TIẾP CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN ĐAU ĐẦU
Do có nhiều nguyên nhân và biến chứng cho nên cần tiếp cận có hệ thống bệnh nhân đau đầu là cần thiết để điều trị có hiệu quả. Việc thăm khám có thể qua 4 bước.
- Làm rõ các lý do khiến người bệnh đi khám
- Chẩn đoán đau đầu (phân loại)
- Điều chỉnh quá trình xử trí
- Theo dõi
Thường có được bệnh sử đau đầu rõ ràng dựa vào việc hỏi một cách hệ thống bệnh nhân vì những lý do khác. Tiếp cận lâm sàng bệnh nhân đau đầu có thể biết được tại sao bệnh nhân không muôn chăm sóc về y tế đối với các triệu chứng đau đầu.
LÀM RÕ LÝ DO KHIẾN NGƯỜI BỆNH ĐI KHÁM
Lý do mà người bệnh đau đầu phải đi khám bệnh là rất quan trọng. Việc tạo cho người bệnh niềm tin khi họ kể triệu chứng và tin tưởng vào điều trị là rất quan trọng. Lý do người bệnh đi khám rất thay đổi từ mức sợ bị ung thư đến tìm cách an ủi bằng tự dùng thuốc không cần đơn.
Đau đầu thường được người bệnh nói khi đề cập đến các vấn đề y tế hoặc các vấn đề xã hội khác. Trong thực tế sự thay đổi về khả năng chịu đựng của bệnh nhân, gia đình, đồng nghiệp cũng như bất kỳ thay đổi nào về mức độ hoặc kiểu đau đầu đều có thể là lý do khiến người bệnh đi khám. Bệnh nhân cũng có thể đi khám bệnh khi họ biết về thông tin mới liên quan đến tình trạng bệnh tật của họ như là khi có bạn bè hoặc họ hàng bị ốm nặng mà có biểu hiện đau đầu.
Tất cả các bệnh nhân đau đầu đều phải được hỏi cụ thể xem họ nghĩ họ bị đau đầu loại gì và do nguyên nhân nào. Các vấn đề này phải được đề cập đến trong suốt quá trình điều trị, thậm chí chúng không chính xác. Bệnh nhân cũng được hỏi về niềm tin của họ khi điều trị. Đe điều trị thành công không nên dựa vào vai trò người bệnh trong việc làm giảm tần số và mức độ đau đầu cũng như tăng khả năng chịu đựng của người bệnh với cơn đau tái phát.
Những thông tin từ họ hàng, bạn bè có thể hữu ích. Những bệnh nhân đau đầu làm phiền đến người khác thường bị họ phóng đại thầy thuốc cần phải khách quan tránh trở thành trung gian giữa người bệnh và những người khác. Biết lắng nghe và đặt câu hỏi sẽ có được các triệu chứng có ích giúp cho chẩn đoán đúng và điều trị thành công. Đây là thời gian rất có ích. Đối với thầy thuốc gia đình với bệnh nhân đau đầu, thời gian lắng nghe có ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị nhiều hơn là thời gian khám lâm sàng hoặc làm các thử nghiệm khác cho dù tất cả đều thích hợp.
PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU
Phân loại quốc tế về đau đầu năm 1988 đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cho 13 loại đau đầu với 70 dưới nhóm (bảng 63.1), có 5 nhóm đau đầu thường gặp đối với thầy thuốc gia đình:
- Đau nửa đầu (migraine)
- Đau đầu từng chùm
- Đau đầu do căng thẳng/stress (hoặc co cơ)
- Đau đầu thứ phát do bệnh khác
- Các hội chứng đau đầu đặc hiệu (đau đầu do ho)
Bảng 63.1. Các loại đau đầu
——————————————
Đau đầu nguyên phát
Đau nửa đầu
Không có dấu hiệu báo trước
Có dấu hiệu báo trước (vài loại)
Thể mắt
Thể võng mạc
Các hội chứng ở trẻ nhỏ
Đau nửa đầu có biến chứng
Các loại khác
Đau đầu do căng thẳng
Đau đầu cơn
Đau đầu mạn tính
Các loại khác
Đau đầu từng chùm
Đau đầu cơn
Đau đầu mạn tính
Các loại khác
Đau nửa đầu mạn tính kịch phát
Các loại khác
“Búa băng”
Đau đầu cho chèn ép từ ngoài
Do kích thích lạnh (bao gồm cả do ăn kem)
Do ho
Do gắng sức
Do giao hợp
Đau đầu thứ phát
Đau đầu kết hợp với
Chấn thương đầu
Rối loạn mạch máu
Rối loạn nội sọ
Do dùng thuốc hoặc bỏ thuốc (bao gồm cả tác dụng phụ của thuốc)
Nhiễm khuẩn hệ thống
Rối loạn chuyển hoá
Rối loạn cấu trúc của đầu hoặc cổ
Các hội chứng đau thần kinh
Các đau đầu không phân loại được, phân loại này có chồng chéo giữa các loại đau đầu
Những loại này đan chồng lên nhau nhiều. Đau đầu hỗn hợp là thường gặp khi bệnh cảnh lâm sàng có các dấu hiệu của từ hai loại đau đầu trở lên. Từng bệnh nhân cũng có thể mô tả các dấu hiệu của đau đầu do hỗn hợp, ví dụ đau nửa đầu kết hợp với đau đầu do căng thẳng.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán các hội chứng đau đầu (bảng 63.2) đòi-hỏi phải lập luận lâm sàng một cách có hệ thống dựa vào bệnh sử do thầy thuốc khai thác và sử dụng các xét nghiệm hoặc hội chẩn một cách đúng đắn để đưa ra căn nguyên phù hợp nhất. Trong quá trình chẩn đoán một triệu chứng đặc biệt nào đó có thể được sử dụng để người bệnh hiểu và hợp tác với thầy thuốc trong quá trình điều trị lâu dài.
