Kế hoạch những lần đến thăm khám trước sinh tối thiểu là 4 tuần một lần cho tới tuần lễ thứ 28 của thai nghén, 2 tuần một lần cho tới tuần lễ thứ 36 của thai nghén và sau đó hàng tuần cho tới khi sinh. Một thông báo của Dịch vụ y tế công cộng Mỹ gợi ý rằng những bệnh nhân có nguy cơ thấp đòi hỏi những lần thăm khám ít hơn còn những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ cần được thay đổi hoặc chăm sóc tích cực hơn . Chẳng hạn, những yếu tố nguy cơ được xác định sớm trong lúc có thai, như nghiện thuốc lá, nghiện rượu hoặc sử dụng ma tuý, rối loạn chức năng gia đình hoặc thiếu sự hỗ trợ của xã hội, phải được xử trí tích cực và sớm trong những lần thăm khám trong lúc có thai. Những yếu tố nguy cơ về sau, dụ như tăng huyết áp hoặc chuyển dạ trước lúc đủ tháng đòi hỏi những thăm khám thường xuyên hơn và bắt đầu càng sớm càng tốt ngay vào lúc xuất hiện tình trạng này.
Cuộc thăm khám trước sinh đầu tiên bao gồm hỏi bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng và đánh giá xét nghiệm. Khám thực thể đầy đủ được thực hiện càng sớm càng tốt. Đánh giá tiểu khung bằng thăm khám hai tay sẽ giúp xác định tuổi thai nghén và đánh giá cấu trúc của tiểu khung. Những thử nghiệm sàng lọc được tiến hành như: xác định tuổi thai một cách chính xác là cực kỳ quan trọng cho chăm sóc trước sinh, cho thực hiện và nhận định thích hợp hơn về những xét nghiệm sàng lọc và tránh được những xét nghiệm không cần thiết do chẩn đoán nhầm là thai non tháng hoặc già tháng. Nếu ngày kinh cuối cùng không được rõ ràng từ lần khám ban đầu, phải siêu âm trong quý một hoặc quý hai.
Chăm sóc trước sinh vào quý 1 (cho tới 14 tuần) bao gồm xác định sức khoẻ của bệnh nhân trong lúc có thai, kiểm tra lại về những vấn đề gia đình, lối sống và đánh giá lại những tình trạng nguy cơ. Đánh giá lâm sàng có thể bao gồm đo sự phát triển của tử cung và sự tăng trọng của cơ thể mẹ, phát hiện tiếng tim thai bằng siêu âm Doppler và tư vấn bệnh nhân hướng về một thai nghén khoẻ mạnh. Những xét nghiệm chẩn đoán di truyền trước sinh có thể được thực hiện trong quý 1 bao gồm sinh thiết gai rau và chọc ối sớm.
Chăm sóc trước sinh vào quý 2 (14 – 28 tuần) bao gồm dự kiến ngày sinh, có thể khẳng định sớm lúc thai được 18 hay 20 tuần hoặc sớm hơn, tử cung ở mức ngang rốn vào 20 tuần và có thể nghe thấy tiếng tim thai bằng ống nghe tim thai. Nếu còn nghi ngờ về tuổi thai, có thể đánh giá thai bằng siêu âm. Giáo dục sức khoẻ trong quý hai bao gồm đặt kế hoạch cho chuyển dạ và sinh thông qua những lớp giáo dục về sinh sinh, thảo luận ban đầu về nuôi dưỡng trẻ sơ sinh bao gồm khuyến khích cho con bú và đặt kế hoạch cho sự làm cha mẹ bằng cách mở những lớp học hoặc cung cấp những tài liệu để bệnh nhân tự đọc. Phải giáo dục và hướng dẫn cho các bà mẹ biết những triệu chứng có thể là chỉ điểm của nguy cơ cho thai nghén như chảy máu âm đạo, sưng mặt hoặc các ngón tay, nhức đầu liên tục, nhìn mờ, đau bụng, nôn dai dẳng, những cơn rét, sốt, đái khó, ra nước âm đạo hoặc thay đổi về tần số hoặc cường độ những cử động của thai.
Bảng 11.2. Những tiêu chuẩn về nguy cơ sản khoa.
Nhóm I: Những yếu tố nguy cơ cao
Những yếu tố ban đầu trước sinh
Tuổi mẹ > 40 hoặc < 16
Đa thai
Đái tháo đường phụ thuộc vào insulin
Tăng huyết áp mạn tính
Suy thận
Bệnh tim, suy tim độ 2 hoặc nặng hơn
Cường tuyến giáp trạng
Đổng miễn dịch Rh
Viêm gan mạn tính thể hoạt động
Rối loạn co giật
Giảm tiểu cầu do đồng miễn dịch
Những yếu tố trước sinh va trong sinh tiếp theo
Chảy máu âm đạo vào quý 2 hoặc 3
Tăng huyết áp do thai nghén (hoặc nhiễm độc thai nghén) vừa hoặc nặng Dị dạng thai do sàng lọc bằng a – fetoprotein (AFP), siêu âm hoặc chọc ối. Ngôi bất thường: ngôi mông, mặt, trán, ngang.
