Chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

T.P. Hồ Chí Minh (1991) : số trẻ đến khám do bệnh hô hấp là 138.020, do bệnh tiêu chảy

31.092. Số vào viện do bệnh hô hấp là 24.258, do bệnh tiêu chảy 12.182 ( theo Bs. Nguyễn Thành Nhơn)

Tỷ lệ mới mắc và gánh nặng của NKHHCT đối với xã hội

Ở thành phố : 5 – 6 đợt NKHHCT/trẻ/năm. Ở nông thôn : 3 – 5 đợt (Việt Nam : 1,6 đợt).

Tỷ lệ mới mắc NKHHCT giống nhau ở các nước đã và đang phát triển.

Bệnh NKHHCT hiện nay phổ biến vì: Bệnh cấp ở trẻ em, số lượng đến khám bệnh đông, số lượng điều trị tại bệnh viện đông.

Như vậy NKHHCT là gánh nặng cho xã hội vì:

Tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Chi phí tốn kém cho điều trị.

Ảnh hưởng ngày công lao động của bố mẹ.

Tình hình viêm phổi

Trên thế giới

Nơi	Tỷ lệ mới mắc viêm phổi hàng năm/100 trẻ
Chapel Hill, USA Seattle, USA	3.6 3.0
Bangkok, Thailand Gadchirol, India Basse, Gambia Maragua, Kenya	7.0 13.0 17.0 18.0

Bảng 5: Số đợt viêm phổi hàng năm ở trẻ dưới 5 tuổi :

Ở nước ta

Viêm phổi chiếm khoảng 33% trong tổng số tử vong ở trẻ nhỏ do mọi nguyên nhân.

Khoảng 2,8/1000 số trẻ chết là do viêm phổi.

Với 7 triệu trẻ dưới 5 tuổi trong cả nước, ước tính số chết do viêm phổi không dưới 20.000/năm.

Yếu tố nguy cơ chính gây viêm phổi và tử vong của NKHHCT

Trẻ nhỏ < 2 tháng.

Sinh non yếu.

Không được bú mẹ. Thiếu vitamin A.

Suy miễn dịch.

Thời tiết: nhiễm lạnh, yếu tố ấm nóng, gió mùa Việt Nam.

Ở đông đúc, nhà ở chật chội, thiếu vệ sinh.

Phơi nhiễm người mang mầm bệnh.

Tiếp xúc không khí ô nhiễm: khói thuốc, khói bếp, bụi, lông súc vật.

Nguyên nhân gây NKHHCT và viêm phổi ở trẻ em

Virus là nguyên nhân chính gây NKHHCT ở trẻ em các nước phát triển và đang phát triển.

Ở các nước đã phát triển, nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi là virus, trong đó virus hợp bào hô hấp ( RSV) là phổ biến.

Ở các nước đang phát triển, vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi, chiếm hàng đầu là Phế cầu, H. Influenza.

Tỷ lệ tìm được vi khuẩn qua 13 công trình nghiên cứu ở trẻ em bị viêm phổi trước đó chưa dùng kháng sinh là 55%.

Nội dung chương trình NKHHCT tại Việt Nam

Để phòng và giảm tỷ lệ tử vong do NKHHCT, cần thực hiện 4 nội dung:

Nâng cao chất lượng của y tế cơ sở trong chẩn đoán và điều trị NKHHCT (chủ yếu là viêm phổi).

Làm tăng số trẻ được thăm khám.

Nâng cao khả năng của cán bộ trong chẩn đoán và điều trị NKHHCT.

Cung cấp đủ thuốc điều trị NKHHCT.

Cung cấp đủ phương tiện cần thiết để chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Giáo dục bà mẹ các kiến thức cơ bản về phòng bệnh, phát hiện và xử trí NKHHCT

Kiến thức về chăm sóc con khỏe.

Biết lúc nào cần đem con đến cơ sở y tế.

Biết lợi ích của việc tiêm phòng.

