiệm (mật, máu, phân) sẽ được khuyếch đại để xác định.
Chẩn đoán phân biệt
Trên thực tế có nhiều tình trạng lâm sàng có diễn biến gần giống thương hàn.
Giai đoạn sớm của bệnh (thời kỳ khởiphát)
Sốt siêu vi:
Sốt đột ngột, đau mỏi toàn thân, bạch cầu bình thường hoặc giảm, không diễn biến kéo dài.
Sốt mò (Tsutsugamushi):
Khởi phát đôt ngột; xung huyết kết mạc, da; phát ban; mệt mỏi; vết loét vùng kín: thắt lưng, bẹn nách….Điều trị bằng tetracycline, chloramphenicol.
Sốt rét tiên phát:
Khởi phát đột ngột, sốt liên tục, rối loạn tiêu hóa, tìm Ký sinh trùng sốt rét, yếu tố dịch tễ.
Nhiễm trùng cấp ở các mức khác nhau tại các bộ phận cơ thể.
Giai đoạn toàn phát
Phân biệt một số trường hợp có thể gây sốt kéo dài.
Các ở nung mủ sâu (áp xe gan, viêm quanh thận…)
Các trường hợp nhiễm trùng huyết: cấy máu, ổ nhiễm tiên phát, di bệnh thứ phát, sốc.
Lao phổi: sốt thất thường, ho kéo dài, X quang phổi, VS, cấy máu (-), IDR. Hoặc lao nơi khác.
Viêm nội tâm mạc cấp, bán cấp: dễ nhầm với thương hàn nếu không có kết quả cấy máu.
