Tên khác: suy giảm androgen
Tuổi của bệnh nhân lúc khởi đầu suy giảm androgen là một yếu tố quan trọng quyết định bệnh cảnh lâm sàng của tình trạng nhược năng tuyến sinh dục nam .
NHƯỢC NĂNG TUYẾN SINH DỤC NAM TRƯỚC DẬY THỈ
Căn nguyên
NHƯỢC NĂNG TUYẾN SINH DỤC NAM NGUYÊN PHÁT (do nguyên nhân tại tinh hoàn): chức năng của tinh hoàn bị suy giảm, mặc dù tuyến yên vẫn kích thích thích đáng. Do có quá trình điều hoà trợ động (điều hoà phản hồi) tuyến yên- tuyến sinh dục, nên hàm lượng các gonadostimulin cao (gọi là nhược năng tuyến sinh dục tăng kích dục tố). Nhược năng tuyến sinh dục nam nguyên phát có thể do những nguyên nhân sau đây:
– Rối loạn hình thành tinh hoàn:
+ Bất tạo tinh hoàn (thiếu tinh hoàn do rối loạn di truyền).
+ Lưỡng tính thật (xem: tình trạng lưỡng giới tính).
+ Loạn tạo tuyến sinh dục hỗn hợp.
+ Hội chứng Noonan.
+ Hội chứng Klinefelter (xem từ nấy).
+ Hội chứng “tinh hoàn biến mất” hoặc không tinh hoàn cả hai bên (xem: chứng tinh hoàn ẩn).
+ Bất sản tế bào Leydig: chứng lưỡng tính nam với cơ quan sinh dục không rõ nam hoặc nữ.
+ Bệnh Steinert.
- Tổn thương tinh hoàn: do di chứng của viêm tinh hoàn, do phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn, do bức xạ (tia xạ).
- Rối loạn di truyền về tổng hợp androgen: thiếu hụt enzym 17- dehydroxylase hoặc các enzym khác (xem: tăng sản tuyến vỏ thượng thận bẩm sinh) và giả lưỡng tính ít nhiều rõ rệt.
- Androgen không tác động trên tế bào dich:xảy ra trong các trường hợp:
+ Tinh hoàn nữ tính hoá: gặp ở những người về di truyền là nam giới, nhưng kiểu hình lại hoàn toàn là nữ giới, trừ biểu hiện không mọc lông mu. Thiếu protein bào tương liên kết với testosteron.
+ Hôi chứng Reifenstein (giả lưỡng tính nam mang tính gia đình): biểu hiện bởi trạng thái giống người bị hoạn mức độ nặng hoặc nhẹ, kết hợp với tật lỗ đái thấp, tinh hoàn ẩn, chứng vú to ở nam giới và không có tinh trùng. Xét nghiệm kiểu nhân bình thường, điều này là khác biệt giữa hội chứng Reifen tein với hội chứng Klinefelter. Hội chứng Reifenstein gày ra do tính kháng androgen.
+ Hội chứng các tế bào Sertoli (hội chứng del Castilic, hoặc chứng bất sản tế bào mầm): thiếu các tế bào mầm của dòng tinh với chứng không có tinh trùng. Các tế bào Leydig và sự bài tiết testosteron vẫn bình thường. Tuy nhiên, sau khi kích thích bằng gonadorelin thì hàm lượng LH trong huyết tương tăng bất thường.
+ Hội chứng thiến chức năng trước tuổi dậy thi: thiếu nhu mô tinh hoàn hoạt động. Hai tinh hoàn rất nhỏ và bị kính hoá (“bìu trông rỗng”). Nguyên nhân chưa rõ.
NHƯỢC NÂNG TUYẾN SINH DỤC NAM THỨ PHÁT: (do nguyên nhân tại vùng dưới đồi thị-tuyến yên): suy tinh hoàn là hậu quả của giảm gonadostimulin tuyến yên (gọi là nhược năng tuyến sinh dục giảm kích dục tố), gặp trong những trường hợp sau đây.