Biết lợi ích của sữa mẹ.

Biết tác hại của khói, bụi.

Tổ chức tốt việc tiêm phòng 6 bệnh cho trẻ em (xem bài tiêm chủng mở rộng)

Nâng cao dinh dưỡng, tránh các yếu tố làm tăng nguy cơ NKHHCT.

Đánh giá, phân loại và xử trí NKHHCT:

NKHHCT có thể có nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác nhau bao gồm : Ho, khó thở, đau họng, chảy mũi nước, đau tai, chảy mủ tai và sốt. Sốt là triệu chứng phổ biến trong NKHHCT. May mắn là đa số các trẻ em bị NKHHCT nhẹ như cảm lạnh, hoặc viêm phế quản. Những trẻ như vậy không bị ốm nặng và có thể được gia đình chữa ở nhà mà không cần dùng kháng sinh. Tuy vậy một ít trẻ bị viêm phổi nếu không được dùng kháng sinh sẽ có thể chết vì thiếu oxy hoặc do nhiễm khuẩn huyết. Khoảng 1/4 trẻ <5 tuổi chết ở các nước đang phát triển là do viêm phổi .

Như vậy điều trị trẻ bị viêm phổi sẽ có thể làm giảm rất nhiều số tử vong ở trẻ em. Để được như vậy người cán bộ y tế phải có khả năng thực hiện một nhiệm vụ khó khăn là xác định được một số ít trẻ bị ốm rất nặng trong số trẻ bị NKHHCT mà hầu hết là nhẹ.

Đánh giá

Đánh giá là tìm các thông tin về bệnh của đứa trẻ bằng cách hỏi người mẹû, nhìn và nghe.

Hỏi

Trẻ bao nhiêu tuổi ?

Trẻ có ho không ? Ho từ bao lâu rồi ?

Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi : hỏi trẻ có uống nước được không ?

Đối với trẻ < 2tháng tuổi : hỏi trẻ có bú kém không ?

Trẻ có sốt không ? Sốt từ bao giờ ?

Trẻ có co giật không ?

Nhìn, nghe

Đếm số lần thở trong một phút .

Tìm dấu rút lõm lồng ngực .

Tìm và nghe tiếng thở rít .

Tìm và nghe tiếng thở sò sè,có bị tái phát không?(Đã bị nhiều lần trước đây không?) – Nhìn xem trẻ ngủ không bình thường không ? Có li bì khó đánh thức không ?

Sờ xem trẻ có sốt nóng hay thân nhiệt thấp không ? ( đo nhiệt độ ).

Trẻ có suy dinh dưỡng nặng không ?

Điều quan trọng là phải giữ đứa trẻ thật yên tĩnh, vì khi đứa trẻ khóc hoặc giãy dụa có thể xuất hiện những dấu hiệu dễ lẫn với các dấu hiệu của bệnh . Trước khi bắt đầu khám cần yêu cầu bà mẹ :

Không đánh thức trẻ dậy nếu trẻ đang ngủ .

Không cởi quần áo hoặc làm trẻ sợ hãi.

Một số khái niệm

Thế nào là không uống được? Không uống được là trẻ không uống được tí nào hoặc nôn liên tiếp không giữ lại được tí thức ăn nào trong dạ dày .

Thế nào là bú kém ? Bú kém là trẻ bú ít đi chỉ bằng một nửa lượng sữa thường ngày. Bà mẹ có thể đánh giá thay đổi lượng sữa bú dựa vào thời gian trẻ bú.

Đặc biệt quan trọng là phải đếm tần số thở khi trẻ nằm yên và phải đếm trong 60 giây. Khi đếm có thể nhìn vào bụng hay ngực trẻ. Nếu không nhìn rõ, yêu cầu bà mẹ vén áo trẻ lên. Nếu đứa trẻ bắt đầu kêu khóc hoặc giãy dụa, để bà mẹ dỗ trẻ yên tĩnh lại trước khi đếm.Trẻ thở nhanh khi :

Tuổi	Tần số thở
< 2 tháng 2 tháng – 12 tháng 12 tháng- 5 tuổi	≥60lần / phút. ≥50 lần / phút ≥40 lần / phút.

