Bệnh Kahler – Bệnh học, triệu chứng, điều trị, nguyên nhân

ĐẠI CƯƠNG

1. Còn gọi là bệnh đa u tủy xương (myeloma, myolome multiple), là một bệnh ác tính của tủy xương được đặc trưng bởi hiện tượng tăng sinh có tính chất ác tính của plasmocyte ở tủy xương và một số cơ quan khác, tăng sinh plasmocyte dẫn đến tình trạng tăng tiết các globuline miễn dịch đơn dòng ở trong máu.
   Những plasmocyte tăng sinh thường tạo thành nhiều ổ (nhân) ở tủy xương, những ổ này gây tình trạng tiêu hủy xương tại chỗ, khi phát triển nhiều có thể làm vỡ vỏ xương và lan sang phần mềm tạo nên các khối u, do đó còn được gọi là bệnh đa u tủy.
   Do nguồn gốc và chức năng, plasmocyte có mặt ở hầu hết các cơ quan, bộ phận trong cơ thể, do đó khi tăng sinh ác tính sẽ biểu hiện triệu chứng ở nhiều nơi rất phong phú: xương, gan, lách, hạch, phổi, thần kinh … có thể coi bệnh Kahler là một bệnh hệ thống.
   Từ tăng sinh plasmocyte, các globuline miễn dịch đơn dòng được sản xuất nhiều sẽ gây nên các tổn thương ở thận (do lắng đọng, bít tắc), ở máu (do giảm các dòng huyết cầu), ở các bộ phận nThoái hóa khớp, cơ, ống tiêu hóa … Ngoài ra quá trình hủy xương nhiều sẽ dẫn đến tình trạng tăng calci máu với rất nhiều triệu chứng phức tạp.
   II. TRIỆU CHỨNG BỆNH KAHLER

Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 40 (từ 40 – 70), nam nhiều hơn nữ, thường bắt đầu từ từ tăng dần, các triệu chứng tản mạn nên dễ nhầm với các bệnh khác, suy sụp toàn thân, xuất huyết, đau xương, tốc độ lắng máu tăng, viêm thận … Nhiều khi bệnh nhân được phát hiện do tình cờ thử máu, chụp X quang. Khi bệnh phát triển nhiều, các triệu chứng đầy đủ gồm có:
A.BIỂU HIỆN Ở XƯƠNG
1.Dấu hiệu lâm sàng:
a.Đau xương(90% trường hợp): vị trí thường gặp là ở vùng cột sống, chậu hông, lồng ngực, đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi, về sau đau liên tục, có khi thấy đau theo kiểu ép rễ thần kinh.
b.Gãy xương tự nhiên(50%): có thể thấy được trên lâm sàng, nhưng thường phát hiện qua chụp X quang: gãy xương sườn, xương ức, đòn, lún và di lệch cột sống gây gù vẹo.
c.Nổi u xương: chỉ có 10% bệnh nhân có dấu hiệu này, u mềm không đau nổi trên nền xương từ 0,5 cm đến vài cm đường kính, thường thấy ở các vị trí như xương sọ, xương đòn, xương ức, xương bả, cột sống … ít thấy ở các xương tay chân.
2.Dấu hiệu X quang:
a. Tiêu xương hình hốc, hang: trên xương (sọ, sườn, chậu, cột sống …) thấy các hình hốc tròn hay bầu dục, ranh giới rõ, kích thước từ vài mm đến vài cm, trông như rỗng vì không còn cấu trúc bên trong, số lượng hốc có thể ít hoặc nhiều. Ở sọ, hình ảnh các hốc được gọi là sọ bị đục lỗ hay đạn bắn.
b. Tiêu xương một đoạn hay một phần ở xương dài.
c. Khi các hốc xương nhỏ và dày đặc tạo nên hình ảnh loãng xương lan tỏa, xương tăng thấu quang như thủy tinh, thường hay nhầm với loãng xương do các nguyên nhân khác. Tình trạng loãng xương này được gọi là thể bệnh của Lièvre và Weissenbach.
d. Hình ảnh thân đốt sống biến dạng (dẹt, hình lưỡi) và lún, có thể di lệch gây nên gù vẹo.
Ngoài chụp X quang thông thường, người ta còn sử dụng phương pháp chụp phóng xạ nhấp nháy, chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) chụp cộng hưởng từ hạt nhân … để phát hiện các tổn thương sớm và chi tiết.
B.NHỮNG BIỂU HIỆN Ở NGOÀI XƯƠNG
1.Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, chán ăn, da niêm mạc xanh, sốt dai dẳng kéo dài.
2.Thận: tổn thương thận gặp trong 70% trường hợp.
Có protein niệu, thường là protein nhiệt tan (Bence Jones), đông vón ở nhiệt độ 56^oC và tan khi sôi.
Suy thận mãn tính.
Vô niệu: xuất hiện đột ngột do lượng Globuline tăng nhiều và nhanh trong máu gây bít tắc các ống thận.
3.Máu: Thiếu máu, hội chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu.
4.Thần kinh: do các khối u chèn ép trực tiếp hay do các globuline miễn dịch gây tổn thương.
Ép tủy và rễ thần kinh.
Tổn thương các dây thần kinh sọ não.
Viêm đa dây thần kinh
Tăng áp lực nội sọ.
Tổn thương đáy mắt.
5.Cơn tăng Calci máu: với các biểu hiện lâm sàng nặng.
6.Các biểu hiện khác:
Gan, lách, hạch to.
Rối loạn tiêu hóa
Một số cơ quan to ra (tinh hoàn, buồng trứng, tuyến nước bọt)
Thâm nhiễm mờ ở phổi (do plasmocyte)
Nhiễm khuẩn bội nhiễm.
Nhiễm amyloid ở một số bộ phận (thứ phát).
III. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ HUYẾT HỌC – SINH HÓA
A.TĂNG SINH PLASMOCYT
1.Chọc dò: các u xương nổi trên da, chọc dò vào các vùng tiêu xương (trên X quang), xét nghiệm tê bào sẽ thấy rất nhiều plasmocyte.
2.Tủy đồ: thấy lượng plasmocyte tăng cao trên 15% (bình thường dưới 5%). Trong máu ngoại biên ít khi thấy lượng plasmocyte tăng.
Về hình thái, các plasmocyte này có thể bình thường, nhưng một số trường hợp thấy có biểu hiện ác tính như kích thước lớn, to nhỏ không đều, nhân có nhiều hạt nhân và nhạt màu …
B.HIỆN TƯỢNG BỆNH LÝ CỦA GAMA GLOBULIN ĐƠN DÒNG
Các plasmocyte bệnh lý tiết ra một loại gama globuline với một lượng nhiều bất thường, tùy theo loại plasmocyte mà gama globuline được tiết ta tương ứng (đơn dòng), chủ yếu hay gặp là IgG và IgA, ít khi thấy IgD và IgE. Hiện tượng tăng gama globuline được thể hiện bằng:
1.Tốc độ lắng hồng cầu tăng rất cao, nguyên nhân chủ yếu do tăng kết dính các hồng cầu (hồng cầu dính nhau từng chuỗi như hình con lăn …)
2.Protide máu tăng nhiều.
3.Điện di Protein huyết thanh thấy gama globuline tăng nhiều.
4.Miễn dịch điện di: sẽ thấy được 1 trong các loại gama globuline miễn dịch tăng (IgG, IgA, IgD, IgE …).
5.Nước tiểu: khoảng 50% trường hợp tìm thấy một loại Protein đặc hiệu, đó là protein nhiệt tan hay Bence Jones, qua điện di người ta thấy đây là loại protein có phân tử lượng thấp (20.000) và dễ qua cầu thận (gama globuline chuỗi nhẹ).
C.CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC
1.Calci máu tăng (trên 105 mg/l) là hậu quả của tình trạng tiêu xương nhiều, lan rộng.
2.Công thức máu: thiếu hồng cầu, giảm tiểu cầu.
3.Nếu suy thận thấy các xét nghiệm: urê, creatinin máu tăng, các thăm dò chức năng thận dương tính …
IV. CHẨN ĐOÁN BỆNH KAHLER
A.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1.Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý như đau xương, nổi u xương, chụp X quang rồi làm xét nghiệm xác định.
2.X quang và xét nghiệm:
Hình ảnh tiêu xương hình hốc, mất vôi lan rộng.
Xét nghiệm tế bào khi chọc dò các u xương, chọc tủy thấy nhiều plasmocyte.
Xét nghiệm Protein máu, điện di, nước tiểu …
B.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1.Phân biệt với các u xương do di căn ung thư.
2.Phân biệt với các bệnh gây tiêu xương và loãng xương như cường cận giáp, loãng xương nguyên phát …
3.Phân biệt với các bệnh máu có biểu hiện ở xương.
C.CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ BỆNH
Bệnh đa u tủy xương có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, nhiều khi rất khó chẩn đoán, dưới đây là một số thể lâm sàng hay gặp:
1.Thể mất vôi lan tỏa giống loãng xương (Lièvre và Weissenbach)
2.Thể khống chế và không tiết gama globuline, chỉ có hình ảnh X quang, không có thay đổi thể dịch.
3.Thể một u đơn độc.
4.Thể phối hợp với Leucemie.
5.Thể theo Globuline: thể chuỗi nhẹ, thể IgM, thể hai dòng phối hợp.
D.CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA BỆNH
Chia giai đoạn bệnh và đánh giá mức độ nặng nhẹ theo khối lượng u (Durie – Salmon, 1975)

Còn dựa vào chức năng thận:
A: Creatinine máu < 2mg% B: Creatinine máu > 2mg%.
Phối hợp tiêu chuẩn giai đoạn và chức năng thận, người ta đánh giá tiên lượng bệnh (Theo Dan.L.Longo):
IA sống trung bình được 61 tháng.
IIA, B sống trung bình được 55 tháng.
IIIA sống trung bình được 30 tháng.
IIIB sống trung bình được 15 tháng.
V. ĐIỀU TRỊ BỆNH KAHLER
Bệnh nhân thường chết do biến chứng thận hoặc bội nhiễm.
A.Hóa trị liệu:
Dùng 1 trong 3 loại:
Melphalan (Alkeran): uống từ 1 – 3 mg/ngày.
Cyclophosphamid (Endoxan): uống ngày 1 – 2 mg/kg/ngày.
BCNU hay BICNU: Carmustin 0,25 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch.
Dùng trong thời gian từ 1 tuần đến 30 ngày. Phải theo dõi chặt chẽ về lâm sàng và xét nghiệm để điều chỉnh thuốc.
B.Các thuốc khác:
1. Phối hợp với Corticoid: Prednisolon 1 mg/kg/ngày
2. Quang tuyến (chiếu xạ) với thể khu trú.
3. Phẫu thuật: thể u đơn độc, giải phóng chèn ép.
4. Các điều trị triệu chứng phối hợp: truyền máu, kháng sinh, lọc máu, Calcitonin, lợi tiểu ….