Chậm phát triển bên trong tử cung
Đa ối
Tuổi thai > 43 tuần hoặc < 35 tuần
Những xét nghiệm về thai/rau bất thường
Giảm nhịp tim thai muộn hoặc bất thường nghiêm trọng, dai dẳng
Thai khổng lồ
Sa dây rausinh bằng forcep ở độ lọt trung bình
Nhóm II: Những yếu tố nguy cơ trung bình
Những yếu tố trước sinh ban đầu
Tuổi từ 35-39 hoặc 16- 17 Lệ thuộc vào ma tuý
Gia đình có nguy cơ cao, không có hỗ trợ của gia đình/xã hội
Dị dạng hoặc kém phát triển của tử cung và cổ tử cung
Khung chậu hẹp
Mổ lấy thai trước đó
Sẩy thai tự nhiên nhiều lần (>3)
Con dạ sinh nhiều lần (> 8)
Tiền sử có đái tháo đường vào thời kỳ thai nghén.
Tiền sử có chết thai hoặc chết sơ sinh.
Thiểu năng tuyến giáp Bệnh tim độ 1
Thiếu máu nặng (không đáp ứng với sắt)
Khối u hoặc ung thư tiểu khung
Những yếu tố trước sinh về sau và trong sinh
Đái tháo đường thời kỳ thai nghén
Tăng huyết áp do thai nghén nhẹ (nhiễm độc thai nghén)
Thai tuần 42 nhưng những xét nghiệm về thai và rau thích hợp
Herpes sinh dục thể hoạt động
Sàng lọc AFP dương tinh cao hoặc thấp
Ước lượng trọng lượng thai > 5.500 g hoặc < 2.700 g.
Thử nghiệm không kích ứng bất thường (nonstress test)
Chuyển dạ bình thường bị ngừng lại.
Giảm nhịp tim thai hoặc bất thường mức độ trung bình, dal dẳng.
Vỡ ối quá 24 giờ
Giai đoạn 2 vượt quá 2 giờ
Gây chuyển dạ
___________________________________________
Chăm sóc trước sinh vào quý 3 (từ 28 tuần đến lúc sinh) bao gồm sàng lọc tìm thiêu máu, đái tháo đường thời kỳ thai nghén và những bệnh lây truyền qua đường tình dục nếu có nguy cơ. Nuôi cấy để tìm liên cầu khuẩn nhóm B cũng được làm trong thời gian này (34 – 36 tuần). Nói chung người ta thường tiến hành những lần thăm khám thường xuyên hơn trong quý 3 để đánh giá về tăng huyết áp và những dấu hiệu khác của tiền sản giật. Hướng dẫn bệnh nhân về những dấu hiệu chuyển dạ và phải chú ý đặc biệt đến khả năng chuyển dạ trước lúc đủ tháng. Những ưa thích về chuyển dạ và phương pháp sinh của người mẹ và của người cha phải được làm rõ, và một bản ghi chép đầy đủ tình trạng trước sinh bao gồm cả những yêu cầu sinh của bố mẹ, phải được đưa cho bệnh nhân hoặc gửi đên bệnh viện.
Đánh giá thai
Người ta đã phát triển những phương pháp để đánh giá sự khoẻ mạnh của thai trong lúc thai nghén, bao gồm đếm cử động của thai, thử nghiệm không kích ứng (nonstress test), kích thích núm vú, hoặc xét nghiệm kích ứng gây co bóp tử cung bằng oxytocin và siêu âm để đánh giá dịch ối và thai . Xét nghiệm này mất nhiều thời gian và đòi hỏi phải huấn luyện cho người làm siêu âm. Sự phối hợp của xét nghiệm về nhịp tim thai và đánh giá về nước ối là một sự kết hợp xen lẫn giữa sinh lý-vật lý. Người ta sử dụng những phương pháp này khi phát hiện có những yếu tố nguy cơ có thể đe doạ đến thai. Những phương pháp này được áp dụng như một thông lệ khi một thai nghén trở thành già tháng (42 tuần tính từ kỳ kinh cuối cùng) hoặc ít tháng hơn nhưng bị một số tình trạng như thai chậm phát triển trong tử cung, đái tháo đường trong lúc có thai, tăng huyết áp mạn tính, hoặc bệnh thận, tăng huyết áp do thai nghén, tiền sử thai chết lưu không rõ nguyên nhân, mẫn cảm Rh, thiểu ối, đa thai hoặc người mẹ thấy thai giảm cử động. Các tác giả khuyên các bà mẹ cần theo dõi những cử động của thai một cách đều đặn trong quý 3 của thai nghén và những thầy thuốc gia đình nên hiểu những phương pháp này và những lợi ích tương đối của chúng, bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu và những giá trị tiên đoán của chúng .
Thời gian mang thai
Thời gian mang thai bình thường ở người có thay đổi đáng kể. “Đường cong hình cái chuông úp” của thai kỳ ở người được minh họa trong hình 11.1. Thời gian trung bình là 280 ngày hay 40 tuần tính từ kỳ kinh cuối cùng. Hai độ lệch chuẩn từ trung bình sẽ là 37 đến 43 tuần. Khoảng 10% những thai nghén đạt tới 42 tuần, và có giá trị để xác nhận sự bình thường của thai già tháng đối với nhiều phụ nữ. Tuy nhiên, khi thai nghén vượt quá 42 tuần, những tình trạng như thiểu ối, có phân su trong nước ối, thai khổng lồ và rối loạn trưởng thành, chậm phát triển trong tử cung, có thể gây nguy cơ đáng kể cho thai.
