Đột qụy não (Stroke)

Đột qụy não

Thuật ngữ

Thiếu máu não cục bộ tạm thời: tình trạng mất đột ngột chức năng của não bộ và được phục hồi hoàn toàn trong vòng 24 giờ, không do chấn thương.

Tai biến mạch máu não: tình trạng mất đột ngột chức năng của não, tồn tại quá 24 giờ hoặc chết trước 24 giờ, không do chấn thương.

Đột qụy não (strocke): là dạng viết ngắn gọn của “strocke of apoplexy”. “apoplexy” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “apoplexia”.

“Tai biến mạch máu não” và “đột qụy não” là 2 tên gọi tương đương nhau.

Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não

Đặc điểm giải phẫu các động mạch não

Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống – nền.

Hệ động mạch cảnh trong cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não và chia thành 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Mỗi động mạch não chia làm hai loại ngành: ngành nông cung cấp máu cho vỏ não, ngành sâu đi vào trong não.

Hệ động mạch sống – nền phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm.

Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não

Lưu lượng tuần hoàn não: trung bình ở người lớn là 49,8 ± 5,4ml/100g não/ phút (chất xám: 79,7 – 10,7ml/100g não/phút, chất trắng: 20,5 ± 2,5ml/100g não/phút).

Thể tích máu não (cerebral blood volumen: CBV) là 4 – 5ml/100g.

Thời gian chuyển máu trung bình (meamn transit time): 3,2 – 3,5 giây.

Ở trẻ em, lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn hơn ở người lớn. Từ lứa tuổi 60 trở đi, lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng.

Sơ đồ cấp máu của hệ thống động mạch não.

Các thể đột qụy não

Định nghĩa đột qụy não

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đột qụy mạch máu não được định nghĩa như sau: Đột qụy là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương khu trú của não, tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương.

Phân chia các thể lâm sàng

Nhồi máu não: 80 – 85% (trong đó huyết khối động mạch não khoảng 60 – 70%, tắc mạch máu 15 – 25%).

Đột qụy chảy máu chiếm 15 – 20% (trong đó chảy máu não 10 – 15%, chảy máu dưới nhện khoảng 5%).

Yếu tố dịch tễ đột qụy não

Nhìn chung tỷ lệ đột qụy não trên thế giới vẫn còn cao, trong những năm gần đây bệnh có xu hướng gia tăng ở các nước châu Á.

Theo thông báo chung của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ hiện mắc của đột qụy là 500 – 800/100.000 dân.

Ở Việt Nam tỷ lệ hiện mắc bệnh dao động từ 104/100000 dân một số quận (ở Hà Nội) đến 105/100000 dân (Huế), 157/100000 dân (thị xã Hà Đông), và 409/100.000 dân (TP. Hồ Chí Minh).

Tỷ lệ tử vong do đột qụy não đứng hàng thứ ba sau ung thư và nhồi máu cơ tim.

Tỷ lệ tàn phế do đột qụy não đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh.

Theo Graeme J Hankey (2002), đột qụy là bệnh thường gặp đứng hàng thứ tư trong cơ cấu bệnh thần kinh (sau Migraine, đau đầu do căng thẳng và hội chứng ống cổ tay).

Các yếu tố nguy cơ của đột qụy não

Định nghĩa yếu tố nguy cơ (risk factors)

Yếu tố nguy cơ của đột qụy là những đặc điểm của một cá thể hoặc một nhóm cá thể, có liên quan tới khả năng mắc đột qụy não cao hơn một cá thể hoặc một nhóm cá thể khác không có các đặc điểm đó (Graeme J Hankey, 2002).

Trong thực tế các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não có nhiều, tuy nhiên không đồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia.

Có những yếu tố nguy cơ có vai trò nguyên nhân (causal risk factors) và gặp với tỷ lệ cao như xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp, đái tháo đường…; nhưng cũng có khi các yếu tố đó phối hợp với nhau, Sandercock (1989) phát hiện trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của mình mỗi người có trung bình 2,8 yếu tố nguy cơ. Nguyễn Văn Chương và CS nghiên cứu trên 150 bệnh nhân thấy cho 72,67% bệnh nhân được xác định là có yếu tố nguy cơ trong tiền sử, trong đó 23,87% số bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên.

Các yếu tố nguy cơ được chia thành 2 nhóm: một nhóm gồm các yếu tố không thể tác động được và một nhóm gồm các yếu tố có thể tác động được.

Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được

Các yếu tố không thể tác động thay đổi được gồm: tuổi cao, giới tính nam, khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền… Các yếu tố nguy cơ nhóm này có đặc điểm như sau:

Lứa tuổi: tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong đột qụy.

Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi. Tỷ lệ nam/nữ tuỳ theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác nhau, nhưng nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1.

Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột qụy não cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng.