Đối với thầy thuốc gia đình đau đầu căng thẳng là hay gặp nhất sau đó là đau đầu thứ phát do các nguyên nhân khác. Y văn nghiên cứu phương pháp điều trị mới thường tập trung vào đau nửa đầu và các hội chứng “lý thú” khác nhưng tất cả các bệnh nhân đau đầu đều có chẩn đoán và điều trị cụ thể.
Bảng 63.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại đau đầu nguyên phát thường gặp
| Đau đầu | Thời gian kéo dài cơn đau | Các đặc trưng | Các triệu chứng kèm theo | Các đặc điểm khác |
| Migrain | 4-72 giờ | ít nhất có 2 đặc điểm
Đau một bên Đau theo nhịp đập của mạch Mức độ đau từ trung bình đến nặng Đau tâng khi làm việc |
ít nhất có một triệu chứng:
Buồn nôn/nôn Sợ ánh sáng và sợ tiếng động |
Không có tổn thương thần kinh
giải thích triệu chứng Có nhiều kiểu đau (bảng 63.1). Để chẩn đoán ít nhất phải có 5 cơn đau |
| Đau đẩu từng | Thời gian của mỗi | Đau nhói một bên | ít nhất có một | Không có tổn |
| chùm | cơn đau: 15-180 | hốc mẳưthái dương. | triệu chứng: Sung | thương thần kinh |
| phút. | Đau nặng đến rất | huyết kết mạc | giải thích triệu | |
| Cơn đau: 1-8 cơn ngày trong 7 ngày cho tới 1 năm hoặc lâu hơn | nặng | Chảy nước mắt Nghẹt mũi Chảy nước mũi Vã mồ hôi Co đồng tử Sụp mi Phù mi mắt | chứng.
Để chẩn đoán ít nhất phải có 5 cơn đau |
|
| Đau đầu căng | Thời gian của mỗi | ít nhất có 2 đặc điểm: | Không buồn nôn | Không có tổn |
| thẳng/stress | cơn đau: 30 phút | Đau như bi ép/bi bó | Sơ ánh sáng và sơ | thương thần kinh |
| cho tới 7 ngày Đau đầu < 15 | Đau hai bên | tiếng động: không có hoăc chỉ môt | giải thích triệu chứng | |
| ngày/tháng hoặc < | Đau từ nhẹ đến trung | có biểu hiện mà | Để chẩn đoán ít | |
| 180 ngày/năm | bình
Đau không tăng khi làm việc |
không có cả hai | nhất phải có 10 cơn đau. |
Bệnh sử
Chẩn đoán đau đầu dựa vào bệnh sử. Đặt câu hỏi như “Nói cho tôi về đau đầu của anh”, sau đó là các câu hỏi cụ thể để làm rõ các triệu chứng cần thiết cho chẩn đoán phân loại. Bệnh sử cần phải đề cập đến các tiêu chuẩn được nêu trong bảng 63.2 và làm rõ các đặc điểm sau:
- Đặc điểm: tính chất của đau, vị trí đau, hướng lan của đau, cường độ đau, các yếu tố làm tăng hoặc giảm nhẹ cơn đau, các dấu hiệu và các triệu chứng kèm theo.
- Kiểu đau: thời gian và tần số thông thường của cơn đau, các yếu tố gây ra cơn đau, mô tả một cơn đau điển hình, thay đổi kiểu đau đầu theo thời gian, tiền triệu và các triệu chứng sau đau đầu.
- Tiền sử cá nhân: tuổi khởi phát bệnh, tiền sử y tế (bao gồm cả sử dụng thuốc, uống rượu và các chất khác) để xem có phải là nguyên nhân thứ phát gây đau đầu như là trầm cảm hoặc chấn thương tiền sử phơi nhiễm môi trường, nghề nghiệp.
- Thăm dò và điều trị: các chẩn đoán trên đây là mức độ tin tưởng của bệnh nhân vào các chẩn đoán này, sự tin tưởng và quan tâm của bệnh nhân đến chẩn đoánvà điều trị; các điều trị trước kia và mức độ thành công; tác dụng phụ của các thuốc đã điều trị; thái độ của bệnh nhân với điều trị; các thuốc bệnh nhân dùng gần đây.
- Tiền sử gia đình: tiền sử đau đầu và các bệnh tật khác, thái độ của gia đình đối với đau đầu.
Từ các nét sơ lược của đau đầu thông qua bệnh sử thì cũng có thể phân loại đau đầu tương đối chính xác mà không cần phải thăm khám sâu hơn. Dù sao thì cũng cần phải có các xét nghiệm để có cái nhìn một cách có hệ thống. Thông qua quá trình khai thác bệnh sử người thầy thuốc cũng có được sự đánh giá chung về người bệnh. Mặc dù là chủ quan nhưng sự đánh giá này cũng tương ứng với tình trạng bệnh tật và rất tốt trong việc nhận định các yếu tố tâm lý để giúp đưa ra các biện pháp điều trị tốt nhất và người bệnh tuân theo nhất. Cuối cùng dựa vào bệnh sử người thầy thuốc phải trả lời 2 câu hỏi. Đau đầu nào trong số năm nhóm đau đầu trên phù hợp với bệnh sử nhất ? và chẩn đoán này có phù hợp với bệnh nhân không ?.
