Các bệnh nhân HIV cũng thích đi du lịch. Ở châu Âu và Mỹ, hàng năm có 10-15% số bệnh nhân HIV đi du lịch tới các vùng nhiệt đới và các nước đang phát triển (Kemper 1995, Simons 1999). Khi tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân HIV tăng lên, các chuyến du lịch của bệnh nhân HIV cũng sẽ tăng.
Chuẩn bị trước chuyến đi
Các bệnh nhân HIV sẽ có nguy cơ mắc các nhiễm trùng liên quan tới chuyến đi, đặc biệt khi CD4 dưới 200/µl. Ngoài ra, hiệu quả của vacxin ở nhóm bệnh nhân này bị giảm. Do vậy, bệnh nhân HIV nên chuẩn bị kỹ càng cho chuyến đi. Nhiều website cung cấp khuyến cáo cho người lữ hành mà bệnh nhân có thể tham khảo. Đặc biệt trước khi đi đến các nước nhiệt đới hoặc cận nhiệt đới, cần tham khảo ý kiến của các chuyên gia y học lữ hành. Những người có chuyến đi dài cần biết rõ thông tin về hạ tầng y tế ở điểm đến. Túi cấp cứu dành cho bệnh nhân HIV, ngoài các thuốc thông thường (thuốc chống dị ứng tại chỗ, thuốc khử trùng, chống nắng, giảm đau, hạ sốt, chống nôn và chống ỉa chảy), cần có một kháng sinh để điều trị ỉa chảy cấp tính (xem dưới).
Thuốc kháng virus (ART)
Trước chuyến đi, phải đảm bảo phác đồ đang sử dụng có hiệu quả và dung nạp tốt trong ít nhất 3 tháng. Tùy vào điểm đến, các hoạt động định tham gia, các vấn đề ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị có thể xảy ra (Salit 2005), có thể cân nhắc tạm dừng điều trị. Nếu quyết định tiếp tục điều trị ART trong chuyến đi, cần lưu ý các điểm sau:
- Cần cung cấp đủ thuốc kháng virus và gói trong hành lý xách tay (hành lý gửi có thể bị mất…).
- Cần kiểm tra tính sẵn có của ART ở điểm đế Khi cần phải chuẩn bị đơn và bệnh án bằng tiếng Anh để bệnh nhân mang theo.
- Đối với một số quốc gia có thể phải gói thuốc trong các túi thông thường do các quy định nhập cảnh (xem dưới).
- Cần kiểm tra trước các yêu cầu bảo quản thuốc (tủ lạnh…), đặc biệt khi di chuyển quãngđường dài.
- Cần thảo luận với bệnh nhân về khả năng ngừng thuốc bất thường trong thời gian đi lại
Lưu ý chung
Nguy cơ mắc các nhiễm trùng tiêu hóa ở bệnh nhân HIV khiến họ phải tuân theo các quy tắc về vệ sinh thực phẩm và nước (Hayes 2003). Các loại thức ăn và thức uống sau đây cần tránh:
- Rau, hoa quả sống không gọt vỏ
- Thịt, cá sống hoặc nấu chưa chín
- Nước tại vòi
- Đá lạnh làm từ nước tại vòi
- Sữa hoặc sản phẩm sữa chưa tiệt trùng
- Thức ăn từ các nguồn không đảm bảo an toàn vệ sinh (ví dụ thức ăn đường phố) Thậm chí đánh răng hoặc bơi lội cũng có nguy cơ nuốt phải một lượng nhỏ nước ô nhiễ
Khi không có các nước uống đủ vệ sinh, nên đun sôi nước từ vòi. Ở các vùng với độ cao tới 2000 m trên mực nước biển, đun sôi trong vòng 1 phút đảm bảo diệt toàn bộ mầm bệnh; ở độ cao hơn, thời gian đun sôi cần tới 3 phút. Các phương pháp hóa học hoặc lọc nước có độ tin cậy thấp hơn.
