Các phương thức thở máy không xâm nhập trong suy hô hấp cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Trải qua thời gian dài nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng, thở máy đã không ngừng phát triển và hoàn thiệntheo các xu hướng chính sau: xâm nhập và không xâm nhập đường thở của bệnh nhân, sử dụng áp lực dươngvà áp lực âm so với áp lực phế nang, sử dụng máy thở thể tích và máy thở áp lực.
Xây dựng trên tiến bộ của triết học, giải phẫu, sinh lí, hóa sinh, thám hiểm dưới nước và khoảng không, kĩ thuật điện tử và y học hiện đại; gắn liền với sự phát triển của cấp cứu ban đầu và chǎm sóc tích cực; từ ống sậy trong thực nghiệm thông khí nhân tạo (TKNT) đầu tiên của Vesalius (1543) đến các máy thở đời nay, thở máy đã không ngừng phát triển và hoàn thiện theo các xu hướng chính sau: xâm nhập và không xâm nhập đường thở của bệnh nhân, sử dụng áp lực dương và áp lực âm so với áp lực phế nang, sử dụng máy thở thể tích và máy thở áp lực. Các xu hướng này tồn tại và phát triển song song, đan xen, xuyên suốt trong lịch sử của thở máy và có những chỉ định, ưu, nhược điểm riêng của chúng. thở máy cho SHHCBPthở máy cũng không nằm ngoài những qui luậtchung đó. Cho đến nay để thở máy cho SHHCBPthở máy có 3 phương thức đang được sử dụng và phát triển là :
thở máy không xâm nhập với áp lực âm – Noninvasive Negative Pressure Ventilation (NNPV)
thở máy xâm nhập với áp lực dương qua ống NKQ/MKQ – Invasive Positive Pressure Ventilation (IPPV)
thở máy không xâm nhập với áp lực dương – Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV)
thở máy không xâm nhập với áp lực âm – Noninvasive Negative Pressure Ventilation (NNPV)
NNPV có thể định nghĩa như là một kiểu thông khí trong đó lồng ngực được đặt trong một hệ thống kín khí, thường tạo thành một cái nang xung quanh cổ và có một áp lực thấp hơn áp lực khí quyển ở xung quanh ngực (áp lực âm) trong thì hít vào, làm thành ngực nở ra và giảm áp lực phế nang, do đó tạo ra chênh lệch áp lực để không khí từ khí quyển ùa vào phế nang. Trong thì thở ra, áp lực xung quanh ngực tǎng lên và bằng (có khi hơn) áp lực khí quyển, làm giảm thể tích lồng ngực và tǎng áp lực phế nang vượt áp lực khí quyển; điều này tạo ra chênh lệch áp lực cho khí từ phế nang ra khí quyển. Từ những nǎm 1830, khi thở máy xâm nhập với áp lực dương qua ống NKQ/MKQ – Invasive Positive Pressure Ventilation (IPPV) “mới lọt lòng đã chết yểu” vì bị Viện hàn lâm Pháp và Hội nhân đạo hoàng gia cấm do quá tin vào kết luận sai lầm của Leroy (1827 – 1828), NNPV phát triển nhanh với các thiết bị chuyên dùng (phổi thép truyền thống, áo giáp ngực, bộ quần áo, lều và áo choàng có lỗ chui đầu) được sử dụng thành công và rộng rãi cho bệnh nhân (BN) SHH mạn do bệnh thần kinh – cơ và do giảm thông khí trung tâm mà đỉnh cao là các vụ dịch bại liệt ở châu Âu, châu Mỹ 1930 – 1950. Một vài tác giả với phổi thép (những nǎm 1950); Mark cùng cộng sự với bộ quần áo do BN tự khởi động nhịp thở (1961) đã báo cáo NNPV làm giảm PaCO2, tǎng pH và PaO2 trong SHHCBPthở máy. Corrado và cộng sự – những người ủng hộ nhiệt thành, kiên trì của NNPV trong SHHCBPthở máy, bằng những công trình công phu, kế tiếp nhau với phổi thép truyền thống đã báo cáo NNPV cho kết quả qua đợt SHHC và sống sót sau 1, 2 và 5 nǎm cao hơn nhiều so với IPPV của các tác giả khác cùng thời 1976 – 1980; thành công cao trong nhóm BN BPthở máy suy thông khí nặng, thiếu ôxy máu và hôn mê (điểm Glassgow 3-8) với 70% hồi phục, không phải đặt ống nội khí quản (NKQ) (1996) và mới đây, 1998 NNPV có hiệu quả tương đương với IPPV nhưng thời gian thông khí ngắn hơn dù có cùng số ngày nằm viện trung bình. Mặc dù là những nghiên cứu hồi cứu, thiếu nhóm chứng và nghiên cứu bệnh – chứng song cùng với một số ít tác giả khác, Corrado và cộng sự đã cho những thông tin cực kì quan trọng, trái ngược với xu hướng chung rất đáng quan tâm. Khá sớm, ngay từ 1954 Stone và CS đã chỉ ra nếu cho