Khám thực thể
Để có được chẩn đoán xác định thì phải tiếp tục khám thực thể, giúp cho điều trị tôt. Trừ khi khám trong cơn nhiều loại đau nửa đầu, đau đầu từng chùm và các đau đầu khác khám thực thể đều không thấy bất thường. Một số tác giả cho rằng mục tiêu của thăm khám là tìm các nguyên nhân của đau đầu thứ phát trong khi một số khác lại nhấn mạnh tầm quan trọng của khám thực thể toàn diện và khám thần kinh ở tất cả các bệnh nhân đau đầu. Thời gian dành cho việc thăm khám toàn diện có thể rất hữu ích cũng như việc phát hiện các dấu hiệu thực thể âm tính và dương tính, có tác dụng trong phối hợp điều trị và đôi khi là biện pháp điều trị. Tất cả thăm khám thực thể đều có mục đích là đưa ra chẩn đoán phù hợp nhất dựa vào các triệu chứng của bệnh nhân và sự hiểu biết của thầy thuốc đối với các triệu chứng đó.
Các thăm dò khác
Chỉ định xét nghiệm phải dựa vào chẩn đoán sơ bộ sau khi hỏi bệnh sử và thăm khám thực thể. Mục đích của xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh là xác định nguyên nhân cơ bản của đau đầu. thứ phát. Các xét nghiệm được tiến hành nhằm làm giảm bớt những khó khăn trong chẩn đoán và băn khoăn về bệnh tật cho cả thầy thuốc và bệnh nhân. Nếu như bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân cho là kết quả xét nghiệm không chính xác thì phải xem lại mặt tích cực và hạn chế của xét nghiệm đã làm. Tương tự, thầy thuốc có kinh nghiệm khi tự hỏi mình đã bỏ sót hội chứng nào thì các số liệu phải được xem xét lại và cố đưa ra quyết định hợp lý dựa vào các xét nghiệm phụ trợ khác.
Hầu hết các tranh luận về chẩn đoán đều được làm rõ nhờ sự chính xác của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Trong thực hành thầy thuốc gia đình, vai trò của các chẩn đoán hình ảnh này ít có giá trị do ít gặp đau đầu có nguyên nhân do tổn thương nội sọ. Trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu chỉ có 0,4% đau đầu có nguyên nhân tổn thương nội sọ theo kết quả của 2 nghiên cứu đã được tiến hành. Khi lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân thì người thầy thuốc gia đình cần phải quan tâm đến giá trị chẩn đoán bệnh so với nguy cơ phơi nhiễm tia xạ và giá chi phí. Do các biện pháp chẩn đoán hình ảnh có chỉ định khác nhau cho nên khi chỉ định phải biết rõ chúng ta đang tìm loại tổn thương nội sọ nào và vị trí của tổn thương ở đâu. Chụp cắt lớp vi tính rất nhậy với chảy máu nội sọ cấp tính và một số tổn thương khối ngấm thuốc; chụp cộng hưởng từ phát hiện rất tốt các tổn thương ở hố sau và các tổn thương của tế bào thần kinh đệm bậc cao, nhiễm khuẩn, những thay đổi sau chấn thương và một số loại u não. cần thảo luận với bác sĩ thần kinh và bác sĩ X quang các trường hợp khó.
Các thầy thuốc gia đình chỉ nên chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ khi qua khai thác bệnh sử và thăm khám thực thể hướng đến chẩn đoán có tổn thương thực thể nội sọ. Chỉ dẫn này cũng phù hợp với các khuyến cáo của Hiệp hội các viện nghiên cứu sức khoẻ quốc gia (National institutes of Health-NIH). Trong đó khuyến cáo chụp cắt lớp vi tính được chỉ định ở những bệnh nhân đau đầu dữ dội, cố định, thường xuyên và có các dấu hiệu thần kinh kèm theo. Dù sao khuyến cáo này cũng có thể gặp vấn đề trong thực tế là có trên một nửa số bệnh nhân đau đầu mô tả đau đầu của họ là đau dữ dội. Các yếu tố khác trong khuyến cáo của NIH mà đặc biệt là có các dấu hiệu thần kinh kèm theo là rất hữu ích; nhưng quyết định cuối cùng để chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ vẫn là lâm sàng dựa vào các triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của bệnh lý nội sọ.
THẢO LUẬN ĐIỀU TRỊ
Đau nửa đầu, đau đầu từng chùm, đau đầu căng thẳng và nhiều đau đầu thứ phát khác là có tính chất tái phát; vì vậy nhấn mạnh điều này giúp cho bệnh nhân chấp nhận cuộc sống có các cơn đau đầu, thầy thuốc mà đặt ra mục tiêu điều trị triệt để đau đầu là điều không tưởng ở hầu hết các trường hợp. Mục tiêu hợp lý hoá là điều trị có hiệu quả với từng cơn đau đầu cụ thể và hạn chế đến mức thấp nhất số cơn và mức độ của mỗi cơn đau. Hầu hết bệnh nhân đau đầu đều chấp nhận khả năng họ có thể bị cơn đau đầu tiếp theo và học cách đối phó với tình trạng này. Những người không chấp nhận khả năng này là những người có nhân cách thụ động có thói quen dùng thuốc hoặc những người khi được điều trị thì các loại đau đầu chuyển thành đau đầu phức hợp mạn tính. Điều trị toàn diện bao gồm hướng dẫn người bệnh, điều trị dự phòng, điều trị cắt cơn và theo dõi.
