Vú to nam giới là tình trạng phì đại tuyến vú của nam, thường không đối xứng hoặc một bên và có thể có mật độ mềm. Nguyên nhân là do tăng hoạt động của estrogen hoặc tăng tỷ số estrogen-androgen. Vú to nam giới thực sự cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư vú và vú to nam giới giả, thường thấy ở nam giới béo phì và được đặc trưng bởi lắng đọng mô mỡ mà không có tăng sinh tuyến. Ung thư vú ở nam hiếm gặp, thường thấy ở một bên và không đồng tâm hơn là đối xứng so với núm vú và thường đi kèm với các thay đổi trên da. Vú to nam giới thường xuất hiện trong thời kỳ sơ sinh, dậy thì và cùng với lão hóa hoặc như một tác dụng phụ của nhiều loại thuốc. Tuy nhiên, đó cũng có thể là dấu hiệu ban đầu của một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng có liên quan tới cường estrogen hoặc thiếu androgen.
NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân thường gặp nhất của vú to nam giới được liệt kê trong Bảng 17-1. Ngược lại với nữ, ở nam estrogen là hormon duy nhất thúc đẩy vú phát triển. Nhiều bệnh gây vú to nam giới được đặc trưng bởi mất cân bằng giữa androgen gây ức chế và estrogen gây kích thích trong tuần hoàn. Cơ chế bao gồm sản xuất quá mức estrogen hoặc thiếu hụt tổng hợp androgen, tăng các tiền chất của estrogen sẵn sàng cho chuyển hóa ngoại vi, phong tỏa receptor androgen và tăng gắn androgen vào globulin gắn hormon sinh dục.
Vú to nam giới sinh lý
Vú to nam giới thường gặp ở thời thơ ấu, tuổi vị thành niên và trung niên cho đến tuổi già ở nam giới trưởng thành. Vú to nam giới thoáng qua xuất hiện trong 60% đến 90% trẻ sơ sinh do nồng độ estrogen tuần hoàn cao trong thời kỳ mang thai và điển hình sẽ hết trong vòng 2 đến 3 tuần sau sinh. Vú to nam giới dậy thì điển hình xuất hiện ở giai đoạn vị thành niên, khoảng giữa 13 và 14 tuổi, thoái triển sau 18 tháng và ít gặp sau tuổi 17. Đó là kết quả của sự mất cân bằng thoáng qua giữa nồng độ estrogen-androgen khi nồng độ estradiol tăng lên đến mức của người trưởng thành trước testosteron trong thời kỳ dậy thì. Mặt khác, vú to nam giới do lão hóa có thể xuất hiện ở nam giới lớn tuổi khỏe mạnh trong độ tuổi 50 đến 80 và có liên quan đến giảm tổng hợp testosteron hoặc tăng lượng mỡ của cơ thể dẫn tới tăng chuyển hóa testosteron thành estradiol và androstenedion thành estron bằng enzym aromatase.
Vú to nam giới bệnh lý
Vú to nam giới bệnh lý có thể xuất hiện thông qua nhiều cơ chế khác nhau.
Giảm sản xuất và tác dụng của androgen
Suy sinh dục tiên phát (xem bài Suy sinh dục nam) có thể do các bệnh lý của tinh hoàn như chấn thương, nhiễm khuẩn, thiểu mạch, thâm nhiễm hoặc các bất thường bẩm sinh như hội chứng Klinefelter, các thiếu sót enzym trong con đường sinh tổng hợp testosteron hoặc kháng androgen. Thiếu hụt tổng hợp testosteron dẫn tới tăng giải phóng bù LH và tăng chuyển testosteron thành estradiol bằng enzym aromatase, dẫn tới thừa estrogen tương đối. Suy sinh dục thứ phát cũng có thể đi kèm với vú to nam giới mặc dù hiếm gặp hơn. Trong suy sinh dục thứ phát, tuyến yên không sản xuất được LH, dẫn tới giảm tiết testosteron, nhưng vỏ thượng thận vẫn tiếp tục sản xuất các tiền chất của estrogen – được chuyển hóa bằng enzym aromatase tại các mô ngoại tuyến. Hậu quả tiếp theo là mất cân bằng estrogen-androgen. Ngoài nguyên nhân nồng độ testosteron thấp, vú to nam giới còn là hậu quả của testosteron mất hoạt tính do thiếu hụt hoặc không có các receptor androgen nội bào ở các mô đích của androgen. Trong hội chứng không nhạy cảm androgen, bệnh nhân có kiểu gen nam, biểu hiện kiểu hình nữ với ngực như ờ phụ nữ bình thường.