Dấu rút lõm lồng ngực

Dấu rút lõm lồng ngực là dấu thấy được ở thì hít vào, là phần dưới lồng ngực lõm vào khi hít vào. Dấu rút lõm lồng ngực xảy ra khi phải gắng sức để hít vào.Cần đặc biệt chú ý khi tìm dấu rút lõm ở trẻ nhỏ <2 tháng tuổi . Bình thường ở trẻ này cũng có dấu rút lõm lồng ngực nhẹ vì xương thành ngực mềm, mỏng. Do đó ở lứa tuổi này gọi là có dấu rút lõm khi dấu này sâu và dễ thấy . Dấu rútlõm lồng ngực chỉ có ý nghĩa khi nhìn thấy liên tục và rõ ràng, nếu chỉ thấy lúc trẻ đang khóc hoặc đang bú thì không phải có dấu rút lõm. – Tiếng thở rít

Tiếng thở rít là một tiếng thở thô ráp tạo ra khi trẻ hít vào. Muốn nghe rõ tiếng này phải để sát tai vào miệng của bệnh nhân . Thở rít xảy ra khi có hẹp thanh quản, khí quản hoặc nắp thanh quản làm cản trở không khí vào phổi. Thông thường một trẻ không ốm nặng sẽ chỉ thở rít khi kêu khóc hoặc giãy dụa,cho nên phải nghe tiếng thở rít khi trẻ nằm yên. – Tiếng sò sè

Tiếng sò sè là một tiếng êm dịu như tiếng nhạc nghe được ở thì thở ra .Muốn nghe rõ tiếng này cũng phải để sát tai vào miệng bệnh nhân. Thở sò sè xảy ra khi hẹp đường dẫn khí ở phổi, thì thở ra sẽ kéo dài hơn bình thường và đòi hỏi trẻ phải cố gắng thở. Một trẻ được gọi là “ thở sò sè tái diễn “ phải có hơnmột đợt bị sò sè trong vòng 12 tháng.

Ngủ li bì khó đánh thức

Đứa trẻ gọi là ngủ li bì khó đánh thức là đứa trẻ có thể ngủ lại ngay khi bà mẹ lay dậy hoặc vỗ tay mạnh hoặc thay quần áo tả lót cho trẻ.

Sốt hoặc hạ thân nhiệt

Gọi là sốt khi nhiệt độ ≥ 38 độ C (nhiệt độ hậu môn), hạ thân nhiệt khi nhiệt độ <35,5⁰C, lúc đó sờ hố nách và bắp chân lạnh.

Suy dinh dưỡng nặng

SDD teo đét nặng( marasmus ): mỡ và cơ bị teo nặng đến nỗi đứa trẻ chỉ còn da bọc xương .

Kwashiorkor : phù toàn thân , tóc mảnh và thưa .

Phân loại NKHHCT theo TCYTTGCó 2 cách phân loại:

Phân loại theo giải phẫu

NKHH trên: Bao gồm những bệnh lý viêm nhiễm ở trên nắp thanh quản:

Viêm mũi họng cấp.

Viêm họng cấp và viêm họng- amygdales cấp.

Viêm xoang cấp.

Viêm tai giữa cấp.

Viêm tai xương chủm.

NKHH dưới:

Viêm thanh quản.

Viêm nắp thanh quản.

Viêm thanh khí phế quản cấp.

Viêm phế quản cấp.

Viêm phổi.

Viêm tiểu phế quản cấp.

