Biểu hiện, điều trị các bệnh da và niêm mạc liên quan HIV – p1

Dẫn nhập

Từ năm 1981, khi mà các báo cáo đầu tiên về AIDS được công bố trên y văn, các bệnh da và niêm mạc đã đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán lâm sàng suy giảm miễn dịch mắc phải. Ung thư mô liên kết [sarcoma] Kaposi ở nam thanh niên đồng tính là triệu chứng của AIDS (Friedman-Kien 1981, 1990). Bên cạnh đó, các nhiễm trùng cơ hội của da và khoang miệng như herpes simplex và bệnh do Candida đã được ghi nhận là những chỉ điểm lâm sàng của suy giảm miễn dịch mắc phải (Gottlieb 1981, Siegal 1981). Trong những năm đầu nhiễm HIV, một loạt các nhiễm trùng da hay gặp đã được ghi nhận ở các bệnh nhân do các virus, vi khuẩn, nấm, đơn bào và các ký sinh trùng cũng như nhiều biểu hiện lạ thường của các bệnh da hay gặp (Friedman-Kien 1989, Farthing 1989, Schöfer 1990, Schöfer 1991, Berger 1997).

Sự thay đổi hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào cho phép các vi sinh vật vốn được coi là không gây bệnh xâm nhập vào tổ chức và gây nhiễm trùng. Những nhiễm trùng cơ hội như vậy, cũng như là bất kỳ nhiễm trùng nào khác ở vật chủ suy giảm miễn dịch, đôi khi tiến triển nặng nề dẫn đến diễn biến lâm sàng đe dọa tính mạng.

Các bệnh da thường gặp nhất được ghi nhận trong một nghiên cứu tiến cứu dài kỳ trên bệnh nhân nhiễm HIV ở Khoa Da liễu, Bệnh viện Đại học Frankfurt/M tại Đức từ năm 1983 đến 2004 được tóm lược trong Bảng 1.

Sự khác biệt về tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc bệnh da niêm mạc giữa các nước có thể được quy cho khí hậu, các bệnh lưu hành, các tiêu chuẩn vệ sinh và khả năng sẵn có các cơ sở y tế chuyên khoa và thuốc cũng như các yếu tố xã hội, kinh tế và văn hoá. Các nhóm nguy cơ đã quan sát được – đàn ông đồng tính, nghiện chích ma tuý, tình dục khác giới và trẻ em – đóng một vai trò quan trọng trong tỷ lệ mới mắc và hiện mắc của các bệnh da niêm mạc liên quan HIV.

Trong số các bệnh lây truyền qua đường tình dục, bệnh hạ cam [chancroid] là một chỉ điểm quan trọng của sự lan tràn dịch HIV ở những vùng nhiệt đới và á nhiệt đới; trong khi đó ở châu Âu và Bắc Mỹ, nhiễm Herpes simplex và sự quay lại của giang mai ở những người đàn ông đồng tính luyến ái là những chỉ điểm quan trọng hơn. Từ 2003, ngày càng có thêm nhiều báo cáo về u hạt lympho hoa liễu [lymphogranuloma venereum], một bệnh STD doChlamydia trachomatis (L1-3) ở những người đàn ông đồng tính ở Hà Lan, Pháp và một số thành phố lớn ở Đức (Hamburg, Berlin). Người ta nghi ngờ rằng đó là do có sự thay đổi hành vi tình dục của những người đàn ông đồng tính trong vòng 5-7 năm qua. Nỗi lo sợ bị nhiễm HIV do hành vi tình dục không an toàn đã giảm xuống do bệnh nhân vẫn sống được lâu hơn, khoẻ hơn khi dùng liệu pháp HAART. Ở bệnh nhân có thể có cảm giác rằng nhiễm HIV không còn là bản án tử hình vì HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) làm giảm tải lượng virus dẫn đến ít bị bệnh hơn. Bên cạnh đó, nhiều người đàn ông không biết về nguy cơ nhiễm trùng các bệnh STD khác như giang mai qua tiếp xúc miệng-sinh dục. Tỷ lệ mắc các săng tiên phát ở miệng đã tăng lên.