Tăng sản xuất estrogen
Một vài khối u tiết ra estrogen và kết quả là bệnh nhân xuất hiện vú to nam giới. Các ví dụ bao gồm khối u tế bào Leydig và Sertoli, carcinoma vỏ thượng thận nữ hóa. Bệnh nhân lưỡng tính thật có thể có vú to nam giới do tăng sản xuất estrogen từ thành phần buồng trứng của tuyến sinh dục. Các khối u tế bào mầm của tinh hoàn hoặc các carcinoma nguồn gốc phế quản có thể tiết hCG, kích thích hoạt động chuyển hóa bằng enzym aromatase và dẫn tới tăng chuyển các tiền chất của androgen thành estron và estradiol, gây vú to nam giới.
Thuốc
Thuốc có thể gây vú to nam giới thông qua nhiều cơ chế khác nhau (Bảng 17- 1). Estrogen, các chất tương tự nó và các hormon sinh dục trực tiếp làm tăng hoạt động của estrogen trong huyết tương. Các thuốc kháng androgen như spironolacton (Aldactone) có thể phong tỏa các receptor androgen, do đó làm ảnh hưởng đến tỷ số androgen-estrogen. Một vài thuốc, như các tác nhân alkyl hóa và ketoconazol (Nizoral) có thể ức chế sinh tổng hợp testosteron. Cuối cùng, cơ chế của một số loại thuốc khác gây vú to nam giới vẫn còn đang được xác định. Nhóm này bao gồm các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, diazepam (Valium) và thuốc kháng retrovirus.
Bệnh lý toàn thân
Khoảng 2/3 bệnh nhân xơ gan có vú to nam giới. Cơ chế có thể do tăng sản xuất androstenedion từ thượng thận cũng như gắn nhân thơm vào estron và estradiol. Có đến 50% bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ có vú to nam giới như kết quả của suy tế bào Leydig, dẫn tới giảm nồng độ testosteron. Vú to nam giới cũng có thể đi kèm với suy dinh dưỡng, hội chứng ăn trở lại (sau bị đói lâu ngày) và nhiễm độc giáp.
Bảng 17-1. Các nguyên nhân của vú to nam giới
CÁC NGUYÊN NHÂN SINH LÝ
- Thời kỳ sơ sinh
- Dậy thì
- Lão hóa
CÁC NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ
- Giảm sản xuất hoạt động của androgen:suy sinh dục tiên phát (hội chứng Klinefelter, chấn thương, viêm tinh hoàn do virus) hoặc thứ phát, thiếu hụt enzym trong tổng hợp testosteron, kháng androgen.
- Tăng sản xuất estrogen:carcinoma thượng thận, carcinoma tinh hoàn hoặc carcinoma lạc chỗ sản xuất estrogen hoặc hCG, lưỡng tính thật.
- Các bệnh lý toàn thân:bệnh gan hoặc thận mạn tính, nhiễm độc giáp, suy dinh dưỡng, ăn trở lại sau bị đói lâu ngày.
- Các thuốc:kháng androgen (spironolacton, finasterid), estrogen và các chất tương tự, hormon tăng trưởng, các hormon sinh dục, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, amiodaron, digitoxin, chống trầm cảm 3 vòng, haloperidol, diazepam, omeprazol, cimetidin, ranitidine, các tác nhân alkyl hóa, các thuốc kháng retrovirus, methotrexat, imatinib, phenytoin, phenothiazin, ketoconazol, isoniazid, metoclopramid, heroin, cần sa (marijuana), methadon, rượu, amphetamin, androgen và các steroid đồng hóa.
