Cách dùng thuốc giảm đau trong điều trị ung thư

CÁCH DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau

Theo đường uống : Dùng đơn giản, dễ dàng nhất ngoại trừ trường hợp bệnh nhân không thể uống được hoặc cơn đau quá trầm trọng phải cần tiêm hoặc chuyền để có tác dụng giảm đau nhanh.

Theo bậc thang: bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioide, nếu đau không giảm thì dùng Opioide nhẹ rồi đến mạnh (morphin).

Theo giờ: không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra.

Theo từng cá thể: không có liều chuẩn cho những thuốc Opioide, liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân.

Nguyên tắc chung: ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau.

Bậc thang giảm đau

Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm bậc thang giảm đau như là một cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp các Opioide giảm đau ở các quốc gia ít sử dụng loại thuốc này. Bảng này nhấn mạnh trong các cơn đau dữ dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ : các loại thuốc Opioides) và không giới hạn liều tối đa. Liều hợp lý là liều mang lại hiệu quả giảm đau mà không có rối loạn nào do tác dụng phụ của thuốc. Thuốc Opioides là một thuật ngữ dùng để chỉ các

“OPIATES” có nguồn gốc tự nhiên như Morphin và loại Narcotic tổng hợp như Methadone.

Các thuốc giảm đau

Điều trị cơn đau nhẹ (bậc I theo bậc thang của WHO):

Dùng các thuốc giảm đau không có opioid, có thể kết hợp các thuốc giảm đau khác nếu nguyên nhân gây đau do thần kinh.

Các thuốc Non-opioid

Thuốc kháng viêm không chứa Steroid (NSAID’S) có nhiều loại, trong chăm sóc làm dịu thường sử dụng.

Ibuprofen 400 mg-800 mg ngày 3 lần, liều tối đa không quá 2400mg/ngày.

Naproxen 250 mg-500 mg ngày 2 lần hoặc tọa dược 500 mg hay loại phóngthích chậm 1000 mg.

Diclofenac 25 mg-75mg/mg ngày 2 lần, liều tối đa 200mg/ngày

Indomethacin 25 mg-50 mg ngày 3 lần.

Acetaminophen (paracetamol) 500-1000mg ngày 4 lần, tối đa không quá 4000mg/24 giờ

Đây là các thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt là đau liên quan đến xương. Các thuốc Nsaid’s đều kích thích dạ dày. Do đó nên uống sau khi ăn và uống kèm các thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ: Ranitidine 150 mg-2 lần/ngày hay trước khi ngủ) hoặc Sucralfate 1g – 4 lần/ngày có thể bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận trọng đối với những người suy chức nănggan thận, các bệnh lý về hệ tạo máu.

Điều trị cơn đau trung bình ( Bậc II theo thang điểm của WHO)

Sử dụng các thuốc opioid nhẹ:

Efferalgan codein (zandol) phối hợp với codein (30 mg codein 500 mgParacetamol)

Codein photphate viên 30 mg là 1 loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồnggiảm đau cùng với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, liều tối đa 360mg/ngày, dễ gâytáo bón nên thường xuyên dùng kèm theo thuốc nhuận trường.

Dextro propoxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene30 mg paractamol 400 mg) được dùng cho cơn đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt.

Tramadol: là loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp 2 lần codein viên 50 mg, ít gây bón.

Điều trị cơn đau tột bậc

Sử dụng các thuốc pioid mạnh

Trong trường hợp cường độ cơn đau trầm trọng sử dụng các thuốc giảm đau bậc I và bậc II không hiệu quả thì sử dụng các thuốc opioid mạnh (như Morphin), có thể kết hợp với các thuốc Non-steroid hoặc các thuốc giảm đau thần kinh nếu nguyên nhân gây đau do thần kinh.

Morphin sulfat

Liều uống: Bắt đầu liều 5mg, đánh giá lại sau 60 phút. Nếu cơn đau vẫn còn trầm trọng, tăng liều lên hằng giờ đến khi có hiệu lực giảm đau, cho liều lượng này mỗi 4 giờ/lần. Có thể gia tăng liều lên 50% hoặc 100% nếu cơn đau vẫn còn dai dẳng.