Chú ý: Tần suất các bệnh da liệt kê ở đây phản ánh các triệu chứng lâm sàng của 2149 bệnh nhân nhiễm HIV khám bệnh da ở Bệnh viện Đại học Frankfurt từ năm 1982 đến năm 2000. Phần lớn các bệnh nhân chuyển đến đều đã biết nhiễm HIV. Số còn lại phát hiện HIV dương tính qua việc có các triệu chứng da liễu, các triệu chứng này vốn được coi là các chỉ điểm lâm sàng của suy giảm miễn dịch nặng và khiến cho phải làm xét nghiệm kháng thể HIV. Phần lớn các bệnh nhân này (75%) là ở thời kỳ trước khi có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (từ năm 1982 đến năm 1996). Từ năm 1996, trên 80% các bệnh nhân sống với HIV/AIDS ở Frankfurt/M. được điều trị HAART. Điều này dẫn đến sự giảm đáng kể các bệnh da cơ hội (tới 90%) và Kaposi sarcoma (tới 90%). Tần suất bệnh da tóm lược trong bảng này vẫn còn cao ở những bệnh nhân không dùng HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) hoặc còn chưa được chẩn đoán nhiễm HIV.

Ở những vùng đô thị, hiện nay giang mai hay gặp ở đàn ông đồng tính nhiều gấp 4 đến 10 lần so với năm 2000. Cho đến hôm nay, vẫn chưa thấy có sự tăng rõ rệt tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc giang mai ở phụ nữ châu Âu, nhưng rất có khả năng rằng dịch bùng phát ở những người đàn ông đồng tính sẽ kéo theo dịch ở những người tình dục khác giới trong một vài năm tới. Theo những dữ liệu dịch tễ học do Viện Robert Koch ở Berlin cung cấp, tỷ lệ giang mai mới mắc ở Đức (3.8/100.000 dân/năm) đã vượt số các trường hợp mới nhiễm HIV (3.2) trong năm 2006 (RKI 2006).

Ngày càng thấy rõ rằng hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào đang hoạt động chức năng đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ chống lại u biểu mô. Khả năng xuất hiện các ung thư biểu mô tế bào vảy, các ung thư biểu mô tế bào đáy, các u lympho, hoặc thậm chí u hắc tố ác tính đều có tương quan với thời gian bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhiễm HIV còn tồn tại. Ngày nay, bệnh nhân nhiễm HIV sống lâu hơn những bệnh nhân vào thời kỳ trước khi có HAART. Vì lý do này, những bệnh nhân này cần được theo dõi các bệnh da ác tính tiên phát như ung thư biểu mô tế bào đáy, ung thư biểu mô tế bào vảy, u hắc tố và các u lympho da.

Tương tự như người ghép tạng bị ức chế miễn dịch kéo dài, bệnh nhân nhiễm HIV phải được khám định kỳ (6 tháng một lần) để phát hiện u hắc tố cũng như các ung thư da không phải u hắc tố, trong đó có bệnh dày sừng quang hoá (Schöfer 1998, Honda 2006). Các yếu tố như ánh sáng tử ngoại, hút thuốc và các virus gây ung thư (nhất là các nhiễm trùng da niêm mạc do HPV 16 và HPV 18) phải được coi như những đồng yếu tố [cofactor] sinh ung thư biểu mô. Các tiền thân của ung thư da như bệnh dày sừng quang hoá, đa sẩn dạng bệnh Bowen, bệnh Bowen và các tân sản nội biểu mô ở vùng sinh dục hoặc hậu môn phải được điều trị sớm và triệt để. Tỷ lệ mới mắc ung thư biểu mô hậu môn, một loại u biểu mô điển hình thấy ở đàn ông cao tuổi, hiện giờ đang tăng lên ở những người đàn ông trẻ đồng tính luyến ái nhiễm HIV. Ngược lại với Sarcoma Kaposi, HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) không làm giảm tỷ lệ mắc ung thư hậumôn. Dường như tổng thời gian chứ không phải mức độ suy giảm miễn dịch là quan trọng đối với sự biểu hiện các khối u này. Cũng như ở những bệnh nhân không suy giảm miễn dịch, các yếu tố nguy cơ đặc điểm sắc tố, độ nhạy cảm với ánh nắng, thói quen hành vi phơi nhiễm với nắng và khu vực địa lý phải được xem xét khi đánh giá.