Các biện pháp phòng một số bệnh lây qua côn trùng cũng rất quan trọng (xem dưới). Các biện pháp đó gồm:
- Khi ra ngoài nên mặc quần áo dài sáng màu
- Nên bôi các thuốc bôi như DEET vào vùng da hở (kem chống nắng cần được bôi trước khi xịt thuốc)
- Tránh ra ngoài vào lúc hoàng hôn hoặc buổi đêm
- Nơi ngủ cần đảm bảo tránh muỗi (màn là biện pháp tốt nhất!).
- Ngâm quần áo và màn vào permethrin cũng tăng thêm tính bảo vệ.
Do bao cao su và chất bôi trơn chưa chắc đã sẵn có ở nước ngoài, bệnh nhân nên mua sẵn cácđồ này để đảm bảo tình dục an toàn trong chuyến đi.
Do nguy cơ nhiễm giun lươn (Strongyloides stercoralis) (xem dưới), tránh tiếp xúc trực tiếp với đất bị ô nhiễm bởi phân. Nên đi giày kín và nên trải khăn khi nằm hoặc ngồi trên nền đất.
Cần chú ý tránh các nhiễm trùng lây qua động vật như salmonella hay cryptosporidium bằng cách rửa tay sạch sau khi tiếp xúc với động vật.
Tiêm chủng
Nhân dịp tư vấn cho chuyến đi, bác sỹ nên kiểm tra tình hình tiêm chủng của bệnh nhân như uốn ván/bạch hầu, phế cầu, cúm và viêm gan B. Cần lưu ý mùa cúm ở Nam bán cầu là từ tháng Tư đến tháng Chín, trong khi ở vùng nhiệt đới cúm có thể xuất hiện quanh năm. Các loại vacxin khác cần cân nhắc tùy thuộc điểm đến, thời gian và hình thức đi du lịch. Đôi khi các câu hỏi về tiêm chủng cần được chuyển đến các viện chuyên ngành (xem đường dẫn của các viện ở Đức). Xem thêm chương về tiêm chủng.
Dự phòng sốt rét
Tương tác giữa thuốc ARV và các thuốc dự phòng sốt rét như chloroquine, mefloquine, doxycycline, và Malarone™ (atovaquone/proguanil) vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ (Khoo 2005).
Khi những người tình nguyện khỏe mạnh uống mefloquine (Lariam™) cùng với ritonavir, người ta thấy nồng độ ổn định của ritonavir trong huyết tương giảm 30%; tuy nhiên mefloquin không làm thay đổi nồng độ ritonavir sau liều duy nhất ritonavir (Khaliq 2001). Có thể giải thích điều này bằng hiện tượng giảm sinh mật do mefloquin. Không thấy có tương tác đáng kể giữa mefloquin và nelfinavir hay indinavir (Schippers 2000).
Chloroquine được chuyển hóa qua CYP2D6, nhưng cũng được thải qua thận; tương tác giữa chloroquine với các thuốc HIV còn chưa rõ. Trong môi trường thí nghiệm, chloroquine ức chế sự nhân bản HIV và có tác dụng hợp đồng với các PI (Savarino 2004). Ngoài ra, PI có tác dụng ức chế các plasmodia in vitro và trên động vật thí nghiệm. Còn chưa rõ liệu các kết quả đó có tác động thế nào đến điều trị HIV hay sốt rét (Parikh 2005, Andrews 2006).
Còn thiếu các dữ liệu lâm sàng về tương tác giữa MalaroneTMvới các thuốc HIV. Các kết quả thí nghiệm cho thấy ritonavir và lopinavir làm giảm nồng độ atovaquone nhưng ritonavir làm tăng nồng độ proguanil. Atovaquone giảm nồng độ indinavir 20% và tăng nồng độ AZT thêm 30%.
Doxycycline không chuyển hóa qua hệ thống cytochrome p450. Do đó các tương tác với thuốc HIV có lẽ không có.
Các dữ liệu và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy mefloquine, doxycycline và chloroquine có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân đang uống ARV. Mặc dù chưa có đủ cácnghiên cứu lâm sàng, có thể áp dụng quy tắc tương tự cho Malarone™. Do vậy, các khuyến cáo dự phòng sốt rét không bị thay đổi bởi thuốc điều trị HIV. Tuy nhiên, không nên điều trị mefloquine ở bệnh nhân HIV có những biến loạn về thần kinh.