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ– Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi

Triệu chứng		Không uống được. Co giật. Ngủ li bì khó đánh thức. Thở rít khi nằm yên. Suy dinh dưỡng nặng.
Chẩn đoán		Bệnh rất nặng
Xử trí		Chuyển ngay đi bệnh viện. Tiêm ngay một liều kháng sinh. Dùng thuốc hạ nhiệt (nếu có sốt ). Điều trị thở sò sè ( nếu có). Nếu ở vùng sốt rét : thì cho thuốc chống sốt rét
Triệu chứng	* dấu rút lõm lồng ngực		thở nhanh	* không rút lõm lồng ngực. * không thở nhanh.
Chẩn đoán	Viêm phổi nặng		Viêm phổi	Không viêm phổi
Xử trí	gửi ngay đi bệnh viện . tiêm ngay một liều kháng sinh.		chăm sóc tại nhà. cho một liều kháng sinh.	nếu ho trên 30 ngày thì gửi đi khám. điều trị viêm tai, viêm
	dùng thuốc hạ nhiệt (nếu có sốt). điều trị thở sò sè (nếu có). Nếu không có điều kiện chuyển tuyến trên, có thể điều trị bằng kháng sinh và theo dõi sát.		điều trị sốt (nếu có). điều trị sò sè (nếu có). Nhắc bà mẹ bế con trở lại sau 2 ngày hoặc sớm hơn nếu trẻ trở nên xấu đi.	họng nếu có. khám và chữa bệnh khác. * chăm sóc tại nhà. điều trị sốt và sò sè nếu có.

Khám lại sau 2 ngày dùng kháng sinh

Triệu chứng	Nặng hơn không uống được có dấu rút lõm có dấu nguy cơ khác	Cầm chừng			Đỡ thở chậm hơn đỡ sốt ăn được
Xử trí	Chuyển đi bệnh viện	Đổi kháng chuyển viện.	sinh	hoặc	Điều trị tiếp kháng sinh cho đủ 5 ngày.

Trẻ< 2 tháng tuổi

Triệu chứng		bú kém co giật ngủ li bì khó đánh thức thở rít lúc nằm yên sốt cao hoặc lạnh toát toàn thân
Chẩn đoán		Bệnh rất trầm trọng
Xử trí		chuyển ngay đi bệnh viện giữ ấm cho trẻ tiêm ngay một liều kháng sinh
Triệu chứng	rút lõm lồng ngực nặng hoặc thở nhanh ( thở nhanh > 60 lần / phút)		không rút lõm nặng không thở nhanh
Chẩn đoán	Viêm phổi nặng		Không viêm phổi
Xử trí	chuyển ngay đi bệnh viện giữ ấm cho trẻ tiêm ngay một liều kháng sinh * Nếu không có điều kiện chuyển có thể điều trị bằng kháng sinh và phải theo dõi chặt chẽ		hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà. giữ ấm cho trẻ tăng cường cho bú làm sạch , thông mũi để trẻ đễ bú mẹ đưa ngay tới trạm y tế nếu thấy trẻ : khó thở hơn thở nhanh hơn bú khó khăn mệt nặng hơn

Chú ý : Đối với trẻ nhỏ< 2 tháng tuổi cũng như trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi , chỉ cần có một trong các dấu hiệu nguy cơ thì được xếp ngay là bệnh rất nặng.

Hướng dẫn điều trịViệc điều trị bao gồm :

Dùng kháng sinh

Tiêu chuẩn để chọn kháng sinh:

Có hiệu quả. Rẻ tiền.

Dễ uống. Dễ thực hiện.

Ít gây tai biến. Nhạy cảm tại địa phương đối với phế cầu và H.Influezae.

Trước đây TCYTTG khuyến cáo 4 loại kháng sinh sau đây được dùng để điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi ( kháng sinh bước một ) :

Cotrimoxazole ( uống 2 lần mỗi ngày ).

Amoxicilline ( uống 3 lần mỗi ngày ).

Ampicilline( uống 4 lần mỗi ngày ).+Procaine Penicilline ( tiêm bắp 1 lần mỗi ngày).

