Điều trị viêm khớp dạng thấp
A. Nguyên tắc chung:
VKDT là một bệnh mãn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục, có khi suốt cả cuộc đời người bệnh.
Phải sử dụng kết hợp nhiều biện pháp điều trị như nội khoa, ngoại khoa, vật lý, chỉnh hình, tái giáo dục lao động, nghề nghiệp.
Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng
Phải có người chuyên trách, theo dõi và quản lý bệnh nhân lâu dài. Tóm lại vấn đề mang tính chất xã hội, liên quan đến nhiều chuyên khoa và nhiều ngành khoa học.
Các thuốc: chống viêm, giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản DMARD’s. Nhóm thuốc này còn có các tên đồng nghĩa khác như sau:
+ Thuốc điều trị cơ bản: điều trị theo cơ chế bệnh sinh.
+ DMARD’s: thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi cơ địa
+ SAARD’s: thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm
Nguyên tắc dùng thuốc:
+ Sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn được sự hủy hoại xương, sụn (Corticoid, thuốc điều trị cơ bản), bất kể bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của bệnh.
+ Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị cơ bản.
+ Các thuốc điều trị cơ bản được phép duy trì lâu dài. Hiện nay có xu hướng kết hợp nhiều thuốc trong nhóm: Methotrexat + Chloroquin.
B. Điều trị cụ thể:
1. Điều trị toàn thân:
a. Chống viêm:
• Glucocorticoid:
Thể nhẹ: liều thấp 25 mg/ngày (0,5 mg/kg/giờ), uống 1 lần duy nhất vào buổi sáng.
Thể trung bình: liều 1 mg/kg/24 giờ uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
Với liều 1 mg/kg/24 giờ rất ít khi dùng đường uống. Nếu không đáp ứng, có thể phải tăng liều hoặc chia liều 2 – 3 lần trong ngày. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm Nonsteroid.
• Thuốc chống viêm Nonsteroid: có thể chỉ định 1 trong các thuốc:
+ Diclofenac 100 mg/ngày
+ Pyroxicam 20 mg/ngày
+ Meloxicam 7,5 – 15 mg/ngày
b. Các thuốc giảm đau:không bao giờ nên thiếu vì thuốc có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ. Có thể chỉ định 1 trong các thuốc sau:
+ Paracetamol 2 – 3 g/ngày
+ Paracetamol
+ Codein 2 – 3 g/ngày.
c. Điều trị cơ bản bệnh – DMARD’s – SAARD’s:
Như trên đã nêu, nhóm thuốc này có vai trò quan trọng, được chỉ định ngay từ đầu dù ở giai đoạn nào. Thường kết hợp với các thuốc chống viêm và giảm đau.
Các thuốc hiện được ưu tiên sử dụng:
Thuốc chống sốt rét tổng hợp:
+ Sulphate Chloroquin (Nivaquin): 100-200 mg/v.
+ Sulphate hydroxychloroquin (Plaquénil) 200 mg/v
Liều dùng: 200 – 600 mg/ngày
Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị.
Xạm da, viêm tổ chức dưới võng mạc.
Metrotrexat (MTX) liều nhỏ:
+ Liều 7,5 đến 15 mg mỗi tuần, tiêm bắp hoặc uống.
+ Thường khởi đầu bằng liều 7,5 mg/tuần (viên 2,5 mg x 3 viên).
+ Thường kết hợp thuốc chống sốt rét tổng hợp và Metrotrexat (MTX) liều nhỏ. Sau 1 tháng có thể giảm liều thuốc kết hợp (Corticoid hoặc Nonsteroid) vì đây là nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm, thường sau 1 tháng mới có hiệu quả. Duy trì suốt đời nếu có hiệu quả và không có tác dụng phụ. Nếu không có hiệu quả có thể tăng liều dần. Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra trong thời gian dùng thuốc:
Công thức máu: ngừng thuốc khi số lượng BC < 2000/mm3.
Men gan, chức năng gan (tỷ lệ Prothrombin và Albumin huyết thanh).
Creatinine.
Chức năng hô hấp.
Các thuốc hiện vẫn còn sử dụng, song ít được chỉ định:
1. Muối vàng: hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ và hiệu quả kém Methotrexat.
+ Thuốc tiêm: liều 100 mg/tuần, cho đến khi đạt tổng liều là 1,2 đến 1,5 gam thì ngừng.