BN SHHCBPthở máy sử dụng NNPV trước khi thở ôxy thì BN sẽ nhanh chóng hôn mê do ứ CO2 và giữa những nǎm 1960 Mc Clement và CS đã chỉ rõ NNPV không phải luôn thành công trong SHHCBPthở máy. Tiếp đó các nghiên cứu của Zibrak 1988 Montserrat 1991, Shapiro 1992 và một số tác giả khác cho thấy NNPV trong SHHCBPthở máy có thể làm xấu hơn thông khí/ tưới máu, tǎng nghẽn tắc đường hô hấp trên, không an toàn ở BN nhiều đờm, có thể thoát khí do không khít hoặc lại khít chặt quanh cổ gây đau và lo lắng, làm bất động và khó nuôi dưỡng BN khi đang thông khí. Tóm lại với ưu điểm vốn có của phương thức không xâm nhập (duy trì được nói, cơ chế bảo vệ miễn dịch đường thở và tránh được những biến chứng đáng sợ của IPPV) song do cồng kềnh, dung nạp kém và nói chung không thông khí đủ cho BN có tổn thương ở phổi, NNPV ngày càng ít được sử dụng, trở nên lạ lẫm với phần lớn nhân viên y tế .Với các tiến bộ kĩ thuật trong IPPV và nhất là với thở máy không xâm nhập với áp lực dương – Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV) phát triển mạnh từ những nǎm 1990, phần lớn tác giả đồng ý với nhận định của Hội lồng ngực Mỹ 1995: “Mặc dù một vài nhà nghiên cứubáo cáo thành công NNPV; hầu hết các nghiên cứu dành cho áp lực dương trong đợt cấp BPthở máy. Kinhnghiệm hiện nay không ủng hộ vai trò của các kĩ thuật NNPV cho BN BPthở máy và SHHCBPthở máy “. Hiện nay chỉ còn một vài trung tâm ở châu Âu sử dụng NNPV. Việt Nam chưa từng có kinh nghiệm về NNPV càng không nên mạo hiểm đi ngược lại xu thế chung.
Thở máy không xâm nhập với áp lực dương – Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV)
NPPV được định nghĩa là sử dụng áp lực dương ngắt quãng qua đường hô hấp trên để làm tǎng thông khí phế nang. Được áp dụng lần đầu cách đây trên 50 nǎm, bị rơi vào lãng quên do hạn chế về mặt kĩ thuật và sự thành công rực rỡ của IPPV những nǎm 1950, mãi đến nǎm 1990 NPPV mới được đánh giá đúng mức và phát triển nhanh. Có 3 lí do chính cho sự phát triển này của NPPV:
Một là phần lớn SHHCPBthở máy nếu được xử trí hợp lí không cần IPPV và một số BN qua đợt SHHC bằng NNPV.
Hai là tử vong cao của IPPV trong SHHCBPthở máy đã phản ánh mức độ nặng không chỉ của SHHCBPthở máy mà cả cuả các biến chứng vốn có, đáng sợ của IPPV.
Ba là NPPV với các loại mặt nạ bằng chất dẻo kín, nhẹ và các máy thở mới có bộ vi xử lí đã khắc phục được các hạn chế kĩ thuật trước đây, thành công trong SHHCBPthở máy.
Càng gần đây càng có nhiều nghiên cứu tốt hơn về NPPV trong SHHC. Theo Hess, có 10 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng về NNPV thì 8 là về NPPV trong SHHCBPthở máy. Phát hiện chung của những nghiên cứu này và nhiều nghiên cứu khác (không có nhóm chứng hoặc với nhóm chứng lịch sử) là: NPPV làm giảm tỉ lệ phải IPPV ở nhóm BN được chọn lựa, do đó giảm tử vong và giảm thời gian nằm viện so với điều trị bằng thuốc chuẩn, đơn độc, các biến chứng của NPPV nói chung là nhẹ. Trái lại, Foglio và CS (1992) khi so sánh hồi cứu 25 BN NPPV với 24 BN điều trị nội khoa qui ước đã thấy NPPV không ích lợi hơn trong SHHCBPthở máy. Barbe và CS (1996) đã thấy: NPPV không giúp hồi phục sau SHHCBPthở máy, không có BN nào trong nghiên cứu cần đặt NKQ, như thế không rõ là NPPV đã được chỉ định cho những BN này để tránh NKQ, hơn nữa có 29% BN đã không dung nạp NPPV. Hội nghị nhất trí về NNPV được tổ chức tại Mỹ 4-6/10/1996 đã cho những lời khuyên rất quí báu để thực hành NPPV. Đó là :
Chỉ định :
Tuyệt đối khi có ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn sau:
Nhịp thở > 25 lần /phút
Sử dụng cơ hô hấp phụ, di động thành bụng nghịch thường pH <7,35 với PaCO2 > 50 mmHg
Chống chỉ định :
Tuyệt đối khi có bất kì tiêu chuẩn: ngừng thở, cơn ngừng thở; hyết động không ổn định: tụt huyết áp có giảm tưới máu, loạn nhịp nặng, nhồi máu cơ tim có phù phổi; BN không hợp tác; mới phẫu thuật dạ dày, thực quản, hàm mặt; bỏng hoặc chấn thương sọ – mặt; ứ đọng đờm, không ho khạc được.