Hướng dẫn người bệnh là yếu tố cơ bản đối với bệnh nhân và gia đình để điều trị đau đầu. Họ cần phải hiểu họ bị đau đầu loại nào, cách điều trị và diễn biến của bệnh. Thêm vào đó để cung cấp thông tin, thầy thuốc phải đề cập đến các vấn đề có liên quan đến đau đầu. Có nhiều chuyện thêu dệt và đức tin ở bệnh nhân đau đầu, người bệnh có quyền đề cập đến bệnh đau đầu của họ khi nhằm vào đức tin đó. Bệnh nhân có thể lo lắng do sợ hãi, ví dụ như hầu hết bệnh nhân đau nửa đầu đều sợ bị chảy máu não trong cơn đau.
Hướng dẫn và điều trị bệnh nhân là trùng nhau vì bệnh nhân và gia đình biết và đối phó với các tình trạng làm cho đau đầu xuất hiện hoặc làm cho đau đầu nặng hơn. Các tình trạng này từ việc tránh ăn thức ăn gây đau nửa đầu cho đến học cách giải quyết các mâu thuẫn. Căng thẳng tâm lý liên quan đến hầu hết các trường hợp đau đầu; thậm chí đau đầu thứ phát rất khó điều trị trong tình trạng căng thẳng.
Có một vài điều “chắc chắn” trong điều trị đau đầu bằng thuốc và có nhiều thuốc để lựa chọn có thể gây bối rối cho cả thầy thuốc và bệnh nhân. Nhìn chung các thuốc giảm đau và điều trị triệu chứng là có hiệu quả, tránh dùng các thuốc gây nghiện. Một lỗi thường gặp đó là điều trị thử. Thầy thuốc có thể có khuyết điểm khi dùng các cụm từ như “tôi sẽ thử điều trị thuốc này” vì điều này có thể ám chỉ rằng thuốc này không có hiệu quả lắm. Ngược lại khi thầy thuốc khẳng định là đã lựa chọn thuốc đặc hiệu đối với bệnh tật của họ dựa trên hiểu biết về các tài liệu về đau đầu thì có thể có tác dụng placebo và giúp cho điều trị thành công hơn. Bệnh nhân thu nhận các thông tin về đau đầu và cách điều trị bằng nhiều cách, bao gồm từ tin tức trên phương tiện truyền thông, từ kinh nghiệm của bạn bè. cần phải biết những hiểu biết và ý kiến của bệnh nhân về điều trị trước khi kê đơn.
Các biện pháp điều trị không dùng thuốc là rất tốt trong điều trị phối hợp và tạo hiệu quả placebo. Thầy thuốc có được kinh nghiệm từ nhiều bệnh nhân và có thể điều trị đau đầu thành công hơn; ví dụ như các bài tập thở kiểu Lamaze trong đau đầu căng thẳng, đắp khăn lạnh làm mát trong cơn đau nửa đầu, tập khí công ở giai đoạn bắt đầu đau nửa đầu đau đầu từng vùng hoặc đau đầu do căng thẳng gộp cả những kiến thức này trong điều trị làm tăng lòng tin vào thầy thuốc và có hàm ý điều trị đau đầu không hoàn toàn phụ thuộc vào thuốc.
THEO DÕI
Ngoại trừ đau đầu thứ phát do các tình trạng cấp tính tự khỏi còn các đau đầu khác có xu hướng tái phát, nếu không theo dõi tốt bệnh nhân chỉ đến khám vào lúc mà các triệu chứng nặng lên hoặc đau đầu trầm trọng hơn không đáp ứng với điều trị. Điều này có nghĩa là nguy cơ bệnh nhân đến khám trong tình trạng nặng, bực tức, thất vọng. Thực tế là bệnh nhân được theo dõi tốt nếu đưa cho họ lịch hẹn và người bệnh được chuẩn bị tốt (ví dụ với các thông tin về số lượng cơn, kiểu cơn, đáp ứng với điều trị và các thông tin kèm theo khác từ lần khám trước). Một số tác giả cho rằng nên có quyển ghi chép đau đầu.
CÁC LOẠI ĐAU ĐẦU TRÊN LÂM SÀNG
Đau nửa đầu
Đau nửa đầu được ước tính gặp ở trên 23 triệu người Mỹ, xấp xỉ 17% phụ nữ và 6% nam giới. Mặc dù tất cả các nghiên cứu dịch tế học rất khác nhau về khái niệm và thiết kế nghiên cứu nhưng đau nửa đầu vẫn là bệnh thường gặp hơn ở phụ nữ, tất cả lứa tuổi và nhiều nhất ở người trưởng thành trẻ tuổi. Có tới 30% phụ nữ tuổi từ 21 đến 34 có ít nhất 1 cơn đau đầu kiểu đau nửa đầu mỗi năm.
Có tới 90% bệnh nhân đau nửa đầu có yếu tố gia đình, thường là bố hoặc mẹ bị đau nửa đầu. Có lẽ do quen với tình trạng đau đầu cho nên có một số lượng đáng kể bệnh nhân đau nửa đầu (có tới 50%) không đi khám bệnh. Đã có một vài cách phân loại đau nửa đầu được nêu ra. Như ở bảng 63.2. đã nêu cách phân loại quốc tế mới dựa vào biểu hiện lâm sàng, đặc biệt là các dấu hiệu báo trước. Trong thực tế, cách phân loại này ít có giá trị với các dưới nhóm của đau nửa đầu.