– Những thể di truyền (với biểuhiện giống như bị thiến nhẹ):
+ Chứng giống người bị thiến nhẹ do giảm hormon hướng sinh dục: nguyên nhân là do thiếu hụt bẩm sinh và đơn độc Gn-RH (gonadoliberin – hormon hoặc yếu tố giải phóng các gonadostimulin), từ đó dẫn tối thiếu hụt FSH và LH, nhưng các hormon kích thích các tuyến nội tiết khác (các stimulin khác) không bị ảnh hưởng. Người bệnh có tinh hoàn kích thước nhỏ nhưng không có chứng vú to ở nam giới. Test kích thích với Clomifen không thấy hàm lượng gonadostimulin tăng lên.
+ Hội chứng de Morsier (loạn sản khứu giác-sinh dục): là một bệnh mang tính gia đình đặc hiệu bởi nhược năng tuyến sinh dục trước tuổi dậy thì và chứng mất khứu giác (không ngửi thấy mùi) do bất tạo các thuỳ khứu giác.
+ Hội chứng Kallmann: bệnh mang tính gia đình, di truyền qua nhiễm sắc thể giới tính X, kiểu trội. Và có những đặc điểm là: nhược năng tuyến sinh dục, đôi khi mất khứu giác, thường có những rối loạn thị giác màu, có những dị dạng ở vùng giữa của mặt như nứt môi hoặc hở vòm miệng trên đường giữa, xương bàn tay thứ 4 ngắn, tật dính ngón và chậm, phát triển tinh thần. Bệnh được cho là do thiếu hụt LH-RH hoặc không giải phóng hormongonadoliberin (GnRH) vùng dưới đồi thị.
- Hội chứng Laurence-Moon- Biedle hoặc hội chứng Bardet: nhược năng tuyến sinh dục kết hợp với viêm võng mạc sắc tố, chứng béo phì, chứng dính ngón và thiểu năng tâm thần.
- Hội chứng Prader-Labhart- Willi: nhược năng tuyến sinh dục kết hợp với giảm trương lực cơ, chứng béo phì và thiểu năng tâm thần.
- Hội chứng béo phì sinh dục hoặc loạn dưỡng phì sinh dục: xem hội chứng này.
- Hội chứng giống bị thiến vẫn sinh sản hoặc thiếu hụt LH đơn độc:bài tiết FSH (hormon kích thích nang trứng) vẫn bình thường. Tới tuổi dậy thì bệnh nhân có vẻ như người bị hoạn, nhưng tinh hoàn vẫn tăng trưởng và quá trình tạo tinh hoàn vẫn diễn ra dưới ảnh hưởng của FSH, trong khi đó do thiếu hụt LH nên các tế bào Leydig bị teo và hàm lượng testosteron thì ở vẫn giữ mức trước tuổi dậy thì.
- Những thể mắc phải: có thể do:
+ Suy tuyến yên không toàn bộ: chỉ thiếu hụt riêng FSH và LH.
+ Suy tuyến yên toàn bộ (xem: suy toàn bộ tuyến yên): do khối u sọ-hầu, u tuyến yên (thị trường mắt và hố yên bị biến đổi), các tổn thương do chấn thương, do viêm, hoặc do mạch máu nuôi dưỡng tuyến yên bị tác động.
Triệu chứng
Nhược năng tuyến sinh dục trước tuổi dậy thì biểu hiện bởi các đặc điểm giới tính nguyên phát và/hoặc thứ phát không phát triển (giống người bị thiến nhẹ) kèm theo hoặc không kèm theo tình trang cơ quan sinh dục ngoài khó phân biệt nam hay nữ. Trừ những thể nhược năng tuyến sinh dục thứ phát do suy tuyến yên (trong khi đó tầm vóc của người bệnh thường nhỏ bé), các bệnh nhân mắc chứng nhược năng tuyến sinh dục nói chung có tầm vóc cao to (tuyến yên khép muộn), và chi dưới rất dài. Tới tuổi trưởng thành, họ thường có vẻ trẻ hơn so
với tuổi, không có trứng cá thiếu niên. Họ có giọng nói âm cao, nhô thanh quản (táo Adam) bé và trán thấp. Nhũng cơ quan sinh dục (tinh hoàn, dương vật) đều kém phát triển. Thường hay bị chứng tinh hoàn ẩn.
