Suy sinh dục nam là thuật ngữ dùng để chỉ sự suy giảm hai chức năng chính của tinh hoàn, giảm sản xuất testosteron hoặc giảm tạo tinh trùng hoặc cả hai. Suy sinh dục nam được phân loại sâu hơn thành suy sinh dục tiên phát hoặc suy sinh dục thứ phát. Trong suy sinh dục tiên phát, các bất thường là do suy tinh hoàn (suy sinh dục tăng hormon sinh dục) và dạng thứ phát là hậu quả của các khiếm khuyết ở mức dưới đồi – tuyến yên (suy sinh dục giảm hormon sinh dục). Hiếm gặp hơn, suy sinh dục có thể do các khiếm khuyết ở mức receptor, gặp trong hội chứng kháng androgen, được đặc trưng bởi sự kháng các tác dụng của testosteron. Triệu chứng phụ thuộc chủ yếu vào tuổi khởi phát của bệnh nhân nam. Sản xuất đủ lượng testosteron là cần thiết cho sự phát triển cơ quan sinh dục ngoài và các đặc tính sinh dục phụ ở trẻ em và thiếu niên, ở người trưởng thành, sản xuất androgen cần thiết để duy trì khối lượng cơ, khối lượng xương, tính dục, chức năng sinh dục và sự sinh tinh.
Nam giới cỏ nồng độ testosteron toàn phần thấp hơn 〜300 ng/dL thường tiến triển các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy sinh dục có thể để lại hậu quả lâm sàng lâu dài.
Khái quát về chức năng sinh dục nam
Khái quát về trục sinh dục nam được phác thảo ở Hình 19-1. Tinh hoàn hoạt động như một phần của trục dưới đồi – tuyến yên – sinh dục. Nơi phát ra các xung động của vùng dưới đồi nằm tại nhân vòm, giải phóng hormon hướng sinh dục (GnRH) vào hệ thống cửa dưới đồi – tuyến yên. Đáp ứng với các xung tiết GnRH này, thùy trước tuyến yên tiết ra các hormon sinh dục – hormon kích thích nang (FSH) và hormon hoàng thể hóa (LH) – 2 hormon này có vai trò kích thích các hoạt động sinh dục. LH và FSH kiểm soát sản xuất testosteron từ tế bào Leydig cũng như sản sinh tỉnh trùng từ các tiểu quản sinh tinh. Tiết GnRH, LH, và FSH được kiểm soát theo cơ chế điều hòa ngược (feedback âm tính) từ tinh hoàn bởi testosteron và inhibin B.
Testosteron là sản phẩm chủ yếu của tế bào Leydig. LH kích thích tinh hoàn theo nhịp, do vùng dưới đồi cũng tiết GnRH theo nhịp. Tinh hoàn người trưởng thành sản xuất khoảng 7 mg testosteron hàng ngày. FSH cần thiết cho sự phát triển của các tiểu quản sinh tinh.
FSH và LH kiểm soát sự sản sinh tinh trùng của các tiểu quản sinh tinh. Tác động của LH thông qua tiết testosteron tại chỗ. Cả FSH và testosteron đều cần thiết để kích thích quá trình sinh tinh. Tiết LH được điều hòa ngược bởi testosteron, estradiol và dihydrotestosteron (DHT). FSH chịu ảnh hưởng ngược của inhibỉn B và testosteron. Chúng được kích thích theo nhịp bởi GnRH (xem Hình 19-1).
60% đến 70% testosteron được vận chuyển trong máu ở dạng gắn với globulin liên kết hormon sinh dục (SHBG), 2% ở dạng tự do, phần còn lại gắn với albumin. Cả testosteron tự do và liên kết albumin đều là dạng có hoạt tính sinh học. Nồng độ SHBG tuần hoàn (và, do đó cả testosteron toàn phần) có thể tăng trong trường hợp xơ gan, cường giáp, nhiễm HIV, sử dụng estrogen và các thuốc chống co giật. Giảm SHBG có liên quan với lão hóa, béo phì, các tình trạng có lượng protein thấp (hội chứng thận hư), suy giáp, cường insulin và sử dụng glucocorticoid. Nồng độ testosteron cao vào buổi sáng và đạt mức thấp nhất vào buổi chiều. Nhịp bài tiết trong ngày này bị mất đi ở nam giới lớn tuổi.