- Vô căn
——————————–
hCG (human chorionic gonadotropin)
Adapted from Wilson JD. Endocrine disorders of the breast. In: Braunwal E, et al., eds Harrison’s Priciples of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2002: 2170-2172.
XỬ TRÍ
Chẩn đoán
Cần hỏi bệnh sử và thăm khám cẩn thận ở tất cả các bệnh nhân. Nguyên nhân gây vú to nam giới đa phần được xác định dựa vào bệnh nhân. Các yếu tố then chốt trong bệnh sử bao gồm danh sách chi tiết các thuốc sử dụng, thời gian khởi phát, sự xuất hiện của đau và các triệu chứng của bệnh toàn thân như bệnh gan, bệnh thận hoặc nhiễm độc giáp. Khám lâm sàng nên tập trung vào vú, tinh hoàn và đánh giá triệu chứng nam hóa.
Nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc liên quan với vú to nam giới, các triệu chứng được cải thiện khi dừng thuốc giúp xác nhận chẩn đoán.
ở các trẻ nam quanh thời kỳ dậy thì, thàm khám thấy sinh lý và cơ quan sinh dục ngoài bình thường, có thể đánh giá lại sau 6 tháng. Các xét nghiệm thăm dò sâu hơn có thể được tiến hành nếu không có tiến triển.
ở người lớn tuổi, chẩn đoán phân biệt vú to nam giới và vú to nam giới giả bằng thảm khám mô quầng vú là rất quan trọng. Vú to nam giới thực sự được đặc trưng bởi một chóp gồ lên đối xứng của nhu mô vú, có độ chắc đàn hồi và chứa một lõi như xơ. Vú to nam giới giả biểu hiện không có khối riêng biệt.
Một cách tiếp cận thận trọng hơn bằng theo dõi định kỳ là hợp lý nếu vú to nam giới không có triệu chứng và được phát hiện qua thăm khám định kỳ ở bệnh nhân không có bệnh nền, không sử dụng thuốc gây vú to nam giới, ở những bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh gan, bệnh thận hoặc nhiễm độc giáp, nên tiến hành các xét nghiệm sâu hơn để chẩn đoán các nguyên nhân đặc biệt này.
Nếu vú to nam giới mới khởi phát, tiến triển nhanh, mật độ mềm hoặc xuất hiện ở bệnh nhân gầy tiến hành đánh giá bao quát hơn cần được đảm bảo. Nếu có khối chắc hoặc cứng ở ngực, nên làm giải phẫu bệnh để loại trừ ung thư vú. Nếu tinh hoàn nhỏ, cần phân tích karyotyp để loại trừ hội chứng Klinefelter, cần đánh giá xem có khối u tinh hoàn hay không nếu tinh hoàn 2 bên không đối xứng. Khi bệnh nhân có vú to nam giới đi kèm với các triệu chứng của thiếu hụt androgen, nên tìm các nguyên nhân có thể điều trị được như u tuyến yên.
Đánh giá xét nghiệm
Định lượng testosteron, estradiol, LH và hCG để chẩn đoán các nguyên nhân gây bệnh khác nhau.
Nồng độ LH và testosteron huyết tương. Nồng độ LH tăng và testosteron thấp gặp trong suy sinh dục tiên phát. Nếu cả LH và testosteron đều thấp, thường là suy sinh dục thứ phát, nồng độ prolactin bình thường. Nếu nồng độ prolactin tăng trong bệnh cảnh này gợi ý tăng prolactin máu là nguyên nhân của suy sinh dục. Tăng đồng thời cả LH và testosteron đặc trưng cho kháng androgen trong khi hormon tuyến giáp bình thường.