Các thuốc điều trị sốt rét trong tình huống “chờ” là chloroquine, mefloquine, Malarone™, và Riamet™ (artemether/lumefantrine). Cả 2 thành phần của Riamet™ là dẫn chất của CYP3A4; do không tính được mức tăng nồng độ thuốc, Riamet™ cần chống chỉ định dùng cùng với PI (xem thông tin về Riamet™).
Thủ tục nhập cảnh và bảo hiểm khi du lịch
Mặc dù còn tranh cãi và không được WHO khuyến cáo, hiện trên 150 nước bao gồm cả Hoa Kỳ không đồng ý cho người nhiễm HIV nhập cảnh. Điều này ảnh hưởng tới những người có mục đích cư trú lâu dài vì công việc và học tập. Để tránh điều này, nên tìm hiểu thông tin nhập cảnh từ trước.
Bộ Ngoại giao Hoa Kỳ cũng đưa ra một danh sách các quốc gia bị hạn chế nhập cảnh do HIV (xem đường dẫn). Trong một số trường hợp đặc biệt, ví dụ hội thảo, thành viên gia đình, công việc, bệnh nhân HIV có thể vào Mỹ nếu họ đăng ký “miễn trừ visa”. Tuy nhiên thủ tục rất tốn thời gian và sự chứng thực trong hộ chiếu có thể gây khó khăn cho các chuyến đi sau này tới Mỹ và các nước khác.
Bảo hiểm du lịch thường không trả cho các bệnh đang mắc và thường từ chối bệnh nhân HIV. Do đó, ở UK và Hoa Kỳ đã các bảo hiểm đặc biệt cho bệnh nhân HIV.
Các nguy cơ đặc biệt
Nhiễm trùng đường ruột
Suy giảm miễn dịch và giảm sinh acid dạ dày ở bệnh nhân HIV làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường ruột. Ngoài ra, các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường ruột như Salmonella, Shigella và Campylobacter lại có khả năng gây nhiễm trùng huyết và tái phát rất cao. Nhiễm Cryptosporidium sp., Isospora belli và microsporidia rất nguy hiểm do tính chất mạn tính.
Kháng sinh dự phòng tuy có giảm ỉa chảy nhưng lại không được khuyến cáo ở bệnh nhân HIV. Trong một số trường hợp nhất định, ví dụ bệnh nhân HIV giai đoạn nặng di chuyển tới những vùng có điều kiện vệ sinh kém, có thể cân nhắc dùng ciprofloxacin (500 mg/ngày) dự phòng. Ở Đông Nam Á, do tỷ lệ kháng ciprofloxacin ngày càng tăng, có thể dùng azithromycin. Do tỷ lệ kháng cao và lan rộng, cotrimoxazole và doxycycline không còn tác dụng.
Bệnh nhân HIV cần được hướng dẫn cách tự điều trị ỉa chảy trong 5-7 ngày bằng ciprofloxacin (500 mg/ngày) hoặc azithromycin (400 mg/ngày).
Sốt rét
Tương tác hợp đồng giữa HIV và sốt rét đang được nghiên cứu (Kublin 2006, Brentlinger 2006). Các sytokine tiền viêm được giải phóng trong quá trình nhiễm sốt rét làm tăng tốc độ nhân bản của HIV. Mặt khác, các bệnh nhân HIV mắc sốt rét nặng hơn và nhiều cơn hơn, gây các hậu quả xấu, đặc biệt ở châu Phi (Korenromp 2005, Kamya 2006).
Hiệu quả của điều trị sốt rét không bị ảnh hưởng bởi HIV. Do đó, các khuyến cáo điều trị sốt rét chung cũng áp dụng được cho bệnh nhân HIV. Tuy nhiên mối tương tác giữa thuốc điều trị HIV và thuốc sốt rét hiện còn chưa rõ. Điều trị sốt rét nặng và biến chứng là phức tạp do các thuốc được chỉ định như quinine, quinidine, hay dẫn xuất artemisinin đều được chuyển hóa qua CYP3A4. Sử dụng đồng thời các thuốc đó với các thuốc ức chế CYP3A4 như PI, efavirenz và delavirdine cần được theo dõi chặt và nếu được thì đo nồng độ thuốc.
