CHÈN ÉP TIM CẤP
Siêu Âm: Siêu âm là một phương pháp không xâm nhập, giúp chẩn đoán sớm nhất và chính xác nhất tràn dịch màng tim. Mặt khác cũng giúp nhận biết tình trạng ép tim.
Định nghĩa
Là tình trạng áp lực trong khoang màng ngoài tim đột ngột tăng cao, ép vào tim và ngăn cản sự đổ đầy máu về tâm thất trong kỳ tâm trương gây thiểu năng tâm trương cấp, thiểu năng tâm thu cấp ngăn cản tim bóp.
Áp lực trong khoang màng tim tăng cũng cản trở tim dãn ra đầy đủ trong thì tâm trương. Do đó ít máu về tim, huyết áp và lưu lượng tim giảm. Nhịp tim tăng để bù trừ những biến đổi này, khi áp lực trong khoang màng tim đạt gần 15cm nước, cung lượng tim và huyết áp sẽ giảm đột ngột hơn nữa và lâm sàng xuất hiện choáng. Nếu áp lực trong màng ngoài tim không được hạ thấp (bằng cách lấy máu hoặc dịch ra), bệnh nhân sẽ tử vong. Chỉ 200ml dịch hoặc máu là có thể gây tử vong.
Sinh lý bệnh
Bình thường áp lực trong khoang màng tim bằng 0 huyết ápy âm nhẹ, do đó hỗ trợ tăng sức hút máu về tim vào kỳ tâm trương. Khi dịch trong màng tim nhiều sẽ làm thuyết ápy đổi áp lực của nó (lượng dịch lớn quá hoặc lượng dịch không nhiều nhưng hình thành quá nhanh) áp lực khoang màng tim sẽ gần bằng huyết ápy bằng áp lực trong tim, khi đó có dấu hiệu chẹn tim (tim hút máu về rất khó): tăng Áp lực tĩnh mạch cổ, huyết áp kẹt, mạch nghịch thường, giảm cung lượng tim.
Chẩn đoán
Triệu chứng cơ năng
Khởi đầu đột ngột với khó thở dữ dội, đau ngực, vật vã, da xanh tái, tóat mồ hôi.
Triệu chứng thực thể
Tim nhanh, tiếng tim mờ (khó nghe) mạch nghịch thường (KUSSMAUL). Dấu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên rõ. (gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi.).
Ba dấu hiệu căn bản của chèn ép tim cấp là:
Tụt huyết áp, huyết áp giảm dần cho đến khi không đo được. Khi đã có dấu hiệu của choáng; lo lắng, bứt rứt, tái nhợt, da lạnh và ẩm và cuối cùng là mất tri giác.
Áp lực tĩnh mạch tăng. Áp lực tĩnh mạch có thể tăng đến 15-20cm nước. Kèm với tĩnh mạch cổ nổi rõ (tuy nhiên, gan có thể không to trong trường hợp chèn ép tim cấp).
Tiếng tim nhỏ, yên lặng, tiếng tim nghe xa xăm và mờ, không thấy được các ổ này vùng trước tim.
Hơn nữa có thể có mạch nghịch thường. Mạch nghịch thường là do sự giảm quá mức áp lực của mạch khi hít vào (bình thường giảm dưới 10mmHg). Có thể có dấu Kussmaul (tĩnh mạch cổ nổi khi hít vào).
Cận lâm sàng
X Quang: Khi chèn ép tim cấp xảy ra trong trường hợp không có tràn dịch màng ngoài tim trước đó, thì trên phim X quang thường không phát hiện được dấu bất thường vì tràn dịch màng ngoài tim ít hơn 250ml (nhưng có thể gây tử vong) không phát hiện được trên phim X quang thông thường.
Khi chèn ép tim cấp xảy ra ở bệnh nhân đã có tràn dịch màng ngoài tim, trên phim X quang có thể thấy bóng tim hình bầu, giống như cái bao hoặc bóng tim hình cầu với góc rất nhọn hợp bởi bờ dưới phải của màng ngoài tim với cơ hoành. Mặc dù không có hình ảnh nào tự nó xác định chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim nhưng có thể nghi ngờ nếu bóng tim to nhanh và kèm với trường phổi sáng.
Điện Tâm Đồ: Điện thế giao lưu toàn bộ (sóng P, QRS và T) được chẩn đoàn tràn dịch màng tim hoặc chèn ép tim. Tuy nhiên dấu hiệu này không phải luôn luôn có. Dấu hiệu điện tâm đồ điển hình của chảy máu trong màng tim là sóng T cao nhọn đột ngột ở các đào trình trước ngực. Điều này xảy ra dù có sóng T đi xuống trước đó. Hơn nữa, chèn ép tim cấp do vỡ tim có thể gây ra nhịp chậm đột ngột và phân ly điện cơ. Điện thế phức bộ QRS thấp đột ngột trên điện tâm đồ khiến luôn luôn nghi ngờ rằng có tràn dịch màng tim.
Siêu Âm: Siêu âm là một phương pháp không xâm nhập, giúp chẩn đoán sớm nhất và chính xác nhất tràn dịch màng tim. Mặt khác cũng giúp nhận biết tình trạng ép tim.
một bình diện (TM): thấy sự thuyết ápy đổi bất thường buồng thất phải và trái theo chu kỳ thở: khi hít vào: thất phải dãn rộng, khi thở ra: thất phải hẹp lại. Ngược lại khi hít vào thất trái bị ép làm hẹp lại.
2 bình diện (2D): – nhìn thấy được toàn diện dịch trong khoang màng tim, dấu đè sụp thất (P), nhĩ (P), nhĩ (T), lượng lớn khu trú ở phía sau.
Chú ý: Dấu đè sụp thất (P) có độ nhạy cảm cao và độ chuyên biệt cao
Dấu đè sụp thất (T): Sau khi mổ tim vách thất (P) và nhĩ (P) thường dính sát vào thành ngược. nên không có biểu hiện ECHO khi chẹn tim. Hơn nữa sau mổ tim tràn dịch màng tim thường ở phía sau, do đó tạo ra chèn ép tim khu trú sẽ thấy dấu đè sụp thất (T).
Dấu chẹn tim có thể không có dấu đè sụp thất (P) khi vách thất (P) đã dầy cứng hoăc có tăng áp động mạch phổi.
Thông tim: Dấu kinh điển trong thông tim là áp lực trong màng ngoài tim tăng, áp lực nhĩ (P) và thất (P) tăng và bằng nhuyết ápu, đường dốc x nổi bật và mất đường dốc y và áp lực thất (P) cuối tâm trương tăng bằng nhĩ (P).
Chẩn đoán phân biệt
Suy tim phải cấp có thể nhầm với chèn ép tim, vì suy tim phải cấp có thể cho hình ảnh X quang với bóng tim to và phổi sáng. Hơn nữa có thể có áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng và huyết áp giảm. Tuy nhiên, suy tim ứ huyết hiếm khi gây ra mạch nghịch thường.
Tràn dịch màng tim không gây chèn ép có thể đi kèm với suy tim ứ huyết. Trường hợp này cũng hiếm khi có mạch nghịch và khi nghe tim ghi nhận có âm thổi do bệnh tim hậu thấp hoặc do bệnh tim khác hơn là nghe tiếng tim xa xăm.