Thăm khám và điều trị da liễu ở bệnh nhân nhiễm HIV

Những bệnh nhân nhiễm HIV khi bệnh ở giai đoạn cuối thường bị các bệnh da thông thường (Bảng 1) nhưng cũng có khi biểu hiện bằng các bệnh da hiếm gặp, đặc thù riêng cho nhiễmHIV. Khám da liễu kỹ lưỡng có thể đưa đến chẩn đoán những nhiễm trùng toàn thân nghiêm trọng ở quần thể bệnh nhân này như bệnh do cryptococcus, bệnh u mạch trực khuẩn, bạch sản dạng lông ở miệng và nhiễm Penicillium marneffei ở da. Các bệnh da thông thường thường có các biểu hiện không điển hình và có thể làm khó cho chẩn đoán. Ví dụ như Herpes simplex môi miệng có thể biểu hiện là các trợt nông lớn hoặc tổn thương loét sâu chứ không phải là các mụn nhỏ kinh điển trên nền ban đỏ. Phát ban của giang mai giai đoạn hai có thể loét và hình thành các tổn thương dạng vỏ sò kèm theo sốt cao và các triệu chứng toàn thân (giang mai ác tính). Do đó điều quan trọng là theo đuổi chẩn đoán tất cả các phát ban ngoài da bằng các xét nghiệm thích hợp như cấy mô, sinh thiết và ngoáy các tổn thương trước khi bắt đầu điều trị.

Nên sàng lọc các bệnh STD khác ở bệnh nhân nhiễm HIV vì họ có nguy cơ cao bị mắc các bệnh này do các phương thức lây truyền phổ biến. Trong 3 năm vừa qua, 39% trong tổng số bệnh nhân giang mai đến khám ở khoa chúng tôi có đồng nhiễm HIV. Đánh giá da liễu nên bao gồm kiểm tra da toàn diện, khám khoang miệng, kiểm tra vùng sinh môn và sờ hạch. Các phác đồ điều trị tiêu chuẩn cho các bệnh da và bệnh da-niêm mạc có thể là chưa thích đáng đối với bệnh nhân nhiễm HIV do các chủng vi sinh vật không thông thường dễ dẫn đến đề kháng thuốc. Trong những trường hợp này, có thể phải xem xét đến các phác đồ liều cao hoặc các liệu pháp bậc hai hoặc bậc 3 (Osborne 2003). Các phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh da liên quan HIV hay gặp nhất được tập hợp theo thứ tự bảng chữ cái trong Phụ lục 1 của chương này.

Bảng: Các công cụ chẩn đoán lâm sàng

HAART: Sự ảnh hưởng đến các bệnh da (niêm mạc)

Việc triển khai HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) năm 1996 đã cách mạng hoá việc điều trị da liễu ở bệnh nhân nhiễm HIV. Các nhiễm trùng cơ hội và Kaposi sarcoma đã giảm xuống mức 10% khi so với thời kỳ trước HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Reinmöller 1997, Schöfer 1998, Sepkowitz 1998, Calista 2002). Một bệnh viện ở Italia đã báo cáo HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) làm giảm 40% tổng số bệnh nhân HIV có các vấn đề ngoài da. Phần trăm các bệnh nhân có nhiễm trùng ngoài da giảm từ 66% xuống 53%; phần trăm các bệnh viêm không nhiễm trùng giảm từ 25 đến 21%; tuy nhiên phần trăm các bệnh nhân có phản ứng do thuốc lại tăng từ 8 lên 23% (Calista 2002). Phụ lục 2 là một tập hợp các thuốc kháng retrovirus cùng với các tác dụng phụ ngoài da. Diễn biến lâm sàng không điển hình của các bệnh da và sự đề kháng với điều trị vốn rất phổ biến ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng trong thời kỳ trước HAART, nay lại là các tình trạng hiếm gặp. Tuy nhiên, chúng vẫn xuất hiện ở những bệnh nhân không dùng điều trị kháng retrovirus (Mirmirani 2001). Các nhiễm trùng ngoài da và các bệnh da viêm đã được thay thế bới các phát ban do thuốc với gần 26 thuốc kháng retrovirus hiện có. Ở một số bệnh nhân, sự phục hồi hệ miễn dịch xảy ra 1 đến 2 tháng sau khi bắt đầu HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) dẫn đến bệnh biểu hiện lâm sàng được tổng kết trong hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS).