Khoảng 6% đến 8% testosteron được chuyển thành DHT có hoạt tính mạnh hơn nhờ 5-a-reductase ở tuyến tiền liệt, tinh hoàn, gan, thận, và da. Một lượng nhỏ (0,2%) testosteron được chuyển hóa thành estradiol do tác dụng của aromatase. Hoạt động của testosteron là tổng hợp tác dụng của testosteron, cộng với tác dụng androgen hoạt hóa của nó (DHT) và các chất chuyển hóa estrogen (estradiol). Phức hợp receptor của testosteron chịu trách nhiệm điều hòa hormon sinh dục, kích thích sinh tinh và sự nam hóa ống Wolff, trong khi phức hợp receptor của DHT đóng vai trò trung gian quá trình nam hóa cơ quan sinh dục ngoài trong thời kỳ hình thành phôi và hầu hết các đặc tính nam hóa xuất hiện trong thời kỳ dậy thì. Estradiol ức chế tiết hormon sinh dục và đẩy mạnh sự cốt hóa các đầu xương dài ở nam thiếu niên.
Hình 19-1. Trục sinh dục nam. FSH, hormon kích thích nang;GnRH, hormon hướng sinh dục; LH, hormon hoàng thể hóa
Suy sinh dục có thể xuất hiện khi có tổn thương trục dưới đồi – tuyến yên – sinh dục ở bất cứ mức nào. Suy sinh dục tiên phát xảy ra khi tinh hoàn không sản xuất đủ lượng steroid sinh dục cần thiết để ức chế tiết FSH và LH ở mức bình thường. Suy sinh dục thứ phát có thể là hậu quả của suy nơi phát xung động GnRH ở vùng dưới đồi hoặc do tuyến yên không có khả năng đáp ứng tiết FSH và LH. Thường gặp nhất, suy sinh dục thứ phát được nhận thấy như một phần trong suy giảm nhiều hormon của tuyến yên gây ra bởi dị tật hoặc các tổn thương của tuyến yên mắc phải sau sinh.
Dịch tễ học
ở Mỹ, có 4 đến 5 triệu nam giới bị suy sinh dục. Trong các nghiên cứu theo dõi dọc, nam giới tuổi càng cao, nồng độ testosteron toàn phần càng giảm. Nồng độ testosteron máu giảm ờ mức 〜1% tới 2% một năm từ sau tuổi 30. Người ta ước tính 30% đến 40% nam giới trên 65 tuổi, và 79% đến 80% nam giới trên 80 tuổi bị suy sinh dục.
NGUYÊN NHÂN
Suy sinh dục tiên phát
Suy sinh dục tiên phát hay gặp hơn dạng thứ phát và thường có liên quan tới giảm sinh tinh trùng hơn là giảm sản xuất testosteron. Thêm vào đó, suy sinh dục tiên phát thường đi kèm với triệu chứng vú to. Nồng độ FSH và LH máu khác thườngkích thích enzym aromatase của tinh hoàn tăng chuyển testosteron thành estradiol, dẫn tới tăng nồng độ estradiol tương đối so với testosteron.
Các khiếm khuyết trong quá trình phát triển
Hội chứng Klinefelter là bất thường bẩm sinh hay gặp nhất gây suy sinh dục nam (1 trong 1000 nam giới). Biểu hiện lâm sàng bao gồm tinh hoàn nhỏ, chắc; các tổn thương về phát triển sinh dục ở các mức độ, không có tinh trùng; vú to và tăng nồng độ các hormon sinh dục. Nguyên nhân gây ra các bất thường này là do có thêm một nhiễm sắc thể X, 47,XXY là dạng phổ biến nhất. Chẩn đoán dựa trên phân tích kiểu gen.
Kiểu gen 46,XY/XO (thể khảm do mất nhiễm sắc thể Y) dẫn tới một hội chứng được đặc trưng bởi thân hình nhỏ, và các đặc điểm điển hình của hội chứng Turner. Cơ quan sinh dục thay đổi từ teo nhỏ cho đến tinh hoàn bình thường; do đó kiểu hình giới tính sẽ biểu hiện khác nhau từ nữ giới cho tới nam giới hoàn chỉnh. Nếu bệnh nhân có cả tinh hoàn teo nhỏ và tinh hoàn không phát triển (Mbất thường hình thành cơ quan sinh dục thể hỗn hợpH), nguy cơ hình thành u phôi bào sinh dục là khoảng 20%. Do đó, nên phẫu thuật cắt bỏ cơ quan sinh dục ờ các bệnh nhân này.
Giảm tổng hợp và tiết testosteron bẩm sinh có thể do đột biến gen mã hóa các enzym cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp testosteron. Các đột biến này có thể dẫn tới giảm tiết testosteron, bắt đầu trong ba tháng đầu của thai kỳ và gây ra nam hóa không hoàn toàn.