Di truyền: đột qụy não nằm trong phổ lâm sàng của CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leucoencephalopathy bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường), biểu hiện là nhồi máu dưới vỏ và bệnh chất trắng não.

Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được

Các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm: tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, thuốc lá, TIA, Migraine, thuốc tránh thai, nghiện rượu, lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì…

Xơ vữa động mạch não: cần phân biệt hai thuật ngữ:

Xơ cứng động mạch (arteriosclerosis) gồm những thay đổi làm dày và cứng thành các động mạch lớn và vừa, những động mạch đàn hồi và thành có lớp cơ.

Xơ vữa động mạch (atherosclerosis) là một dạng của xơ cứng động mạch, đặc trưng bởi các ổ hoại tử ở lớp áo trong (intima) và các sản phẩm đạm, mỡ đọng trong thành động mạch đã bị xơ cứng.

Trong hai thuật ngữ trên, xơ cứng động mạch là thuật ngữ nhái (generic term), còn xơ vữa động mạch là thuật ngữ đúng về ý nghĩa và bản chất và được sử dụng nhiều hơn.

Tăng huyết áp: dù tăng huyết áp tâm thu, tăng huyết áp tâm trương hoặc tăng huyết áp tâm thu đơn độc đều là nguy cơ của đột quỵ (Graeme, 2002).

Bệnh tim mạch: ở bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá, đặc biệt là hẹp hở van hai lá thường tạo cục máu đông, khi nó di trú khỏi tim vào động mạch chủ và lên động mạch não gây tắc động mạch não (embolia từ tim đến mạch). Điều kiện thuận lợi để những cục fibrine này rời khỏi tim đi lên não là khi có rối loạn nhịp tim như: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn.

Tiểu đường: về bản chất tiểu đường là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch não, tim và ngoại vi. Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ mắc đột qụy cao gấp 2,5 – 4 lần nhóm người có đường máu bình thường.

Hút thuốc: làm nguy cơ đột quỵ tăng gấp 3 lần.

Tiền sử đột quỵ và TIA: các bệnh nhân đã bị đột quỵ thì 3 – 22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 – 53% bị tái phát trong vòng 5 năm. 30% bệnh nhân có tiền sử TIA sẽ bị đột quỵ trong 5 năm đầu.

Đặc điểm lâm sàng chung của đột qụy não

Khởi phát

Bệnh khởi phát đột ngột, đây là đặc điểm lâm sàng rất quan trọng của đột qụy não. Sau khi khởi phát, các triệu chứng có thể tăng nặng hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới (trong trường hợp đột qụy thiếu máu) hoặc các triệu chứng nặng tối đa ngay từ đầu (trong trường hợp đột qụy chảy máu và tắc mạch).

Các triệu chứng thần kinh khu trú

Các triệu chứng vận động:

Liệt (hoặc biểu hiện vụng về) nửa mặt, nửa người hoặc một phần chi thể.

Liệt đối xứng (hạ liệt hoặc liệt tứ chi).

Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).

Rối loạn thăng bằng.

Rối loạn ngôn ngữ:

Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói.

Khó khăn khi đọc, viết.

Khó khăn trong tính toán.

Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).

Các triệu chứng cảm giác, giác quan:

Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người).

Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên bên mắt, bán manh, nhìn đôi kết hợp với triệu chứng khác).

Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay (cần kết hợp với triệu chứng khác).

Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình như vẽ cái đồng hồ, bông hoa… hoặc hay quên.

Các triệu chứng thần kinh chung

Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật…

Các triệu chứng kết hợp khác

Bệnh xảy ra ở tuổi từ 50 trở lên.

Bệnh nhân có biểu hiện xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, tiểu đường, có bệnh tim…

Một số thang điểm dùng lượng giá các triệu chứng

Trong lâm sàng thường sử dụng một số thang điểm đánh giá mức độ của các triệu chứng để lượng giá và ứng dụng trong đánh giá kết quả điều trị cũng như nghiên cứu đột qụy.

Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow (Glasgow coma scale hay GCS).

Đánh giá mức độ liệt của chi theo 5 mức độ (Henry và cộng sự 1984).

I	Liệt nhẹ (bại)	Sức cơ 4 điểm	Giảm sức co, còn vận động chủ động
II	Liệt vừa	Sức cơ 3 điểm	Còn nâng được chi lên khỏi giường
III	Liệt nặng	Sức cơ 2 điểm	Còn co duỗi chi khi có tì
IV	Liệt rất nặng	Sức cơ 1 điểm	Chỉ còn biểu hiện co cơ
V	Liệt hoàn toàn	Sức cơ 0 điểm	Không co cơ

Các thang điểm khác

Đánh giá tiên lượng theo Rankin hoặc theo thang điểm tiên lượng Glassgow.