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Nhược năng tuyển sinh dục nguyên phát (nguồn gốc tinh hoàn): hàm lừợng testosteron trong huyết thanh thấp nhưng hàm lượng các gonadostimulin (LH và FSH)
- Nhược năng tuyến sinh dục thứphát (nguồn gốc dưới đồi thị- tuyến yên): hàm lượngtestosteron trong huyết thanh thấp và hàm lượng các gonadostimulin (LH và FSH) bình thường hoặc giảm.
- Test kích thích bằng HCG: xem test này.
- Test kích thích bằng Clomifen: xem test này.
Xét nghiệm bổ sung
- X quang: chụp X quang vùng cổ tay cho thấy hiện tượng cốt hoá muộn, và chụp hố yên thấy khõì u làm cho hố này biến đổi.
- Kiểu nhân: trong trường hợp nghi ngò hội chứng Klinefelter, thì phải xét nghiệm nhiễm sắc thể giới tính.
- Trong trường hợp nghi ngờ hội chứng Morsier, phải tìm chứng mất khứu giác bằng những test khứu giác.
Điều trị
Xem phần bên dưới.
NHƯỢC NĂNG TUYẾN SINH DỤC NAM SAU TUỔI DẬY THÌ
Những biểu hiện lâm sàng của suy tinh hoàn có thể là hiện tượng thoái triển những đặc điểm giới tính thứ phát (lông mu, ham muốn tình dục, tiếng nói), hoặc vô sinh do không có tinh trùng hoặc ít tinh trùng (tuy không bị tổn thương mào tinh-ông tinh), suy dinh dưỡng tinh hoàn và đôi khi loãng xương muộn. Có thể thấy những rối loạn vận mạch, thiếu năng động và lãnh đạm. Hàm lượng testosteron trong huyết tương và trong nước tiểu dưới mọi dạng đều bị giảm thấp.
Căn nguyên
NHƯỢC NĂNG TUYẾN SINH DỤC NAM NGUYÊN PHÁT (nguyên nhân tại tinh hoàn): chức năng tinh hoàn suy giảm mặc dù hormon hướng sinh dục của tuyến, yên vẫn được bài tiết liên tục. Những gonadostimulin (FSH và LH) có hàm lượng cao. Gặp trong những hoàn cảnh sau đây:
- Viêm tinh hoàn do virus: thường hay gặp nhất là viêm tinh hoàn do virus quai bị, đôi khi do virus C.H.O., do arbovirus thuộc nhóm B, hoặc virus viêm màng mạch-màng não lympho bào.
- Tia xạ tinh hoàn : liều bức xạ cao hơn 20 rad gây ra tăng hàm lượng gonadostimulin, và liều cao hơn 80 rad thì gây ra chứng mất tinh trùng. Bắt đầu từ liều 600 rad trở lên thì các tế bào Leydig cũng bị tổn thương.
- Các thuốc: guanethidin vàpropranolol có thể gây ra chứng bất lực. Spironolacton vàcimetidin kìm hãm tổng hợpandrogen. Spironolacton vàketoconazol cũng có tác dụng kháng tạo androgen. cần sa (cây gai dầu) và morphin (và những dẫn xuất của thuốc phiện) liều cao làm giảm hàm lượng testosteron trong huyết tương. Những thuốc làm tăng prolactin huyết (xem: hội chứng vô kinh tiết sữa), đặc biệt là những dẫn xuất của phenothiazin làm giảm bài tiết các gonadostimulin, và tác dụng dài hạn gây ra nhược năng tuyến sinh dục. Những thuốc chống ung thư, ví dụ cyclophosphamid, thường kìm hãm tạo tinh trùng và đôi khi kìm hãm cả bài tiết androgen.
- Chấn thương tinh hoàn: hay gây ra teo tinh hoàn.
- Các bệnh tự miễn: có thể gây ra suy tinh hoàn.
- Nguyên nhân chuyển hoá: thiếu dinh dưdng, đái tháo đường, xơ gan, nghiện rượu.