Phát ban do thuốc có nhiều hình thái lâm sàng trong đó đơn cử một số có ngoại ban dát hoặc dát sẩn, phát ban dạng nang [follicular], mày đay và hoại tử ly thượng bì nhiễm độc (TEN). Các phản ứng nặng, đôi khi đe doạ tính mạng như hội chứng Stevens-Johnson hoặc TENđược báo cáo chủ yếu ở những bệnh nhân đang dùng điều trị kết hợp có zidovudine, didanosin, nevirapine, indinavir hoặc amprenavir. Trong 86% các bệnh nhân này, phát ban do thuốc xuất hiện trong vòng 4 tuần đầu điều trị (Rotunda 2003). Thay vì ngừng điều trị, các phát ban do thuốc ít nặng hơn mà không có tổn thương niêm mạc, nổi phỏng hay các triệu chứng toàn thân (ngoài ngứa) có thể điều trị bằng các thuốc kháng histamin và corticoid.

Điều này là đặc biệt quan trọng đối với các bệnh nhân, những người mà việc lựa chọn các thuốc kết hợp kháng retrovirus vốn đã bị hạn chế do sự đề kháng thuốc hoặc do các tác dụng phụ nặng như ngộ độc gan hoặc viêm đa rễ thần kinh. Những bệnh nhân được “điều trị xuyên qua” phát ban do thuốc phải được theo dõi thường xuyên. Điều trị corticoid không nên vượt quá liều tương đương prednisolon 1 mg/kg thể trọng/ngày. Các hướng dẫn giúp nhận biết và xử trí phản ứng thuốc được cập nhật bởi Knowles và Shear (2007). Miller và Warshaw (2007) tập trung vào các phản ứng ngoài da của thuốc kháng sinh thường dùng trong điều trị bệnh nhân HIV.

Sự hình thành phỏng, tổn thương niêm mạc và các triệu chứng toàn thân cũng như phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thân (hội chứng DRESS) là các chỉ định tuyệt đối phải ngừng điều trị kháng retrovirus. TEN (ví dụ do efavirenz, nevirapine) và hội chứng quá mẫn (ví dụ do abacavir) có thể gây chết người.

Các tương tác thuốc giữa HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) và các thuốc dùng để điều trị các bệnh ngoài da là thường gặp và cần phải đánh giá cẩn thận trước khi kê dùng (xem Chương “Các tương tác thuốc”, McNicoll 2004 hoặc http://www.hivguidelines.org/Content.aspx?pageID=262). Các dẫn xuất azole, retinoid và các thuốc chuyển hoá qua con đường p450 thì thường tương tác với các thuốc kháng retrovirus.

Các điều trị ức chế miễn dịch như ánh sáng tử ngoại và cyclosporin nên giới hạn dùng cho một số tình trạng như các bệnh tự miễn nặng, và chỉ dùng với theo dõi lâm sàng và xét nghiệm cẩn thận. Quang (hoá) liệu có thể làm bùng phát nhiễm virus như Herpes zoster và Herpes simplex, các khối u biểu mô và làm tăng tải lượng virus HIV. Cho dù vậy, chúng ta đã thấy lợi ích của quang liệu UVB băng hẹp ở bệnh nhân nhiễm HIV ngứa rất nhiều liên quan đến các bệnh da nổi sẩn hoặc viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan mà kháng với tất cả các điều trị khác. Chừng nào những bệnh nhân này còn ở dưới sự bảo vệ của HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) thì điều trị UV còn chưa làm tình trạng miễn dịch xấu thêm một cách rõ rệt.