Bệnh lý mắc phải
Quai bị là bệnh lý nhiễm khuẩn hay gặp nhất có ảnh hưởng đến tinh hoàn, dẫn tới vô sinh và giảm nồng độ testosteron.
Phóng xạ ảnh hưởng tới cả quá trình sinh tinh và sản xuất testosteron. Giảm sản xuất testosteron là do giảm dòng máu tới tinh hoàn. Mức độ tổn thương các tế bào Leydig có liên quan trực tiếp tới liều lượng phóng xạ và tương quan nghịch với tuổi.
Các thuốc, như ketoconazol (Nizoral), spironolacton (Aldactone) và cyproteron, ảnh hưởng tới quá trình tổng hợp testosteron. Các thuốc gây cảm ứng enzym như phenytoin (Dilantin) và carbamazepin (Carbatrol), có thể làm giảm nồng độ testosteron có hoạt tính sinh học, làm tăng nồng độ SHBG và LH, và làm giảm quá trình đào thải chuyển hóa. uống rượu cũng có thể làm giảm nồng độ testosteron do ức chế tổng hợp testosteron và làm ảnh hưởng đến trục dưới đồi – tuyến yên. Cyclophosphamide và các tác nhân alkyl hóa khác cũng có thể gây vô sinh. Spironolacton, cyproteron, cimetidin, và omeprazol cạnh tranh với receptor của androgen và có thể gây liệt dương và vú to.
Các bệnh lý hệ thống, như suy thận (suy tinh hoàn, tăng prolactin máu), suy gan (cả suy tinh hoàn và ức chế trục dưới đồi – tuyến yên), bệnh hồng cầu hình liềm, các
bệnh lý mạn tính, nhiễm độc giáp, HIV và các rối loạn miễn dịch cũng có thể dẫn tới suy sinh dục tăng hormon sinh dục.
Suy sinh dục thứ phát
Các rối loạn bẩm sinh
Các bất thường bẩm sinh gây giảm hormon sinh dục hiếm gặp. Suy sinh dục giảm hormon sinh dục vô căn (IHH – Idiopathic hypogonadotropic hypogonadism) là một bệnh lý hỗn hợp gây ra bởi thiếu hụt GnRH đơn thuần. Những người bị ảnh hưởng là nam giới trưởng thành biểu hiện kiểu hình như thiếu niên do khiếm khuyết trưởng thành sinh dục. Các bệnh nhân này có kiểu hình nam bình thường khi sinh do hCG (Human chorionic gonadotropin) của mẹ kích thích biệt hóa sinh dục bình thường trong ba tháng đầu thai kỳ. Tuy nhiên, các bệnh nhân này có dương vật nhỏ khi sinh vì bất thường phát triển dương vật do thiếu hụt sản xuất testosteron trong ba tháng cuối thai kỳ. Các đặc điểm lâm sàng bao gồm chậm tuổi xương (thường không vượt quá tuổi xương 11-12 ở nam)，thiểu xương，cơ thể giống người bị cắt bỏ tinh hoàn, vú to, chậm dậy thì. Các bệnh nhân này có nồng độ testosteron và LH thấp. Các bệnh nhân nam có tinh hoàn > 4 cm bị suy sinh dục giảm hormon sinh dục vô cân không hoàn toàn, và tinh hoàn < 4 cm là suy sinh dục giảm hormon sinh dục vô căn hoàn toàn. Nồng độ các hormon sinh dục và testosteron không thể giúp phân biệt hai bệnh này. Phải chẩn đoán phân biệt với chậm dậy thì và không thể làm được điều này cho đến khi bệnh nhân >18 tuổi. Điều trị ngắt quãng GnRH sẽ giúp phát triển dậy thì hoàn toàn.
Phân tích kiểu gen không được khuyến cáo trừ khi có sự xuất hiện của nhiều bất thường bẩm sinh, hoặc khi nghi ngờ có hội chứng Prader-Willi (mất đoạn nhiễm sắc thể 15q11-q13). Suy sinh dục giảm hormon sinh dục vô căn đi kèm với đột biến ở gen KAL1 (gen lặn liên kết X), GNRHR (gen lặn nhiễm sắc thể thường) và FGFR1 (gen trội nhiễm sắc thể thường).
Hội chứng Kallmann được đặc trưng bởi suy sinh dục giảm hormon sinh dục, giảm khứu giác và có hoặc không có các bất thường ngoài sinh dục khác. Một số bệnh nhân ở dạng liên kết nhiễm sắc thể X sẽ có mất đoạn gen KAL nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc thể X, đóng vai trò ngăn cản sự di chuyển các neuron GnRH từ đĩa khứu giác đến não trong thời kỳ phôi thai. Các bệnh nhân này thường có sứt môi hở hàm ếch ờ mặt, bất sản thận, và các bất thường hệ thần kinh (điếc, rối loạn chức năng tiểu não, chậm phát triển tâm thần, các bất thường mắt).