Liều duy trì: 1 mũi 50-100 mg/15 ngày, sau đó 1 mũi/3 tuần, rồi 1 mũi/1 tháng.
+ Thuốc uống: Ridauran (auranofine)
Liều duy nhất 2 viên/ngày (viên 3 mg). Dùng trong trường hợp duy trì.
Tác dụng phụ: ban đỏ, đỏ da toàn thân, viêm da, ngứa, viêm thận cấp, giảm tiểu cầu, loét miệng, ỉa chảy, viêm phổi kẽ cấp, viêm thần kinh và múa vờn, viêm gan …
2. Sulfasalazine (Salazopyrine): liều 2 – 3 g/ngày.
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, ban ngoài da, loét miệng.
d. Các phương pháp điều trị toàn thân khác:
Bolus Cortison: chỉ định trong các đợt cấp tính.
Liều 0,6 – 1 g Methylprednisolone pha trong 250 ml dung dịch sinh lý, truyền trong 3 giờ, trong 3 – 5 ngày liên tục, sau đó duy trì liều 1,5 – 2 mg/kg/24 giờ.
Lọc huyết tương: thể nặng, có phức hợp miễn dịch.
Lọc Lympho bào: thể nặng, có phức hợp miễn dịch.
Chiếu xạ hệ thống Lympho toàn thân: nghiên cứu.
2. Điều trị tại chỗ:
Tiêm Cortison tại khớp.
Cắt bỏ màng hoạt dịch, ngoại khoa: mổ hoặc cắt dưới nội soi.
Tia xạ hóa chất: acid osmic.
3. Các biện pháp điều trị PHCN:
Phẫu thuật chỉnh hình.
Phục hồi chức năng, giáo dục bệnh nhân.
4. Các thuốc mới và trong tương lai gần:
Các thuốc mới được đưa vào điều trị Viêm khớp dạng thấp (năm 2000 – 2002) bao gồm 3 nhóm chính:
Thuốc ức chế COX-2, các thuốc sinh học và các thuốc điều trị cơ bản – DMARD’s mới:
a. Thuốc ức chế COX-2
+ Các thuốc Nonsteroids ức chế COX-2 chọn lọc có tác dụng ức chế sự hình thành các Prostaglandine (bao gồm PGE 2) và TXA 2 được tạo ra do các phản ứng viêm, đồng thời cũng ức chế các chất trung gian gây viêm khác như superoxid, các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, metelloprotease, histamin … Đây là các chất chính gây nên phản ứng viêm tại chỗ của bệnh Viêm khớp dạng thấp.
+ Ngoài ra, do tác dụng ức chế lên COX-1 là tối thiểu, các thuốc nhóm này làm giảm thiểu tác dụng phụ trên thận và đường tiêu hóa. Các thuốc Nonsteroids ức chế COX-2 chọn lọc được chỉ định với các đối tượng có nguy cơ cao, đặc biệt các bệnh nhân có tổn thương dạ dày tá tràng. Các thuốc nhóm này bao gồm một số nhóm, đến năm 2000 chỉ có Celecoxib được Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cho phép chỉ định trong Viêm khớp dạng thấp. Các thử nghiệm lâm sàng từ 4 – 12 tuần cho thấy trong Viêm khớp dạng thấp, Celecoxib dùng ngày 2 lần, mỗi lần 200 – 400 mg, hiệu quả tương tự Naproxen ngày 2 lần, mỗi lần 500mg, và tác dụng phụ trên đường tiêu hóa chỉ tương tự giả dược (4% so với 26% của Naproxen).
b. Các tác nhân sinh học
Một số các tác nhân sinh học có thể chẹn hoặc tương tác với các chức năng của cytokin … là tác nhân sinh bệnh trong Viêm khớp dạng thấp đã được thử nghiệm lâm sàng trong đó có các ức chế tổng hợp TNF-α, một cytokin được đại thực bào màng hoạt dịch phóng thích đầu tiên, có vai trò kích thích các tế bào khác của màng hoạt dịch, phóng thích các tiền tố gây viêm và các phân tử làm hủy khớp. Có 2 nhóm loại này được Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cho phép chỉ định trong Viêm khớp dạng thấp là Entanercept và Infliximab.