Các bệnh nhân đau nửa đầu kinh điển (khoảng 20% bệnh nhân đau nửa đầu) có dấu hiệu báo trước đặc trưng trước khi đau nửa đầu xảy ra. Các dấu hiệu báo trước có thể có nhiều dạng nhưng các triệu chứng về thị giác như ám điểm, đường dích dắc, sợ ánh sáng, biến dạng hình ảnh là thường gặp nhất. Hầu hết bệnh nhân mô tả các triệu chứng báo trước là các triệu chứng của nội tạng như đi ngoài phân lỏng, buồn nôn, nhưng cũng có thể là thay đổi khí sắc hoặc hành vi. Thèm ăn, hưng phấn nhẹ (hoặc ngược lại, buồn chán), kích thích mạnh đặc biệt mùi vị cũng thường gặp.
Đau nửa đầu thường là đau dữ dội, một bên đầu, được mô tả như là đấm vào đầu hoặc theo nhịp đập của mạch và đau tăng khi cử động. Đau thường nặng nhất sau 30 phút đến 3 giờ, cơn đau có thể kéo dài vài giờ. Vị trí đau thường là ở mắt và thái dương, đôi khi cả vùng chẩm. Có một nhóm các triệu chứng đi kèm với đau đầu, trong đó nổi bật nhất là buồn nôn, sợ tiếng động và sợ cả ánh sáng là các triệu chứng đi kèm trong đau nửa đầu. Trong cơn đau các bệnh nhân đau nửa đầu nên tránh cử động, tránh kích thích đặc biệt là kích thích ánh sáng. Có thể xoa bóp hoặc chườm nóng hoặc lạnh lên vùng đau nhất, cơn đau thường hết khi ngủ. Nôn thường là thoáng qua và một số bệnh nhân tự gây nôn để làm giảm đau đầu mặc dù điều này không được nói đến nhiều trong sách y văn. Nhiều bệnh nhân nói rằng họ thấy khó chịu vào lúc tỉnh dậy sau cơn đau nửa đầu, một số thì nói họ cảm thấy hết hẳn các triệu chứng và có cảm giác khoan khoái. Nguyên nhân của đau nửa đầu vẫn chưa biết; các nghiên cứu chỉ ra rằng đau nửa đầu bắt đầu từ tế bào thần kinh như là một quá trình sinh hoá học và các mạch máu bị tác động thứ phát.
Điều trị đau nửa đầu lý tưởng nhất là đạt đến mức bệnh nhân kiểm soát được tình trạng bệnh tật của mình. Có một băn khoăn là có nhiều cách điều trị và tuỳ thuộc từng bệnh nhân mà cách điều trị phù hợp. Điều trị phải gồm ba khía cạnh: tránh các kích thích gây đau đầu, điều trị cơn đau một cách tích cực và điều trị dự phòng nếu có chỉ định. Bệnh nhân và gia đình thường là biết những thứ làm xuất hiện cơn đau nửa đầu. Vai trò của thức ăn thường bị phóng đại lên mặc dù rượu vang đỏ và pho mát là những thứ làm xuất hiện cơn đau nửa đầu. Sinh hoạt hàng ngày bị rối loạn đặc biệt là bỏ bữa ăn, ngủ nhiều, nghỉ ngơi sau giai đoạn căng thẳng là các yếu tố làm cho cơn đau nửa đầu xuất hiện. Một số phụ nữ xuất hiện đau nửa đầu cùng thời điểm bắt đầu kỳ kinh ở mỗi tháng nhưng ảnh hưởng của thuốc tránh thai và của điều trị thay thế hormon tiền mãn kinh là không rõ. Đau nửa đầu thường hết trong thời gian mang thai.
Bệnh nhân phải được hướng dẫn để nhận biết các dấu hiệu báo trước hoặc các tiền triệu vì điều trị sớm rất có hiệu quả. Dù gì đi nữa điều trị phải áp dụng ngay sau đó, sử dụng sớm metoclopramid làm giảm buồn nôn và làm thời gian rỗng dạ dày nhanh hơn, có rất nhiều thuốc được sử dụng để điều trị đau nửa đầu và được chia làm 4 nhóm.
- Thuốc điều trị triệu chứng: cơ bản là thuốc giảm đau có hoặc không kết hợp với thuốc chống nôn hoặc thuốc an thần.
- Ergotamin: dựa vào thuyết cho rằng đau trong đau nửa đầu là do giãn mạch
- Các thuốc chủ vận thụ the serotonin (5 hydroxytryptamin, 5-HT) là thuốc mới dựa vào các nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh.
- Các thuốc dự phòng: có rất nhiều nhóm thuốc làm giảm tần số cơn đau (bảng 63.3)
Vấn đề thường gặp trong điều trị đau nửa đầu là điều trị không đủ liều hoặc hấp thu thuốc bị giảm đi do nôn và sự ứ trệ ở dạ dày.
Sự lựa chọn thuốc điều trị và số lần uống thuốc trong ngày phải đúng theo từng bệnh nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn này bao gồm các đặc điểm của đau nửa đầu (đặc biệt là khả năng này) các đặc điểm của bệnh nhân như các bệnh kèm theo, và các đặc điểm của thuốc được lựa chọn như hiệu quả, thồi gian có tác dụng, tác dụng phụ, giá cả và khả năng dung nạp. Bệnh nhân thường hiểu là phải uống nhiều thuốc để duy trì hiệu quả (ví dụ ergotamin, giảm đau hoặc sumatriptan) và kết hợp giảm đau với an thần để dự phòng. Nhiều bệnh nhân cũng nói rằng cũng có thuốc có tác dụng trong vài tháng nhưng sau đó lại không có tác dụng.