Suy sinh dục thứ phát cũng có thể gặp trong hội chứng Laurence-Moon và hội chứng Bardet-Biedl. Gen DAX1 có liên quan với giảm sản thượng thận bẩm sinh liên kết X (suy sinh dục giảm hormon sinh dục và suy thượng thận).
Rối loạn chức năng receptor của androgen gây ra nam hóa không hoàn toàn ở các nam giới có kiểu gen 46,XY, những người này vẫn có tinh hoàn hai bên và sản xuất testosteron bình thường. Chẩn đoán nên được xem xét ở các bé gái có khối ở bẹn hay môi lớn, phụ nữ có vô kinh tiên phát, các thiếu nữ bị nam hóa kèm theo phì đại âm vật, các nam thiếu niên có vú to dai dẳng và không thể dậy thì, nam giới trưởng thành có biểu hiện nam hóa không hoàn toàn hoặc vô sinh đi kèm với không có tinh trùng hoặc quá ít tinh trùng.
Thêm vào đó, suy sinh dục giảm hormon sinh dục còn có thể do các bất thường trong quá trình phát triển của tuyến yên. Đột biến gen PROP1 gây thiếu hụt nhiều hormon tuyến yên, bao gồm hormon tăng trưởng (GH), hormon kích thích tuyến giáp (TSH), prolactin và các hormon sinh dục. PROP1 mã hóa cho một protein bộc lộ ở tuyến yên thời kỳ phôi thai, cần thiết cho chức năng của POU1F1, gen này mã hóa cho một yếu tố sao chép của tuyến yên. Đột biến gen HESX1 gây thiểu sản thần kinh thị giác và không có vách ngăn não (septooptic dysplasia), tình trạng này bao gồm tuyến yên kém phát triển.
Các rối loạn mắc phải
Bất kỳ bệnh lý nào gây ảnh hưởng tới trục dưới đồi – tuyến yên theo một trong các cơ chế sau đều có thể dẫn tới suy sinh dục giảm hormon sinh dục:
- Vùng dưới đồi-giảm tiết GnRH.
- Cuống tuyến yên-ức chế không cho GnRH đến tuyến yên.
- Tuyến yên-tổn thương trực tiếp sự tiết FSH và LH.
Các tổn thương dạng khối của tuyến yên hay vùng dưới đồi thường có xu hướng gây ảnh hưởng đến các hormon sinh dục. ở nhiều bệnh nhân có các tổn thương choán chỗ, hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) và TSH không bị ảnh hưởng. Thiếu hụt hormon sinh dục có thể là hậu quả của khối choán chỗ ở vùng hố yên, do phá hủy tuyến yên hoặc cản trở các sợi trục thần kinh vận chuyển GnRH vào tuần hoàn của tuyến yên. Các bệnh nhân này thường có đau đầu, rối loạn thị giác và biểu hiện của suy tuyến yên ở các mức độ khác nhau. Các khối u tiết ACTH có thể gây ra liệt dương, giảm ham muốn tình dục và vô sinh. Nồng độ testosteron thấp, và nồng độ LH kích thích bởi GnRH bị ức chế. Các u tiết prolactin cũng ảnh hưởng tới nhịp tiết GnRH và do đó có thể gây suy sinh dục sau đó. Các bệnh nhân này thường có nồng độ testosteron thấp, tiết LH theo nhịp kém. Điều trị bằng thuốc đồng vận dopamin có thể đưa nồng độ prolactin về bình thường và phục hồi chức năng sinh dục.
Các bệnh lý thâm nhiễm như bệnh mô bào tế bào Langerhans (Langerhans* cell histiocytosis) và sarcoidosis có thể gây tổn thương vùng dưới đồi và tuyến yên và gây suy sinh dục. Bệnh nhiễm sắt (hemochromatosis) có thể gây suy sinh dục chọn lọc do lắng đọng sắt ở các tế bảo tuyến yên. u tế bảo Leydig và u thượng thận sản xuất estradiol, gây vú to và suy sinh dục. Tiết hCG do ung thư nguyên bào nuôi có thể gây tăng nồng độ estradiol và ức chế các hormon sinh dục.