Tăng p-hCG gợi ý đến một khối u ác tính tiết β-hCG. Các đánh giá sâu hơn nên bao gồm siêu âm tinh hoàn để loại trừ các u tế bào mầm của tinh hoàn. Nếu siêu âm tinh hoàn bình thường, cần chụp X-quang ngực hoặc CT scan ổ bụng để xác định vị trí u tế bào mầm nằm ngoài tuyến sinh dục hoặc carcinoma phế quản.
Nên siêu âm tinh hoàn khi nồng độ estradiol tăng để loại trừ u tế bào Leydig hoặc Sertoli. Nếu siêu âm tinh hoàn bình thường, chỉ định chụp CT scan hoặc MRI thượng thận để loại trừ các ung thư thượng thận. Nồng độ 17-ketosteroid niệu 24h sẽ tăng trong carcinoma vỏ thượng thận. Nếu các thăm dò hình ảnh của thượng thận âm tính, nên tập trung tìm các nguyên nhân gây tăng hoạt động của enzym aromatase ngoài tuyến.
Nếu không tìm thấy gì bất thường trong các thăm dò trên, có thể chẩn đoán là vú to nam giới vô căn.
ĐIỀU TRỊ
Tiếp cận điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây vú to nam giới. Theo dõi, phẫu thuật hay điều trị nội khoa phù hợp với các trường hợp khác nhau. Điều trị nguyên nhân gây vú to nam giới sau khi tìm được sẽ làm lui bệnh. Ví dụ như điều trị hormon thay thế sẽ làm cải thiện vú to nam giới ở bệnh nhân nam suy sinh dục. Vú to nam giới do thuốc sẽ khỏi sau khi ngừng thuốc. Theo dõi là hợp lý trong trường hợp nghi ngờ vú to nam giới do dậy thì. Phẫu thuật được chỉ định nếu có các vấn đề tâm lý và/hoặc thẩm mỹ nghiêm trọng; nhu mô vú tiếp tục phát triển, mềm, ác tính; hoặc nếu không điều trị được các nguyên nhân gây bệnh. Thêm vào đó, để tránh vú to nam giới do thuốc, sử dụng nhiều loại thuốc như androgen, antiestrogen và các thuốc ức chế enzym aromatase có thể làm giảm, mặc dù không loại bỏ được hoàn toàn, các triệu chứng. Tamoxifen 10 mg uống 2 lần/ngày hoặc danazol 400 mg uống hàng ngày thường được sử dụng để giảm đau và thu nhỏ ngực. Hơn 50% bệnh nhân sử dụng tamoxifen giảm được kích thước ngực, trong khi 40% sử dụng danazol cải thiện được vú to nam giới. Không may mắn là dùng các thuốc này sẽ gặp các tác dụng không mong muốn đi kèm như đau đầu, buồn nôn, liệt dương và giảm ham muốn tình dục và tác dụng thu nhỏ ngực có xu hướng tái phát sau khi dừng thuốc.
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ
- Vú to nam giới gây ra bởi mất cân bằng giữa nồng độ androgen và estrogen tuần hoàn.
- Cần hỏi kỹ tiền sử dụng thuốc ở tất cả các bệnh nhân có vú to nam giới.
- Thăm khám lâm sàng cẩn thận bao gồm khám kỹ nhu mô vú về độ mềm hoặc các khối; đánh giá khối lượng và thể tích tinh hoàn và đánh giá bệnh lý toàn thân thư xơ gan, suy thận và nhiễm độc giáp.
- Các xét nghiệm sâu hơn bao gồm định lượng LH, testosteron, β-hCG và estradiol.
Siêu âm tinh hoàn và chụp CT hoặc MRI tuyến thượng thận có thể cần thiết để loại trừ ung thư.
- Chỉ nên chẩn đoán vú to nam giới vô căn sau khi các nguyên nhân khác đã được loại trừ.
- Điều trị các nguyên nhân gây bệnh nhìn chung cải thiện được vú to nam giới.