Đánh giá khả năng tự phục vụ theo thang điểm Barthel, thang điểm Orgogozo.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não có nhiều, sau đây chỉ nêu một vài phương pháp thường được ứng dụng trên lâm sàng.

Xét nghiệm dịch não tủy

Ở các bệnh nhân chảy máu não, dịch não tủy thường có máu, không đông, đỏ đều cả 3 ống nghiệm. Các bệnh nhân nhồi máu não, dịch não tủy thường không màu, trong suốt, albumin có thể tăng nhưng tế bào trong phạm vi bình thường. Tuy nhiên trong chảy máu não cũng có thể có 10 – 15% trường hợp trong dịch não tủy không có hồng cầu do chảy máu não nhẹ, ở sâu tổ chức não. Áp lực dịch não tuỷ thường tăng, nhất là ở trong chảy máu não và chảy máu dưới màng nhện.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Đây là phương pháp lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán đột qụy não.

Đối với đột qụy chảy máu: có tăng tỷ trọng trong tổ chức não và/hoặc trong khoang dịch não tuỷ (não thất, các bể não, khoang dưới nhện).

Đối với đột quỵ thiếu máu:

Trường hợp điển hình có ổ giảm tỷ trọng ở tổ chức não với đặc điểm sau: thuần nhất, phù hợp vùng phân bố của động mạch não, có thể là hình thang, hình tam giác, hình oval hoặc hình dấu phẩy.

Trường hợp chụp sớm có các dấu hiệu: mất dải đảo, xoá mờ nhân đậu, dấu hiệu động mạch não tăng tỷ trọng, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu giảm tỷ trọng vượt quá 1/3 vùng phân bố của động mạch não giữa…

Phương pháp chụp cộng hưởng từ

Là phương pháp hiện đại, có thể cho thấy rõ hình ảnh tổn thương trong não.

Với phương pháp chụp cộng hưởng từ tưới máu (diffusion – perfusion MRI) còn có thể phát hiện được rất sớm các vùng tổ chức não bị giảm tưới máu và có nguy cơ bị nhồi máu.

Chẩn đoán đột qụy não

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán lâm sàng: căn cứ vào định nghĩa đột qụy não của Tổ chức Y tế Thế giới (bệnh xuất hiện đột ngột, có tổn thương khu trú của não, các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ và không do chấn thương).

Chẩn đoán cận lâm sàng: dựa vào xét nghiệm dịch não tuỷ, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não…

Chẩn đoán nguyên nhân: căn cứ vào chụp động mạch não, các phương pháp chẩn đoán đồng vị phóng xạ, siêu âm Doppler…

Chẩn đoán phân biệt lâm sàng đột quỵ chảy máu và nhồi máu não

Đặc điểm lâm sàng chung

Cả hai thể đột qụy đều có đặc điểm đặc trưng theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới.

Khởi đầu đột ngột.

Có biểu hiện các triệu chứng rối loạn chức năng não bộ (thường là khu trú).

Các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ.

Không có vai trò của yếu tố chấn thương.

Chẩn đoán phân biệt căn cứ vào đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu (clinical strocke: CSS)

STT	Triệu chứng	Điểm	Chẩn đoán
1	Bị đột ngột, nặng tối đa ngay từ đầu	1	HCS ³ 3 điểm: theo dõi là đột quỵ chảy máu
2	Đau đầu	1
3	Buồn nôn và/hoặc nôn	1
4	Có hội chứng màng não	1
5	Huyết áp tâm thu khởi phát ³ 180mmHg	1
6	Rối loạn ý thức	1	HCS £ 2 điểm: theo dõi đột quỵ thiếu máu
7	Rối loạn cơ vòng	1
8	Co giật hoặc kích thích vật vã	1
9	Quay mắt – đầu về một bên	1
10	Co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não	1
	Cộng	10

Chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não bằng thang điểm Siriraij (Siriraij score scale: SSS)

SSS là một thang điểm lâm sàng và có công thức như sau:

SSS = (2,5 ý thức) (2 đau đầu) (2 buồn nôn) 0,1 huyết áp tâm trương) – (3 dấu hiệu vữa xơ) – 12.

Cách tính điểm:

Đau đầu: nếu có tính 1 điểm, nếu không có tính 0 điểm.

Ý thức: bình thường tính 0 điểm, tiền hôn mê tính 1 điểm, hôn mê tính 2 điểm.

Nôn, buồn nôn: không có tính điểm 0 điểm, có tính 1 điểm.

Các biểu hiện vữa xơ (tiểu đường, khập khiễng cách hồi, thành động mạch cứng…): có biểu hiện vữa xơ tính 1 điểm, không có tính 0 điểm.

Đánh giá kết quả:

SSS < —1: chẩn đoán là nhồi máu não.

SSS > +1: chẩn đoán là chảy máu não.

1 < SSS < +1: chẩn đoán không chắc chắn.