Chấn thương có ảnh hưởng đến cuống tuyến yên, các tổn thương hệ thần kinh trung ương sau nhiễm khuẩn, các bất thường mạch máu của hệ thần kinh trung ương, bệnh lý nặng, sử dụng thuốc gây nghiện kéo dài, sử dụng steroid ngoại sinh, chiếu tia xạ não và ngập máu tuyến yên là một số nguyên nhân có thể gây ra suy sinh dục thứ phát.
Tập luyện quá nhiều có thể gây ra suy sinh dục giảm hormon sinh dục do tổn thương vùng dưới đồi ở nam cũng giống như vô kinh do tổn thương vùng dưới đồi ở nữ.
Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh nhân có các bệnh lý khác có thể có biểu hiện lâm sàng tương tự. Các bệnh nhân đau đầu, rối loạn thị giác, vú tiết sữa, phù gai thị hay teo đĩa thị cần đi tìm u tuyến yên. Các biểu hiện bứt rứt, mệt mỏi, chán ăn và sút cân có thể gặp ở các bệnh nhân suy tuyến yên.
BIỂU HIỆN
Đặc điểm lâm sàng tùy thuộc vào suy sinh dục do giảm sinh tinh trùng hay giảm tiết testosteron, hoặc cả hai. Nó cũng phụ thuộc tới thời gian khởi phát bất thường. Giảm sinh tinh trùng điển hình sẽ dẫn đến giảm số lượng tinh trùng và kích thước tinh hoàn.
- Giảm sản xuất testosteron trong ba tháng đầu thai kỳ dẫn tới nam hóa một phần – biểu hiện từ mức độ nặng dẫn tới dính toàn bộ lá phôi sau đến mức độ nhẹ dẫn tới lỗ đái thấp. Thiếu hoàn toàn testosteron trong giai đoạn này gây ra kiểu hình cơ quan sinh dục ngoài của nữ (cả âm vật và môi lớn).
- Nếu bất thường xảy ra trong ba tháng cuối thai kỳ sẽ dẫn tới dương vật nhỏ và tinh hoàn ẩn.
- Nếu sản xuất testosteron bị ức chế trước giai đoạn dậy thì, nam giới sẽ không thể bắt đầu dậy thì (trung bình ở tuổi 14) hoặc hoàn thành giai đoạn dậy thì (hoàn thành trong 3-4 năm).
- Thiếu hụt sau giai đoạn dậy thì dẫn tới giảm ham muốn tình dục, khối lượng cơ, phát triển lông, sinh lực, tâm tính, khả năng tập trung, hematocrit và khối lượng xương. Giảm ham muốn tình dục và mệt mỏi là các triệu chứng dễ gặp, trong khi các triệu chứng khác thường mất nhiều năm mới biểu hiện. Suy sinh dục kéo dài ở nam thường biểu hiện giảm lông tóc ở mặt (phân bố lông tóc kiểu nữ) và xuất hiện các nếp nhăn nhỏ ở góc mắt và miệng.
- Suy sinh dục đi kèm với nhiều bệnh lý khác, bao gồm hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, ngừng thở khi ngủ và rối loạn chức năng cương.
Bệnh sử
Khai thác bệnh sử bao gồm các mốc phát triển, trong đó nhấn mạnh phát triển giới tính, các triệu chứng hiện tại, và các thông tin có liên quan đến nguyên nhân có thể gây bệnh. Bệnh sử về cơ quan sinh dục không có kiểu hình rõ ràng; dương vật nhỏ; tinh hoàn ẩn; chậm hay không dậy thì; hoặc giảm ham muốn tình dục, rối loạn chức năng tình dục và/hoặc sinh lực là các bằng chứng gợi ý thời gian khởi phát suy sinh dục. Các câu hỏi nên tập trung khai thác tốc độ khởi phát và mức độ tiến triển các triệu chứng, có hay không có biểu hiện cương dương vật vào buổi sáng sớm, thay đổi giọng nói, sức mạnh cơ hay mọc lông. Tiền sử về đau đầu, rối loạn thị giác, các triệu chứng gợi ý bệnh lý gan hoặc thận, trầm cảm, bệnh lý tuyến giáp, lạm dụng thuốc, hóa trị liệu, xạ trị, mất khứu giác, lạm dụng rượu, và tiền sử dùng thuốc có thể mang đến những bằng chứng quan trọng để xác định nguyên nhân sinh bệnh. Các bệnh nhân cũng nên được sàng lọc các triệu chứng của ngừng thở khi ngủ. Hiện vẫn chưa rõ ngừng thờ tắc nghẽn khi ngủ có trước thiếu hụt testosteron hay là một biểu hiện lâm sàng của thiếu hụt testosteron.