Morphin phóng thích chậm có kiểm soát (Skennan), phóng thích Morphin từ từ trong một thời gian dài và cho một nồng độ ổn định với liều lượng đều đặn. Skenan có liều 10 mg, 30 mg, 60 mg. Skenan LP 2lần/ngày uống hoặc bơm qua sonde dạ dày. Viên thuốc phóng thích chậm ít gây nôn ói so với tiêm và kéo dài thời gian làm giảm đau suốt đêm. Thường cho 1 liều từ 8-12 giờ là an toàn.

Trong trường hợp sử dụng các thuốc Opioids uống cũng không có tác dụng nữa, để điều trị cơn đau một cách hiệu quả phải dùng Morphin tiêm, có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Với liều lượng nhỏ được tiêm Morphin dưới da 2-5mg, đánh giá hiệu quả giảm đau sau khi tiêm 20 phút và tăng dần liều đến khi bệnh nhân hết đau. Tiếp theo sẽ chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng trên, tiêm khoảng cách 4 giờ/1lần.

Giả sử liều bắt đầu 5 mg, liều thứ hai 10 mg không giảm đau nhiều, nhưng với liều 15 mg

Morphin tiêm dưới da 4 giờ/1 lần, cơn đau được cắt.

Tổng số Morphin chích trong 24 giờ: 15 mg x 6 = 90 mg.

Nếu dùng đường uống thì nhân cho 3: 90 mg x 3 = 270 mg vì liều tiêm tác dụng gấp 3 lần liều uống khi dùng lâu dài.

Dùng Morphin thường gây buồn nôn và bón nên kèm theo thuốc chống nôn

(metoclopramide 10 mg) kèm chế độ ăn chống táo bón hoặc các loại thuốc nhuận trường như:

Coloxyl với Senna 2 viên tối, Oxid Magne 5g, ngày 2 lần.

Mê sảng hay hoang tưởng là một tác dụng phụ thường xảy ra khi cho Morphin nhưng nó sẽ nhẹ đi khi giảm liều hoặc sau khi dùng 1 đến 2 ngày. Nếu vẫn còn nghiêm trọng, có thể cho Morphin dưới da liều thấp có thể làm giảm dấu hiệu này. Nên dùng phối hợp xen kẽ với các thuốc khác như Tylenol hoặc Codein giữa các lần tiêm Morphin.

Fentanyl dán trên da: Fentanyl mạnh hơn Morphin gấp 50-100 lần. Fentanyl thấm qua da nên có thể dùng dưới dạng dán. Loại Fentanyl dán này cung cấp 1 lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến 3 ngày.

Chỉ định: Dùng cho bệnh nhân không thể uống thuốc được do nôn mữa, khó nuốt, hoặc bệnh nhân có rối loạn chức năng đường ruột.

Cơ chế hoạt động: Fentanyl sau khi dán trên da sẽ khuyếch tán vào lớp mỡ dưới da và đi vào máu. Miếng dán nên dán vào vùng có lớp mỡ dưới da như vùng bụng, vùng ngực trên hoặc vùng mông. Miếng dán Fentanyl phải mất 12 giờ mới có tác dụng giảm đau, do đó trong 12 giờ đầu phải dùng các loại giảm đau khác để khống chế cơn đau.

Chống chỉ định:

Không nên dùng ở những bệnh nhân suy mòn không có lớp mỡ dưới da.

Bệnh nhân bị sốt bởi vì sẽ tăng hấp thụ thuốc và gây ra ngộ độc.

Bệnh nhân ra mồ hôi nhiều vì miếng dán sẽ không dính.

Bệnh nhân nghèo không có đủ tiền để mua, nên dùng morphin rẽ hơn.

Một số tác dụng phụ hay gặp như với Morphin

Điều trị cắt cơn đau

Bệnh ung thư thường tiến triển theo thời gian làm cho ngưỡng đau ngày càng tăng lên, liều điều trị không còn tác dụng giảm đau, do đó để cắt cơn đau phải tăng liều thuốc giảm đau. Liều tăng thêm thường khoảng 10% liều điều trị.