Thuốc ngủ hầu như không được dùng trong điều trị đau nửa đầu. Các nghiên cứu có đôi chứng đã chỉ ra rằng ngay trong tình trạng cấp cứu thì sử dụng thuốc giảm đau đầy đủ, thuốc chống nôn đường tiêm hoặc tiêm ergotamin thì cũng có tác dụng hơn nhiều so với thuốc ngủ. Bệnh nhân đau nửa đầu được điều trị bằng thuốc gây nghiện hoặc các thuốc chống dị ứng thì có thể trỏ thành lạm dụng thuốc. Một số rất ít bệnh nhân đau nửa đầu bị mất nước và “trạng thái đau nửa đầu” do cơn đau kéo dài vài ngày. Những bệnh nhân này cần phải nhập viện và truyền các steroid và điều trị tích cực bằng các thuốc chống nôn kết hợp với sumatriptan hoặc ergotamin.
Vai trò của sumatriptan và các thuốc cùng nhóm đang được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng. Trong khi nhiều bệnh nhân triệu chứng giảm đi một cách đáng kể khi dùng sumatriptan dạng tiêm dưới da hay dạng uống thì một số khác thấy thuốc gây buồn nôn, sau khi hết đau 3-6 giờ lại bị đau đầu lại, các phản ứng thực vật gây khó chịu như đỏ bừng mặt, buồn nôn, tăng nhịp thở và cảm giác lo sợ. Trong một nghiên cứu ở châu Âu thấy rằng khi kết hợp aspirin với thuốc chống nôn thì tác dụng giảm đau tương đương sumatriptan nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn. Trong điều trị đau nửa dầu mặc dù có nhiều thuốc lựa chọn nhưng không có thuốc nào cho kết quả tối ưu nhất. Đối với một số bệnh nhân sumatriptas có vẻ như là một thuốc rất hiệu quả nhưng với một số bệnh nhân khác thuốc là quá đắt.
Nếu bệnh nhân không thể có cuộc sống bình thường do tần số và mức độ của cơn đau nửa đầu thì cần phải điều trị dự phòng các thuốc chẹn beta được nghiên cứu nhiều nhất trong điều trị dự phòng. Các thuốc có tác dụng là những thuốc không có tác động nội tại giống giao cảm (như propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol). Nhưng liều hiệu dụng ở từng bệnh nhân phải dựa vào thử nghiệm lâm sàng. Điều trị amitriptylin ở liều thấp hơn liều điều trị trầm cảm dường như cũng có tác dụng dự phòng đau nửa đầu. Amitriptylin và các thuốc chẹn beta có tác dụng hiệp đồng nếu điều trị phối hợp. Nhiều thuốc khác cũng được khuyến cáo là có tác dụng trong điều trị dự phòng nhưng các nghiên cứu này thường ở quy mô nhỏ và khó chứng minh do tác dụng placebo và cách lựa chọn bệnh nhân. Verapamil dường như là có một vài tác dụng trong điều trị dự phòng, các thuốc chẹn kênh calci khác có rất ít bằng chứng là có tác dụng trong điều trị dự phòng. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thuốc chống co giật acid valproic có tác dụng trong điều trị dự phòng đau nửa đầu, các nghiên cứu về việc sử dụng fluoxetin và các thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotoisin trong điều trị dự phòng đang được tiến hành. Pizotifen là thuốc chủ vận serotonin và flunarizin là thuốc chẹn kênh calci được sử dụng rộng rãi ở các nước khác mà chưa được phép sử dụng ở Mỹ. Ngược lại thuốc methysergid là thuốc rất hạn chế sử dụng ở Mỹ do sợ thuốc gầy ra xơ hoá sau màng bụng nhưng lại được sử dụng ở các nước khác với liều thấp kèm theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ và lập lịch “những ngày nghỉ thuốc”. Việc lựa chọn bất kỳ thuốc điều trị dự phòng nào cũng phải cân nhắc giữa lợi ích với biến chứng, tác dụng phụ và giá cả của thuốc. Các bệnh nhân đau nửa đầu thường được giúp đỡ tìm ra phương pháp điều trị hạn chế đến mức thấp nhất cơn đau và đối phó một cách có hiệu quả khi cơn đau xảy ra. Những bệnh nhân được an ủi khi biết rằng tình trạng đau nửa đầu có xu hướng giảm dần theo tuổi, đồng thời tỷ lệ tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân này thấp hơn đồng thời bệnh gặp ở những người tinh hoa nổi tiếng.
Đau đầu từng chùm ít gặp nhưng nặng gặp chủ yếu ở nam giới tuổi trung niên. Tỉ lệ hiện mắc bệnh ước tính là 69 trường hợp trong 100.000 người trưởng thành với tỉ lệ nam: nữ là 6/1.