Khám thực thể
Bệnh nhân nên được khám toàn diện để tìm kiếm các biểu hiện cơ thể giống người bị cắt tinh hoàn (phần dưới cơ thể [từ bàn chân đến xương mu] dài hơn 2 cm so với phần trên [từ xương mu đến đỉnh đầu], và chiều dài 2 sải tay lớn hơn 2 cm so với chiều cao), các bất thường phát triển khác, rối loạn thị trường, phân bố lông bất thường và vú to. Khám cơ quan sinh dục ngoài bao gồm đo kích thước (bình thường, 4-7 cm) và thể tích (bình thường, 15-30 mL) tinh hoàn cũng như phân loại các giai đoạn thiếu niên của Tanner. Độ rắn chắc của tinh hoàn cũng nên được ghi nhận. Trong trường hợp điển hình, tinh hoàn rắn chắc thường gặp trong hội chứng Klinefelter do bị xơ hóa hoặc hyalin hóa. Tinh hoàn nhỏ, mềm như cao su là đặc trưng ở nam giới tuổi trước dậy thì, trong khi teo tinh hoàn sau dậy thì gây ra tinh hoàn mềm hoặc xốp.
Các triệu chứng thực thể không phải luôn biểu hiện ở nam giới trưởng thành, cũng như một số đặc tính sinh dục phụ, ví dụ giảm khối lượng cơ, có thể cần nhiều năm để biểu hiện. Trong những trường hợp này, cần dựa vào những xét nghiệm phù hợp để chẩn đoán.
XỬ TRÍ
Chẩn đoán
Chẩn đoán được dựa trên khai thác bệnh sử cẩn thận, khám thực thể toàn diện và kết quả xét nghiệm. Các bước cụ thể để đánh giá suy sinh dục được phác họa ở Hình 19.2. Các xét nghiệm đánh giá ban đầu nên bao gồm định lượng testosteron, FSH và LH (tốt nhất lấy máu từ 8 đến 10 giờ sáng). Testosteron giảm kèm theo FSH và LH tăng chứng tỏ suy sinh dục tiên phát, trong khi testosteron giảm kèm theo FSH, LH giảm hoặc bình thường chỉ ra suy sinh dục thứ phát.
Nam giới có nồng độ testosteron toàn phần thấp dưới 300 ng/dL nhiều khả năng bị suy sinh dục. Nồng độ testosteron từ 200 đến 400 ng/dL nên được xét nghiệm kiểm tra lại cùng với định lượng nồng độ testosteron tự do. Sự dao động nồng độ testosteron theo nhịp ngày đêm cũng nên được cân nhắc khi diễn giải kết quả. Khi nam giới già đi, nhịp ngày đêm bị mất; do đó, ở người lớn tuổi thời gian xét nghiệm không còn quan trọng. Định lượng testosteron tự do trở nên quan trọng khi nghi ngờ có bất thường ảnh hưởng đến nồng độ SHBG.
Hình 19-2. Sơ đồ đánh giá suy sinh dục. FSH, hormon kích thích nang; LH,hormon hoàng thể hóa; TSH, hormon kích thích tuyến giáp
Phân tích tinh trùng là cách tốt nhất để đánh giá số lượng tinh trùng và thường được chỉ định cho nam giới trưởng thành có nhu cầu thụ tinh. Xét nghiệm nên được tiến hành sau 1 đến 3 ngày không quan hệ tình dục và phải được làm trong vòng 2 giờ sau khi lấy mẫu. Tinh trùng sẽ được phân tích về số lượng, khả năng di động, và hình thái. Trong trường hợp bình thường các thông số như sau, số lượng tinh trùng > 20 X 106tinh trùng/ml, > 50% có khả năng di động tốt, và > 30% có hình thái bình thường (đây là giới hạn dưới của ngưỡng cho phép đối với các bệnh nhân có nhu cầu thụ tinh nhân tạo). Các giá trị bất thường có thể gặp trong trường hợp bệnh nhân mới bị sốt, chấn thương hay dùng thuốc gây giảm sinh tinh thoáng qua. số lượng tinh trùng giảm dưới mức bình thường, nồng độ testosteron bình thường kèm theo nồng độ FSH tăng nhẹ, LH bình thường gợi ý tổn thương ở các tiểu quản sinh tinh, trong khi các tế bào Leydig vẫn sản xuất testosteron bình thường.