Sởi
Sởi là một bệnh hay gặp trên toàn cầu. Trong năm 2005, đã có trên 200 triệu ca sởi với345.000 ca tử vong được WHO thông báo. Ở bệnh nhân HIV, sởi xảy ra nhiều hơn và có diễn biến nặng, thời gian thải virus ra ngoài cũng dài hơn (Moss 2002). Các nghiên cứu ở Mỹ cho kết quả tỷ lệ tử vong cao, chủ yếu do viêm phổi tế bào khổng lồ (Kaplan 1996). Vì thế các bệnh nhân HIV chưa tiêm chủng cần được tiêm chủng chủ động hoặc thụ động trước khi đi tới các vùng có tỷ lệ mắc sởi cao (xem chương “HIV và tiêm chủng”).
Leishmania
Leishmania phủ tạng (kala azar) là một nhiễm trùng cơ hội nặng đe dọa tính mạng nhưng có rất ít biện pháp điều trị. Một nghiên cứu trên các ca bệnh nhập cảnh vào Đức cho thấy phần lớn bệnh nhân nhiễm bệnh từ các nước Địa Trung Hải, những người lữ hành dài ngày hay nhiễm hơn, và bệnh nhân HIV có nguy cơ nhiễm cao hơn so với người bình thường khỏe mạnh (Harms 2003, Weitzel 2005). Các bệnh nhân HIV có CD4 dưới 200/µl hay nhiễm bệnh hơn cả (Kaplan 1996). Do bệnh có thời kỳ tiềm tàng kéo dài, triệu chứng có thể xuất hiện chậm hàng năm sau khi phơi nhiễm. Chẩn đoán còn nhiều khó khăn và cần sự hợp tác của các trung tâm chuyên ngành. Leishmania da có lẽ không xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân HIV so với quần thể chung.
Các bệnh nhân HIV suy giảm miễn dịch nặng cần được thông báo về nguy cơ nhiễm bệnh khitới các nước Địa Trung Hải. Các biện pháp phòng tránh muỗi đốt là cần thiết để tránh nhiễm leishmania, và do côn trùng truyền bệnh rất nhỏ nên cần dùng màn tẩm thuốc với kích thước mắt nhỏ.
Lao
Trên toàn cầu, lao là nhiễm trùng cơ hội hay gặp nhất ở bệnh nhân HIV. Rất nhiều nước nhiệt đới và cận nhiệt đới có nguy cơ nhiễm lao cao hơn nhiều so với châu Âu và Bắc Mỹ. Trước và sau một chuyến đi dài ngày tới các nước có bệnh lao lưu hành mức độ cao, nên làm xét nghiệm tuberculin trong da. Bệnh nhân có phản ứng dương tính hoặc có tiếp xúc nguy cơ cao cần được điều trị lao tiềm tàng (xem chương “Bệnh lao”). Người nhiễm HIV nên tránh các khu vực có nguy cơ như bệnh viện, nhà tù hay các khu vô gia cư, hoặc phải đeo khẩu trang.
Các nấm lưu hành địa phương
Nhiễm các nấm lưu hành địa phương là các nhiễm trùng hiếm. Tuy nhiên chúng có thể gây các nhiễm trùng cơ hội nặng ở bệnh nhân HIV ngay cả hàng năm sau khi cư trú ở vùng lưu hành bệnh. Phần lớn các nấm địa phương được coi là xâm nhập bằng đường hô hấp khi hít phải bào tử. Ở các vùng lưu hành Penicillium marneffei (Đông Nam Á, Nam Trung Quốc) và Coccidioides immitis (Tây Nam Hoa Kỳ, Trung và Nam Mỹ) cần tránh tiếp xúc với bụi và đất (ví dụ các nơi đang xây dựng, nông nghiệp, làm vườn, khai quật). Histoplasma capsulatum có ở khắp nơi trong đất bị nhiễm bẩn bởi chất tiết của chim và dơi. Có thể nhiễm bệnh khi tham gia các chuyến du lịch sinh thái hoặc du lịch mạo hiểm và bệnh nhân HIV cần tránh. Ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng mà nguy cơ phơi nhiễm dự đoán là sẽ cao, có thể cân nhắc dự phòng tiên phát. Tùy từng căn nguyên mà kê đơn fluconazole hoặc itraconazole.