Năm 2000 TCYTTG chỉ khuyến cáo dùng Cotrimoxazole và Amoxiclline để điều trị viêm phổi và viêm tai cấp, còn viêm phổi nặng, bệnh rất nặng và viêm tai xương chủm thì tiêm Chloramphenicol một liều trước khi chuyển viện.

Liều lượng

Chloramphenicol: 40mg/kg/lần × 2 lần/ ngày × 5 ngày TB ( nếu không có điều kiện chuyển viện đối với trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi).

Tuổi hoặc cân nặng	COTRIMOXAZOLE Trimethopime +Sulfamethoxazole 2 lần mỗi ngày trong 5ngày.			AMOXICILLINE 3lần/ngày X 5 ngày
	Viên 480mg	Viên 120mg	Sirops 240mg/5ml	Viên 250mg	Sirops 125mg/5ml
<2tháng (<5kg)	1/4	1 *	2,5 *	1/4	2,5
2- 12 tháng ( 6-9 kg)	1/ 2	2	5	1/2	5
12 th-5 tuổi ( 10- 19 kg)	1	3	7,5	1	10

Chỉ cho kháng sinh uống ở nhà khi không thể gửi đi bệnh viện được.

Nếu trẻ dưới 1 tháng tuổi, hãy cho ½ viên trẻ em hoặc cho 1,25ml sirops 2 lần mỗi ngày, tránh dùng Cotrimoxazole ở trẻ nhỏ < 1 tháng tuổi bị đẻ non hoặc vàng da .

Không dùng Amoxicilline nếu đứa trẻ có tiền sử bị rối loạn nhịp thở hoặc hiện tượng phản vệ (phản ứng dị ứng) sau khi dùng Penicilline.

Trẻ nhỏ <2 tháng: có thể tử vong nhanh do nhiễm trùng. Do nguyên nhân gây nhiễm trùng ở trẻ nhỏ có nhiều loại nên đòi hỏi kháng sinh khác với trẻ lớn. Viêm phổi ở trẻ nhỏ có lâm sàng giống như nhiễm trùng huyết, hoặc VMNM và các loại bệnh này có thể phối hợp nhau. Các triệu chứng lâm sàng có thể nhẹ nhàng nhưng bệnh lại thường tiến triển rất nhanh. Do đó:

Kháng sinh: Benzylpenicillin và Gentamycin hoặc Gentamycin và Ampicillin được dùng ít nhất 5 ngày trong trường hợp viêm phổi nặng và bệnh rất nặng khi không thể chuyển viện. Nếu trẻ được chuyển viện gấp thì tiêm bắp 1 liều Penicillin hoặc Ampicillin cùng Gentamycin.

Liều lượng

Gentamycin: 7,5mg/kg TB một lần/ ngày.

Benzylpenicillin: 200.000UI/ kg/ ngày TB hoặc TM chia 4 lần (50.000UI/kg/liều).

Ampicillin: 200mg/ kg/ ngày TB hoặc TM chia 4 lần ( 50mg/kg/ liều).

Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà

Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi

Nuôi dưỡng: Tiếp tục cho ăn khi trẻ ốm; bồi dưỡng thêm sau khi khỏi; làm sạch, thông mũi để trẻ dễ bú.

Tăng cường cho uống : Cho trẻ uống thêm, tăng cường cho bú.

Cần đặc biệt chú ý: nếu trẻ được chẩn đoán không phải bị viêm phổi, cần theo dõi và đưa tới trạm y tế khi thấy một trong các triệu chứng sau :

Thở khó hơn.

Thở nhanh hơn

Không uống được Mệt nặng hơn .

Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi : Xem bảng phân loại và xử trí bệnh ở trẻ < 2 tháng.