Trong trường hợp nghi ngờ suy sinh dục thứ phát, nên định lượng thêm prolactin, hormon kích thích tuyến giáp (TSH), thyroxin tự do (T4) và cortisol máu (lấy máu 8 giờ sáng hoặc làm nghiệm pháp kích thích vỏ thượng thận). Chụp cộng hưởng từ (MRI) được chỉ định nếu có nồng độ testosteron và LH thấp hoặc nồng độ prolactin tăng. Nếu nồng độ các hormon tuyến yên khác bất thường hoặc có rối loạn thị trường hoặc có các dấu hiệu thần kinh, phải chụp MRI tuyến yên để loại trừ tổn thương. Nếu có chống chỉ định chụp MRI, có thể tiến hành chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não có hoặc không có thuốc cản quang mặc dù chất lượng hình ảnh sẽ kém hơn. Suy giáp tiên phát có thể gây tăng prolactin máu và suy sinh dục (do tăng nồng độ TRH [thyrotropin-releasing hormon]).
Điều trị
Chỉ nên sử dụng testosteron để điều trị cho nam giới bị suy sinh dục nếu có đủ bằng chứng như các triệu chứng cơ năng và thực thể phù hợp với thiếu hụt androgen cũng như nồng độ testosteron thấp dưới mức bình thường rõ rệt. Tăng nồng độ testosteron máu ở nam giới có triệu chứng gợi ý suy sinh dục nhưng nồng độ testosteron máu bình thường sẽ không cải thiện các triệu chứng.
Điều trị cho suy sinh dục tiên phát và thứ phát đều bao gồm điều trị thay thế testosteron. Dưới đây là khuyến cáo về liều ban đầu và một số chế phẩm:
- Testosteron enanthate/cypionate tiêm bắp, 200 mg mỗi 2 tuần.
- Testosteron dán ngoài da (Androderm), 5mg dán hàng ngày.
- Thuốc dán vùng bìu, 6mg dán hàng ngày (cần cạo sạch lông vị trí dán, miếng dính sẽ không dính kéo dài quá 24 giờ).
- Testosteron dạng gel (Androgel hoặc Testim), 2.5 đến 5 g thoa tại chỗ lên vùng cánh tay trên mỗi ngày.
Viên ngậm hấp thu qua niêm mạc má (striant)，30 mg uống 2 lần/ngày.
Nhìn chung, thuốc dạng gel có giá thành cao nhất trong khi dạng dán hoặc tiêm có chi phí thấp hơn. Thuốc dạng gel ít có khả năng truyền qua da trong trường hợp bệnh nhân tiếp xúc với bạn tình nữ giới.
Các bệnh nhân suy sinh dục thứ phát có nhu cầu thụ tinh có thể điều trị bằng cách tiêm ngắt quãng GnRH hoặc hormon sinh dục với hCG (hormon sinh dục nhau thai). Sinh tinh trùng cũng có thể được kích thích bằng GnRH ở nam giới suy sinh dục do tổn thương vùng dưới đồi. Điều trị thay thế GnRH theo cách sinh lý sẽ gây tiết LH và FSH, qua đó kích thích tinh hoàn sản xuất testosteron và sinh tinh trùng. hCG kích thích tinh hoàn tạo testosteron và hormon này đặc biệt hữu dụng trong việc kích thích cả sản xuất testosteron và sinh tinh trùng. FSH thường không được sử dụng, do giá thành rất đắt và bản thân LH và hCG dùng đơn độc cũng có thể kích thích sinh tinh trùng. Sử dụng hormon sinh dục kết hợp với các phương pháp thụ tinh nhân tạo cũng được cân nhắc trong điều trị suy sinh dục.
Tiên lượng
Nồng độ testosteron trở về bình thường dẫn tới cải thiện các triệu chứng và quá trình nam hóa. Cải thiện khối lượng cơ và mật độ xương đáng kể có thể nhận thấy trong năm đầu điều trị. Thông thường đến 24 tháng, nam giới bị loãng xương sẽ có thể đạt và duy trì được mật độ xương bình thường. Tăng khối lượng cơ, thể tích tuyến tiền liệt, khả năng tạo hồng cầu, sinh lực và chức năng sinh dục xuất hiện trong vòng 6 tháng đầu điều trị.