Thường là đau đầu dữ dội, một bên, vị trí thường là ở mắt hoặc thái dương, kèm theo là chảy nước mắt, chảy nước mũi. mắt đỏ và các dấu hiệu thần kinh thực vật khác ở cùng bên đau đầu. Các triệu chứng tăng nhanh đạt đến mức tối đa sau 10 đến 15 phút và kéo dài tới 2 giờ. Trong cơn đau bệnh nhân rất lo lắng về cơn đau và có thể nghi ngờ bị ngộ độc, có các hành vi nghi do thuốc gây ra hoặc nghi là hysteria. Hành vi tiêu biểu là nghĩ đến việc tự sát do đau đầu; nhưng bệnh nhân cũng có thể không nói ra ý nghĩ này do xấu hổ. Chẩn đoán dựa vào sự mô tả cơn đau, đặc biệt là mức độ đau dữ dội, chẩn đoán được xác định bằng tính chất đau vào một giờ nhất định do bệnh nhân mô tả. Trong thời kỳ cơn đau xuất hiện, điển hình là 4 đến 8 tuần các cơn đau thường xuất hiện vào các giờ nhất định với độ chính xác kỳ lạ. Khoảng một nửa số cơn đau làm bệnh nhân thức giấc và thường là quanh lúc 1 giờ sáng. Hầu hết các bệnh nhân có 1 hoặc 2 thời kỳ đau đầu từng chùm trong 1 năm và hoàn toàn không có triệu chứng vào thời gian còn lại. Khoảng 10% số bệnh nhân có các triệu chứng trở thành mạn tính, các triệu chứng xuất hiện hàng ngày trong vài năm. Trong thời kỳ có các cơn đau, uống rượu hầu như chắc chắn sẽ gây ra cơn đau. Người ta nghi ngờ đau đầu từng chùm là do rối loạn chuyển hoá serotonin hoặc nhịp ngày đêm (hoặc cả hai) nhưng nguyên nhân thực sự thì vẫn chưa biết.
Mục đích của điều trị là điều trị giảm đau đối với từng cơn đau và điều trị dự phòng ngăn chặn các cơn đau. Điều trị cơn đau phải khẩn trương và bệnh nhân hoặc gia đình có thể thực hiện được. Thời gian để cho các thuốc giảm đau thông thường có tác dụng là tương đối lâu và tất cả các phương pháp điều trị hiện nay đối với đau đầu từng chùm cấp tính là khó áp dụng cho bệnh nhân vì người bệnh rất sợ hãi và hốt hoảng trong cơn đau. Thở oxy là phương pháp điều trị cố định, hít hoặc nhỏ thuốc gây tê vào lỗ mũi ở bên đầu đau có thể có tác dụng. Chỉ có ergotamin dùng đường khí dung hoặc tiêm là có tác dụng trong cơn đau của đau đầu từng chùm. Các nghiên cứu ở châu Âu chỉ ra rằng tiêm sumatriptan cũng có tác dụng.
Vấn đề chính của điều trị đau đầu từng chùm là ngăn ngừa cơn đau trong thời kỳ có cơn. Các thuốc cũng có thể được sử dụng phối hợp với nhau – ví dụ như với verapamil 80mg ngày uống 4 lần kết hợp với ergotamin 2mg vào lúc ngủ. Điều trị phải sớm ngay khi bắt đầu thời kỳ có các cơn đau đầu từng chùm và tiếp tục điều trị vài ngày cho đến hết thời gian của thời kỳ đau đầu từng chùm. Chỉ những bệnh nhân đã có những thời kỳ bị đau đầu từng chùm mới biết thời gian điều trị kéo dài bao lâu. Những bệnh nhân này cũng biết được khoảng thời gian của đau đầu từng chùm kéo dài bao lâu cũng như xu hướng xuất hiện cơn ở giờ giống nhau và các dạng triệu chứng của mỗi cơn đau. Điều đặc biệt quan trọng trong điều trị dự phòng là quan tâm đến tuổi để theo dõi các tác dụng phụ của thuốc dự phòng như là lithium, prednisolon, ergotamin, indomethacin, thuốc chẹn kênh calci và methysergid.
Đau đầu căng thẳng (co cơ)
Đau đầu căng thẳng là loại đau đầu thường gặp nhất trong tất cả các loại đau đầu. Trong một nghiên cứu trong lĩnh vực thầy thuốc gia đình thấy rằng đau đầu căng thẳng chiếm 70% số bệnh nhân đau đầu mới mắc. Những bệnh nhân này là một mẫu đại diện cho tất cả các bệnh nhân đau đầu căng thẳng, họ cho rằng để điều trị các triệu chứng phải dùng các thuốc giảm đau thông thường hoặc các thuốc khác. Mặc dù thầythuốc rất quen với bệnh này nhưng cũng khó chẩn đoán xác định vì bệnh biểu hiện ở nhiều dạng và được gọi bằng nhiều tên khác nhau. Định nghĩa một cách đầy đủ (bảng 63.2) bao gồm các tiêu chuẩn dương tính và âm tính nhưng có một vấn đề thường gặp đó là đau đầu căng thẳng chỉ được chẩn đoán sau khi được xem xét kỹ lưỡng nguyên nhân các triệu chứng.
Căn nguyên và sinh bệnh học của đau đầu căng thẳng còn biết rất ít. Sang chấn tâm lý, các bất thường về tâm lý, co cơ, và các bất thường về dẫn truyền thần kinh được nói đến. Hội chứng lâm sàng có thể có biểu hiện nhiều triệu chứng, và trong nhiều trường hợp có sự trùng hợp đáng kể với đau nửa đầu.
Như với đau nửa đầu, trên 70% đau đầu cho căng thẳng xảy ra ở phụ nữ và có tỉ lệ đáng kể có tính chất gia đình (40%).
Dù sao đau đầu căng thẳng có vẻ khởi phát muộn hơn (70% sau 20 tuổi) và các triệu chứng xuất hiện hàng ngày hoặc vài ngày trong tuần hơn là xuất hiện thành cơn.
Bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là trong một thời gian dài (có thể tới vài năm) các triệu chứng đau đầu hầu như là xuất hiện hàng ngày với mức độ khác nhau và kéo dài cả ngày. Hầu hết các bệnh nhân đều duy trì được công việc thường ngày, nhưng thường là đi nghỉ sớm. Đau được mô tả bằng nhiều kiểu như là đau như bị bóp, đau như quấn băng chặt và đau âm ỉ. Bệnh nhân thường mệt mỏi rõ rệt,nói nhỏ và đứt quãng. Rối loạn giấc ngủ là thường gặp.