Điều trị sốt

Sốt cao ( 39( C	Sốt không cao (38-39 C )	Trong vùng có sốt rét Falciparum. bất cứ sốt nào hoặc *bệnh sử có sốt		Sốt trên 5 ngày
Cho Paracetamol	Khuyên bà mẹ cho thêm dịch ( uống nước )	Cho một thuốc chống sốt rét ( hoặc điều trị theo phác đồ chữa sốt rét quốc gia )		Gửi di bệnh viện
Liều lượng Paracetamol : cách 6 giờ một lần
Tuổi hay cân nặng			viên 100mg		viên 500mg
4 – < 6kg ( 2- < 4 tháng)			1/ 2		1/ 8
6 – <14kg ( 4 – <3 tuổi)			1		1/ 4

Điều trị sò sè

Đối với trẻ bị lần đầu : Nếu có khó thở nặng Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và chuyển đi bệnh viện) Nếu không có khó thở Uống Salbutamol
Đối với trẻ đã tái diễn nhiều lần (hen ) Cho thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh Khám lại sau 30 phút
NẾU CÓ KHÓ THỞ NẶNG HOẶC CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG NGUY KỊCH		THÌ: – Xử trí như viêm phổi nặng hoặc như bệnh rất trầm trọng ( chuyển viện)
KHÔNG CÓ KHÓ THỞ NẶNG VÀ KHÓ THỞ NHANH		– Xử trí như viêm phổi và dùng Salbutamol
– KHÔNG KHÓ THỞ NHANH		– Xử trí như không viêm phổi và dùng Salbutamol uống.
THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN TÁC DỤNG NHANH			SALBUTAMOL UỐNG 3lần trong một ngày, cho 5ngày
Khí dung Salbutamol(5mg/ml)	0,5ml Salbutamol +2ml nước cất		Tuổi hoặc cân nặng	Viên 2mg	Viêm 4mg
Adrenaline 0,1 % tiêm dưới da	0,01ml/kg		2tháng- 12 tháng ( < 10kg )	1/2	1/4
			12 tháng- 5 tuổi (10- 10kg)	1	1/2

Xử trí một trẻ có vấn đề ở tai

Dấu hiệu	* Sưng đau sau tai	Mủ chảy từ tai dưới 2 tuần hoặc Đau tai hoặc Màng nhĩ đỏ, không di động	* Mủ chảy từ tai 2 tuần hoặc hơn
Chẩn đoán	Viêm tai xương chủm	Viêm tai giữa cấp	Viêm tai giữa mạn
Xử trí	Gửi cấp cứu đi bệnh viện Cho liều kháng sinh đầu Chữa sốt nếu có * Cho Paracetamol nếu đau	Cho 1 kháng sinh uống * Làm khô tai bằng quấn sâu kèn Đánh giá lại sau 5 ngày Điều trị sốt nếu có Cho Paracetamol nếu đau	* Làm khô tai bằng quấn sâu kèn * Chữa sốt nếu có * Cho Paracetamol nếu đau

Xử trí trẻ bị đau họng

HỎI *Trẻ có uống được không ?

NHÌN , SỜ Sờ phía trước để tìm hạch Tìm chất xuất tiết ở họng

XẾP LOẠI BỆNH

TRIỆU CHỨNG	* Không uống được	Hạch bạch huyết ở cổ to, đau Chất xuất tiết trắng ở họng
CHẨN ĐOÁN	ÁP XE HỌNG	VIÊM HỌNG LIÊN CẦU
XỬ TRÍ	Gửi đi bệnh viên Cho Benzathin Penicilline	Cho một kháng sinh đối với viêm họng do liên cầu . Cho thuốc không độc làm dịu đau
	(như đối với viêm họng do liên cầu ). Chữa sốt nếu có Cho Paracetamol khi đau	họng. Chữa sốt nếu có. Cho Paracetamol khi đau

Cho 1 kháng sinh để chữa viêm họng do liên cầu Cho Benzathin Penicillin tiêm bắp một liều độc nhất : Dưới 5 tuổi 600.000 đv 5 tuổi trở lên 1.200.00 đv HOẶC Cho Amoxicillin , Ampicillin hoặc Penicillin V trong 10 ngày

Cho dịu họng bằng thuốc không độc Cho Paracetamol khi đau hoặc sốt cao