Ví dụ: Bệnh nhân đang điều trị Morphin uống với liều 10mg /4giờ

Tổng liều trong ngày : 10mg x 6 = 60mg

Liều tăng lên : 10% x 60 mg = 6mg mỗi 4 giờ

Liều tương đương

Liều tương đương thường dùng để chuyển đổi từ một opioid này sang một opioid khác. Do sự khác nhau về cấu trúc phân tử của mỗi loại opioid, bệnh nhân ít dung nạp với thuốc mới nên thuốc mới được chuyển đổi thường thấp hơn liều tính toán 25-50%.

Bảng 1 : Liều opioid tương đương

Bảng 2: Chuyển đổi từ Morphin tiêm sang Fentanyl dán trên da

Chuyển đổi từ codein sang Morphin

Ví dụ: Bệnh nhân đang dùng Codein 60mg/4giờ nhưng bệnh nhân không đỡ đau, khi chuyển sang dùng Morphin chúng ta tính liều chuyển đổi như sau:

Tính liều sử dụng Codein trong 24 giờ:

60mg Codein/4giờ = 360mg Codein/24giờ

Hệ số chuyển đổi từ Codein uống sang Morphin uống như sau:

Liều Codein x 0,15 = Liều Morphin

Như vậy liều Morphin sử dụng sẽ là:

Liều Morphin = 360mg Codein x 0,15 = 54mg Morphin/ngày hoặc 9mg/4giờ

Liều chuyển đổi được tăng lên 25-50% như vậy liều Morphin sử dụng sẽ là15mg/4giờ

Điều trị đau do thần kinh:

Amitriptilin : Bắt đầu với liều 10-25mg, một lần trong ngày vào buổi tối. Liều tối đa

200mg/ngày. Quá liều đe dọa ngộ độc tim mạch.

Gabapentin: Bắt đầu với liều 300mg vào buổi tối, tăng liều dần sau 3 ngày với

300mg x 2 lần trong ngày, và 3 ngày kế tiếp với 300mg x 3 lần trong ngày. Liều tối đa không vượt quá 3600mg/ngày.

Ngưng sử dụng Opioid:

Điều trị opioid có thể ngưng lại khi triệu chứng đau đã được giải quyết. Nếu bệnh nhân đã sử dụng opioid trên 2 tuần thì phải giảm liều dần trước khi ngừng hẳn để tránh hội chứng dừng thuốc đột ngột (Withdrawal syndrome). Hội chứng này biểu hiện sốt, lạnh run, toát mồ hôi, buồn nôn và nôn mửa, đau co thắt bụng, tiêu chảy, đau cơ, mất ngủ, chảy mũi nước và tăng huyết áp.

Để tránh hội chứng này, liều opioid nên giảm dần trong 2-3 tuần trước khi ngưng hẳn. Khi triệu chứng xảy ra có thể dùng liều opioid cao hơn liều điều trị trước đó một ít.

Các thuốc giảm đau khác :

Dùng Steroide: Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời các phản ứng quanh khối u, giảm sưng và co kéo, do đó làm giảm đè ép các mô mềm quanh khối u. Bằng cách giảm phản ứng viêm của khối u, giảm sản xuất Cytokines và Prosraglandins, các chất này kích thích các mút tận cùng dây thần kinh cảm giác gây đau. Vì vậy, Steroid có giá trị đối với bất kỳ khối u nào.

Dexamethasone 4-16 mg/ngày uống 1 lần.

Predmisolone 25-100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng.

Dexamethasone có tác dụng kháng viêm mạnh hơn so với Predmisolone, nó ít giữ muối và tác dụng kéo dài hơn.

Anticholinergic (dùng trong co thắt cơ trơn ống tiêu hóa): Scopolamine butylbromide 10-20mg/6-8giờ.

Xạ trị : Rất có giá trị để giảm đau ở các mô tổn thương tại chỗ do khối u gây ra.

Hóa trị liệu : Góp phần chính vào việc làm giảm đau nhờ tác dụng trực tiếp lên khối u, làm giảm đau kích thước của khối u và phản ứng viêm chung quanh.

Thủ thuật gây liệt thần kinh: là biện pháp triệt để nhất đối với cơn đau dữ dội. Trước hết là phong bế thần kinh tạm thời bằng gây tê tại chỗ. Sau đó nếu có chỉ định, một số phương pháp như phẫu thuật cắt bỏ, chích Phenol hay Alcohol hay hủy thần kinh bằng phương pháp đông khô được dùng.