Thăm khám thực thể có thể bình thường hoặc có thể phát hiện cơ ở vùng chẩm, gáy và vai co nhẹ và nhậy cảm đau. Thăm khám thực thể là quan trọng đê phát hiện đau đầu thứ phát và giúp cho điều trị các yếu tố có liên quan.
Cố thử điều trị đau đầu bằng các thuốc giảm đau trước khi có chẩn đoán xác định thường có nguy cơ thất bại mặc dù dùng đến các thuốc giảm đau gây ngủ.
Điều trị đau đầu căng thẳng thường là không cần thiết, thành công của việc điều trị là tuỳ thuộc vào các tình trạng kèm theo (đặc biệt là trầm cảm) nói với bệnh nhân về bản chất của bệnh và cách hạn chế các triệu chứng mà không gây ra sự phụ thuộc hay tác dụng có hại nào. Các bệnh nhân đau đầu căng thẳng thường uống số lượng lớn các thuốc giảm đau dẫn đến gây ra các tác dụng phụ khác, hoặc họ sử dụng phối hợp các thuốc có chứa thuốc an thần. Trong quá trình khai thác bệnh sử cần hỏi rõ về tất cả các thuốc đã sử dụng, kể cả các thuốc mà bệnh nhân tự uống và gặp gỡ trao đổi với thầy thuốc đã điều trị trước đó, có thể hỏi kỹ bệnh nhân về mầu sắc thuốc đã dùng và tác dụng của nó. Trong cơn đau cấp của đau đầu cẳng thẳng, thuốc điều trị có hiệu quả nhất là các thuốc giảm đau thông thường như acetaminophen, aspirin hoặc ibuprofen.
Các thuốc gây nghiện và các thuốc phối hợp đặc biệt trong thành phần có chứa barbituric hoặc caffein thì cần phải tránh dùng. Các thuốc giảm đau chống viêm không steroid có thể có hiệu quả hơn các thuốc giảm đau khác , đặc biệt nếu được dùng thường xuyên trong vài ngày hơn là chỉ dùng lúc đau.
Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình các động tác xoa bóp đơn giản và các cách thư giãn, tìm cách giải quyết các mâu thuẫn và nâng cao các ý kiến tôn trọng bản thân. Không phải tất cả bệnh nhân đòi hỏi sự chỉ dẫn chặt chẽ và phản hồi sinh học. Các triệu chứng cơ bản của bệnh sẽ giảm đi sau 1 năm, khi mà người bệnh tin tưởng rằng tình trạng bệnh tật của họ đã được trao đổi đầy đủ với thầy thuốc. Ngoài việc điều trị trầm cảm kèm theo thì amitriptylin và các thuốc chống trầm cảm khác làm tăng ngưỡng đau và đóng vai trò quan trọng trong việc làm giảm các triệu chứng ở bệnh nhân. Liều có tác dụng của thuốc chống trầm cảm đối với đau đầu căng thẳng có thể thấp hơn so với liều trong điều trị bệnh nhân trầm cảm.
Đau đầu là một triệu chứng lâm sàng của nhiều bệnh. Đặc biệt ở trẻ nhỏ, đau đầu vùng trán là thường gặp trong sốt. Ở mọi lứa tuổi bất cứ tình trạng bệnh ở đầu, cổ và một vài bệnh hệ thống đều có thể có biểu hiện đau đầu, khai thác bệnh sử kỹ càng kết hợp với thăm khám thực thể và các xét nghiệm thường là phân biệt được đau đầu thứ phát với đau đầu nguyên phát.
Có một điều cần đặc biệt quan tâm trong công tác của thầy thuốc gia đình đó là không được bỏ sót các tổn thương nội sọ, tuy là hiếm gặp nhưng là các tổn thương nặng, đặc biệt là u não. Triệu chứng của các tổn thương nội sọ tuỳ thuộc vào vị trí, kích thước và sự chèn ép vào mô xung quanh. Do đó không thể đưa ra bệnh cảnh lâm sàng chung, cần phải nghĩ đến đau đầu thứ phát do tổn thương nội sọ khi mà đau đầu mới xuất hiện, từ từ tăng dần, không phù hợp với các loại đau đầu nguyên phát và không đáp ứng với điều trị. Cần phải theo dõi sát và khám thực thể nhiều lần để phát hiện sớm các dấu hiệu thần kinh khu trú; nêu nghĩ nhiều đến khả năng đau đầu thứ phát do tổn thương nội sọ thì cần phải tiến hành các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sớm hoặc cần phải khám chuyên khoa. Với các tổn thương mạch máu nội sọ, triệu chứng đầu tiên có thể là tai biến chảy máu não.
Các hội chứng đau đầu đặc hiệu
Theo lý thuyết, có một vài hội chứng đau đầu nguyên phát đặc hiệu ít gặp nhưng có thể gặp trong thực hành (ví dụ đau đầu do ho) (bảng 63.1). Các hội chứng này thường gặp ở nam giới và đặc trưng bằng đau đầu dữ dội và có thể lẫn với tình trạng tổn thương nội sọ nặng. Mặc dù bệnh cảnh có vẻ nặng nhưng nhìn chung là lành tính và có thể đáp ứng với indomethacin. Chụp cắt lớp vi tính có thể là cần thiết để xác định chẩn đoán. Giải thích, an ủi và điều trị triệu chứng thường là có hiệu quả.