Tương đối: quá lo lắng, đờm dính đặc, ARDS.
Biến chứng :
Thoát khí làm giảm thông khí, khó chịu do mặt nạ, hoại tử da, đỏ da gốc mũi, xung huyết kết mạc, khô mũi miệng, chướng hơi dạ dày, sặc dịch vị; giảm cung lượng tim, giảm huyết áp và viêm phổi.
Hiện nay, mặt nạ mặt hoặc mũi, máy thở thể tích hoặc áp lực, kiểu thở điều khiển hoặc hỗ trợ đều đã được dùng thành công với NNPV. Cần chú ý rằng đây chỉ là những nghiên cứu sinh lí trong thời gian ngắn và chưa có những nghiên cứu so sánh chúng với nhau được công bố. Việc lựa chọn mặt nạ cũng như máy thở và kiểu thở thường dựa trên khuynh hướng, kinh nghiệm lâm sàng, trang thiết bị sẵn có. Để bảo đảm an toàn cho BN đang ở giai đoạn cấp, NPPV phải được tiến hành ở một đơn vị HSCC có đủ nhân viên có khả nǎng lựa chọn BN, điều chỉnh mặt nạ, máy thở, xác định thất bại của NPPV và sẵn sàng IPPV khi cần. Thành công phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm, tính kiên nhẫn, sự khéo léo cả về kĩ thuật và khả nǎng huấn luyện BN đáp ứng với NPPV của nhân viên y tế.BN phải được theo dõi sát dựa trên lâm sàng (ý thức, tần số thở, xuất hiện ngừng thở, huyết áp, mạch, hở làm thoát khí, tuột mặt nạ, máy thở) và cận lâm sàng (VT, VE,, SpO2, đo khí máu). áp lực đỉnh thở vào >25cmH2O hiếm khi cần đến. PEEP ngoài có thể được chuẩn 3-10cmH2O để tǎng ôxy hóa máu hoặc khởi động (để vượt qua auto-PEEP), giúp BN – máy đồng thì. Cần đánh giá hiệu quả và sự dung nạp NPPV trong vòng hai giờ đầu để tiếp tục hoặc ngừng NPPV.
Các tiêu chuẩn thất bại là:
Các dấu chứng lâm sàng vẫn nặng lên, SpO2 <90% và PaCO2 tǎng nhiều, xuất hiện chống chỉ định tuyệt đối hoặc biến chứng nặng. Nếu không thể tiến hành lần thở máy đầu tiên trong khoảng 2 giờ có nghĩa là NPPV được dung nạp kém. Với BN SHHC, kĩ thuật thôi NPPV còn chưa rõ. Thường là BN yêu cầu bỏ máy; sau bỏ máy nếu BN có dấu hiệu SHHC thì NPPV nên được dùng lại. Thời gian thành công của NPPV cho SHHCBPthở máy thường ngắn (2-3 ngày). Cho đến khi BN yêu cầu thôi NPPV không nên tháo mặt nạ vì thử bỏ hoặc nuôi dưỡngthường ngày. Những lần ngừng NPPV như vậy có thể làm mất bù và cần đặt ống NKQ cấp cứu. Dù có tǎng đáng kể gánh nặng công việc cho nhân viên HSCC, kết hợp được ưu điểm vốn có của không xâm nhập và áp lực dương, NPPV nhanh chóng được sử dụng rộng rãi ở Âu – Mỹ những nǎm 1990 và ở Nhật Bản, Thái Lan, Đài Loan từ nǎm 1995. ở Việt Nam, khoa HSCC bệnh viện Bạch Mai đã sử dụng thành công NPPV từ nǎm 1996. Chúng tôi nhất trí với nhiều tác giả: NPPV chỉ là phương thức hỗ trợ không thể thay thế IPPV trong các trường hợp nguy kịch và cần chỉ định sớm hơn trong đợt cấp của BPthở máy.