Theo dõi
Định lượng testosteron sẽ giúp đánh giá điều trị đã thích hợp hay chưa và nên kiểm tra 1 đến 2 tháng sau khi bắt đầu. Đối với dạng tiêm, nên xét nghiệm máu giữa hai mũi tiêm. Liều thuốc nên được điều chỉnh để duy trì nồng độ testosteron ở mức giữa của khoảng bình thường (600 đến 750 ng/dL). Đối với các bệnh nhân sử dụng testosteron dạng dán, nên định lượng nồng độ testosteron sau dán thuốc 3 đến 12 giờ. Với dạng gel hoặc viên ngậm, có thể định lượng testosteron ở bất cứ thời điểm nào và phải nằm trong giới hạn bình thường (400-900 ng/dL). ở nam giới sau dậy thì, tốt nhất nên duy trì liều tối thiểu testosteron cần thiết để làm giảm các triệu chứng như giảm ham muốn tình dục, rối loạn chức năng sinh dục và giảm sinh lực. Trong suy sinh dục tiên phát, nồng độ LH trở về mức bình thường là một thông số bắt buộc để xác định hiệu quả điều trị.
Phải điều trị ít nhất 3 tháng mới đánh giá được hiệu quả trên lâm sàng.
Biến chứng
Miếng dán testosteron ngoài da có thẻ gây ngứa và nổi ban và có thể cần điều trị bằng bôi kem corticoid. Nam giới điều trị bằng testosteron dạng tiêm thường có sự dao động nồng độ testosteron máu lớn và có thể có ảnh hưởng đến sinh lý và cảm xúc. Các biểu hiện này bao gồm sưng đau vú, tâng hoạt động khi nồng độ testosteron ở mức cao nhất, và khi testosteron ở mức thấp nhất có thể gây trầm cảm, mệt mỏi hoặc giận dữ cáu gắt. Chính vì vậy, nên dùng thuốc ở liều thấp sau đó tăng dần từ từ, đặc biệt ở người lớn tuổi, để giảm tối đa các dao động cảm xúc. Dạng viên ngậm có thể gây ra nhức lợi, giảm vị giác, và miệng có vị đắng.
Các bệnh nhân dùng testosteron nên được theo dõi các tác dụng phụ của thuốc như: phì đại tiền liệt tuyến lành tính, ung thư tiền liệt tuyến, đa hồng cầu, ngừng thở khi ngủ tiến triển nặng thêm hoặc mới xuất hiện. Các tác dụng phụ khác như trứng cá/da dầu, giảm sinh tinh trùng/vô sinh, cần định lượng PSA (prostate-specific antigen) và khám tiền liệt tuyến qua thăm trực tràng bằng ngón tay với tất cả nam giới trên 50 tuổi trước khi bắt đầu điều trị testosteron và sau đó là hàng năm. Các bệnh nhân nên được sinh thiết tiền liệt tuyến ngay khi khám thấy có u cục hoặc định lượng PSA máu tăng, và cần phải ngừng điều trị testosteron. Hemoglobin và hematocrit cần được theo dõi sau 3 tháng và sau đó là hàng năm để sàng lọc bệnh đa hồng cầu.
CÁC CHỦ ĐỀ ĐẶC BIỆT
Các phương pháp điều trị mới
- Testosteron dạng tiêm bắp, undecanoate (Nebido), dùng 1 lần mỗi 12 tuần đang hoàn thành các nghiên cứu dược động học pha Nồng độ testosteron huyết thanh được duy trì trong khoảng bình thường.
- Hệ thống viên cấy testosteron (Tesopel) có thể tạo được nồng độ testosteron sinh lý với các dao động nhỏ trong vòng 4 đến 6 tháng, nhưng cần trải qua một thủ thuật tiểu phẫu với nguy cơ nhiễm khuẩn và viên cấy bị trồi ra ngoài.
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ
- Suy sinh dục nam được chia thành các nguyên nhân tiên phát (do suy tinh hoàn gây ra) và thứ phát (là hậu quả của các khiếm khuyết ở mức dưới đồi – tuyến yên).
- Suy sinh dục tiên phát đi kèm với nồng độ testosteron thấp nhưng nồng độ FSH, LH cao.
- Suy sinh dục thứ phát đi kèm với nồng độ testosteron thấp, và nồng độ FSH, LH bình thường hoặc thấp.
- Giảm sản xuất testosteron trong giai đoạn trước dậy thì gây ra dương vật nhò và phát triển dậy thì không hoàn toàn.
- Giảm sản xuất testosteron trong giai đoạn sau dậy thì dẫn tới giảm ham muốn tình dục, khối lượng cơ, phát triển lông, sinh lực, tâm tính, hematocrit và khối lượng xương.
- Điều trị cho cả hai loại nguyên nhân gây suy sinh dục gồm bổ sung thay thế testosteron, với mục tiêu đạt nồng độ testosteron máu bình thường và cải thiện triệu chứng.
- Khám tiền liệt tuyến qua thăm trực tràng (DRE) và định lượng PSA nên được tiến hành trước khi bắt đầu điều trị testosteron và sau đó là hàng năm.