Một loại nấm khác gây nhiễm trùng nặng ở bệnh nhân HIV là Sporothrix schenkii. Mầm bệnh này phân bố toàn cầu và xâm nhập cơ thể thông qua tổn thương da. Đeo găng khi tiếp xúc cây cỏ, hay than bùn có thể giảm nguy cơ nhiễm bệnh.
Các bệnh lây qua đường tình dục
Ở người lữ hành, nguy cơ mắc các bệnh lây qua đường tình dục tăng rất cao (Richens 2006). Ở Đức, có khoảng 5-10% ca nhiễm HIV xảy ra trong các kỳ nghỉ. Du khách nhiễm HIV cần lưu ý nguy cơ nhiễm các bệnh lây qua đường tình dục và tái nhiễm HIV.
Các ký sinh trùng khác
Các ký sinh trùng sau thường liên quan tới các chuyến đi của bệnh nhân HIV:
- Strongyloides stercoralis (giun lươn) rất thường gặp ở nhiều vùng nhiệt đới và cận nhiệtđới. Ký sinh trùng xâm nhập qua da khi tiếp xúc với đất ô nhiễm (phân). Bệnh nhân HIV có nguy cơ mắc hội chứng cường nhiễm giun với tỷ lệ tử vong cao (Gompels 1991). Ngoài HIV, dùng corticoid cũng là một yếu tố nguy cơ do thuốc thúc đẩy quá trình trưởng thành của ấu trùng và gây một chu trình tự nhiễm giun.
- Trypanosoma cruzi lưu hành ở nhiều vùng của Mỹ Đơn bào này gây bệnh Chagas và truyền qua bọ (triatomine bug). Bệnh Chagas thường tồn tại không triệu chứng trong nhiều năm và có thể tái hoạt động ở bệnh nhân HV suy giảm miễn dịch nặng. Những ca này có tổn thương ở não mà trên phim X quang tương tự như toxoplasma (Rocha 1994).
- Babesia , một đơn bào lây qua ve, có ở nhiều nơi trên thế giới, có thể gây bệnh ở nhiều động vật có xương sống. Các trường hợp nặng, về lâm sàng giống sốt rét thường xảy ra ở bệnh nhân HIV suy giảm miễn dịch nặng (Falagas et Klempner 1996).
- Các amip sống tự do (Acanthamoeba và Balamuthia mandrillaris) có ở khắp nơi trong nước và đất. Ở bệnh nhân HIV, các mầm bệnh này có thể gây bệnh nặng ở hệ thần kinh trung ương (viêm não u hạt) cũng như tổn thương tại chỗ ở da và giác mạc (Sison 1995).
Các vấn đề y tế sau khi du lịch
Do các nhiễm trùng nói trên, mọi bệnh lý do chuyến đi xảy ra ở bệnh nhân HIV cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Do phần lớn các bệnh nhiệt đới rất hiếm xảy ra ở vùng ôn đới, nên chẩn đoán thường bị chậm. Một nghiên cứu phân tích các ca leishmania phủ tạng nhập cảnh đã thấy rằng phải qua thời gian trung bình 85 ngày các bệnh nhân mới được chẩn đoán (Weitzel 2005). Ngoài ra, các bệnh nhiệt đới thường có biểu hiện không điển hình ở bệnh nhân HIV (Karp et Neva 1999). Trong mọi trường hợp, chẩn đoán phân biệt các hội chứng sốt ở bệnh nhân HIV là rất rộng; và sau một chuyến đi xa, biểu hiện lâm sàng còn phức tạp hơn và cần sự phối hợp giữa các chuyên gia HIV và chuyên gia bệnh nhiệt đới.