- Tắt dục ở nam giới: bắt đầu từ 70 tuổi, hàm lượng testosteron trong huyết tương giảm xuống và hàm lượng LH tăng lên.
NHƯỢC NĂNG TUYẾN SINH DỤC NAM THỨ PHÁT (nguyên nhân tại vùng dưới đồi thị-tuyến yên): suy tinh hoàn là hậu quả của giảm gonadostimulin tuyến yên (FSH và LH). Người ta phân biệt các trường hợp:
- Khối u tuyến yên: hay thấy tăng prolactin huyết trong trường họp có khối u này.
- Tắt dục ở nam giới: có thể do nguyên nhân ở vùng dưới đồi thị.
Triệu chứng
Đa số các bệnh nhân đến khám bệnh vì lý do bất lực do tâm thần, nhưng bao giờ cũng phải loại trừ những trường hợp có tổn thương thực thể dẫn tới giảm hàm lượng testosteron huyết tương.
Ngoài trường hợp tắt dục ở nam giới, thì mọi trường hợp nhược năng tuyến sinh dục nam sau tuổi dậy thì đều cần phải được khám xét kỹ hệ thống dưới đồi thị-tuyến yên: có thể phát hiện được nhược năng tuyến sinh dục bẩm sinh không rõ nguyên nhân (ví dụ: hội chứng Klinefelter) hoặc những dấu hiệu đầu tiên của khối u tuyến yên.
ĐIỀU TRỊ NHƯỢC NĂNG TUYẾN SINH DỤC NAM VÀ NỮ GIỚI
Là vấn đề khó khăn và phải do bác sỹ chuyên khoa chỉ định.
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN: phẫu thuật để hiệu chỉnh tật tinh hoàn ẩn, cắt bỏ khối u của vùng dưới đồi thị, của tuyến yên, của buồng trứng, của tuyến thượng thận. Điều trị những trường hợp tăng prolactin huyết, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, đái tháo đường, loạn năng tuyến giáp, suy thận, và tất cả các bệnh gây suy mòn cơ thể.
LIỆU PHÁP HORMON THAY THẾ: được chỉ định trong những trường hợp nhược năng tuyến sinh dục nguyên phát.
- ở trẻ em trai: cho sử dụng androgen khi tới tuổi xương là 13 tuổi.
- ở trẻ em gái: cho ethinylestradiol với một loại progesterone khi tối tuổi xương là 11-12 tuổi.
- Ở người lớn: biện pháp điều trị nhằm mục đích tạo ra cảm giác thoải mái, ngăn ngừa loãng xương, chống lại tình trạng bất lực tình dục và chứng giao hợp đau.
- Nếu là nam giới: chế phẩm testosteron tiêm bắp chậm. (250 mg cứ 1-3 tuần một lần).
- Nếu là nữ giới: estrogen uông hoặc tiêm qua da theo chu kỳ, phối hợp với progesterone để giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Trong trường hợp đã cắt tử cung thì có thể cho riêng
KÍCH THÍCH TUYẾN SINH DỤC: được chỉ định trong những trường hợp nhược năng tuyến sinh dục thứ phát (giảm kích dục tố) để gây cảm ứng và phục hồi khả năng sinh sản theo yêu cầu của bệnh nhân vô sinh.
- Gonadotrophin mãn kinh người (HMG – Human Menopausic Gonadotropin) được đề nghị sử dụng cho nam giới hoặc nữ giới, dùng riêng biệt hoặc phối hợp với gonadotrophin rau thai người (HCG – Human Chorionic Gonadotropin) hoặc đồng thời hoặc theo thứ tự trước sau.
- Gonadorelin:ở phụ nữ, dùng thuốc này phải theo đợt, bằng bơm tiêm tự động, tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da. Nói chung dễ gây được rụng trứng. Điều trị thay thế như trình bày ở trên được chỉ định giữa những liệu trình gây cảm ứng sinh sản bằng gonadorelin.
- Clomifen: được sử dụng để gây rụng trứng ở phụ nữ. Ở nam giới hiệu quả cảm ứng tạo tinh trùng không chắc chắn.