Việc làm rõ nguyên nhân phát ban do thuốc có thể là thách thức, nhất là khi bệnh nhân đang dùng thuốc bổ sung không được thầy thuốc kê đơn. Cần phải hỏi rõ ràng xem có đang dùngbất kỳ thảo dược, vitamin, chất khoáng hay thực phẩm bổ sung nào không để cải thiện sức khoẻ nói chung. Các chất có nguy cơ cao gây mẫn cảm hoặc có độc tính có thể gây các phản ứng do thuốc (Witkowski 2003). Mày đay, phù mạch và ngoại ban do thực phẩm bổ sung đã được báo cáo trong y văn (GISED 1996).

Điều trị Sarcoma Kaposi thay đổi theo biểu hiện lâm sàng của khối u, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và các triệu chứng kèm theo liên quan đến nhiễm HIV (xem chi tiết Chương “Sarcoma Kaposi”).

Kết luận

Vai trò của nhà chuyên khoa da liễu trong chăm sóc bệnh nhân nhiễm HIV là phải thành thạo với các bệnh da và niêm mạc liên quan HIV cùng cách chẩn đoán và xử trí những bệnh này. Đó cũng là một phần kiến thức liên chuyên ngành mở rộng cần thiết cho tất cả các thầy thuốc chăm sóc bệnh nhân nhiễm HIV.

Về việc kéo dài suốt đời điều trị kháng retrovirus với các biến chứng như không dung nạp thuốc, sinh các khối u biểu mô do tiếp xúc ánh sáng tử ngoại hoặc các virus sinh ung thư thì có khuyến cáo rằng các bệnh nhân phải được khám da liễu trước khi bắt đầu điều trị kháng retrovirus. Nên tiến hành khám da toàn diện và chú trọng vào sự có mặt của các bệnh STD. Việc giáo dục sức khoẻ nên bao gồm dự phòng các tổn thương do ánh sáng, các thực hành tình dục an toàn và chăm sóc da để tránh nhiễm trùng, đặc biệt là khi đã có bằng chứng của khô da do HIV.

Cho dù thực tế là các nhiễm trùng cơ hội liên quan tới HIV ít gặp hơn trong thời đại HAART, kiến thức về những bệnh này và cách điều trị thích đáng vẫn còn nhiều ý nghĩa lâm sàng.

Trên thế giới, phổ đầy đủ của những bệnh da này vẫn còn gặp ở những bệnh nhân không điều trị.

Các chỉ điểm da liễu của suy giảm miễn dịch mắc phải mức độ nặng (xem Phụ lục 1) đóng vai trò quan trọng trong tình huống này (Schöfer 1991), nhất là khi nhiều bệnh được chẩn đoán trên cùng một bệnh nhân. Khi không có suy giảm miễn dịch khác, phải đề nghị xét nghiệm kháng thể HIV cho bệnh nhân như là một công cụ chẩn đoán để làm sáng tỏ nguyên nhân của bệnh cảnh lâm sàng.

Hiện nay, vấn đề cùng mắc giang mai và HIV được quan tâm đặc biệt. Tỷ lệ mới mắc của giang mai ở Tây Âu đã tăng 4 đến 10 lần trong 4 năm qua. Vì HIV và Treponema pallidum có cùng đường lây truyền nên phải kiểm tra HIV cho tất cả các bệnh nhân bị giang mai. Nênlưu ý đến sự chuyển đảo huyết thanh kháng thể HIV muộn, và nếu xét nghiệm ban đầu âm tính thì nên làm lại xét nghiệm HIV này sau 3 tháng. Giang mai không điều trị có thể gây tổn thương nặng, không hồi phục ở nhiều cơ quan, thúc đẩy nhanh sự tiến triển của HIV và tạo thuận lợi cho HIV lây truyền giữa các bạn tình.

Bệnh da và niêm mạc liên quan HIV – Biểu hiện và điều trị – p2