+ Entanercept (là thành phần ngoài tế bào của 2 cơ quan cảm thụ TNF hòa tan, có thể gắn với thành phần Fc của globuline miễn dịch người G1 (IgG1). Khi Entanercept kết hợp đặc hiệu với 2 phân tử TNF-α và TNF-β, sẽ chẹn sự tương tác với các cơ quan thụ cảm của TNF trên tế bào bề mặt. Đã có các nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, dùng tiêm dưới da Entanercept cho bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp với liều 16 mg/m2 diện tích cơ thể 2 lấn mỗi tuần trong 3 tháng, duy trì cho đến khi giảm các triệu chứng với liều phụ thuộc. Kết quả, sau 3 tháng, 75% số bệnh nhân dùng Entanercept đạt tiêu chuẩn thuyên giảm 20% ACR so với 14% nhóm dùng giả dược. Chỉ có một vài tai biến tại chỗ tiêm và nhiễm trùng hô hấp.
Hiện Entanercept thường được chỉ định ở các bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc điều trị cơ bản – DMARD’s khác … liều 10 hoặc 25 mg, 2 lần/tuần. Các nghiên cứu kết hợp Methotrexat (liều 15-25 mg/mỗi tuần) với Entanercept (25 mg 2 lần/mỗi tuần) trong 6 tháng ở những bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp tiến triển kéo dài cũng cho kết quả tốt.
+ Infliximab (là một chất kháng TNF khác, đó là 1 thành phần kháng thể đơn dòng của vùng thay đổi ở chuột và hằng định ở người, dùng bằng đường truyền tĩnh mạch. Infliximab gắn đặc hiệu với thể hòa tan và chuyển qua màng của TNF-α. Đã có các nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, dùng Infliximab cho các bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp tiến triển. Liều Infliximab 1 hoặc 10 mg/kg ở liều đơn. Ở nhóm dùng Infliximab liều cao sau 4 tuần đạt tiêu chuẩn thuyên giảm Paulus 20% ở 79% số bệnh nhân so với 8% ở nhóm giả dược) Infliximab cũng được kết hợp Methotrexat với liều 3 hoặc 10 mg/tuần (chia làm 2 liều khác nhau, tiêm tĩnh mạch). Các liều Infliximab khác nhau cho kết quả như nhau: trên 50% số bệnh nhân đạt tiêu chuẩn thuyên giảm ACR 20% sau 30 tuần. Các báo cáo ban đầu của thử nghiệm trên cho thấy, sau khi ngưng thuốc 54 tuần, vẫn duy trì được kết quả tương tự.
Các kết quả cho thấy các thuốc kháng TNF-α có hiệu quả cao, an toàn, có thể điều trị Viêm khớp dạng thấp, song chưa có kết quả về hiệu quả của thuốc với sự hủy hoại khớp. Ngoài ra còn có một bất tiện là thuốc phải dùng đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.
c. Các thuốc điều trị cơ bản – DMARD’s mới
+ Leflunomid một dẫn xuất Isoxasol, được đưa vào thử nghiệm như 1 trong các thuốc điều trị cơ bản DMARD’s chỉ định trong Viêm khớp dạng thấp. Thuốc ức chế sinh tổng hợp pyrimidine của con đường novo, dẫn đến giảm tổng hợp các DNA mới trong các tế bào phân chia. (Đã có các nghiên cứu đa lâm sàng so sánh hiệu quả của Leflunomid và Sulfasalazin hoặc Methotrexat, trong 6 – 12 tháng, cho thấy hiệu quả của 3 thuốc tương đương về các chỉ số, riêng chỉ số về chức năng vận động thì Leflunomid tốt hơn hẳn hai thuốc kia. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy hiệu quả của Leflunomid còn duy trì được 2 năm sau.
Cũng có các nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi về hiệu quả của sự kết hợp Leflunomid và Methotrexat với các bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp tiến triển, cho kết quả tốt).
Liều Leflunomid: hai ngày đầu 100 mg/ngày, tiếp theo dùng liều 20 mg/ngày, duy trì 6 tháng. Các số liệu ban đầu cho thấy Leflunomid là thuốc dễ sử dụng, cả đơn độc hoặc kết hợp.
