Rối loạn chức năng tình dục trong HIV/AIDS

Giới thiệu

Cuộc điều tra đa quốc gia trên nam giới lớn tuổi (MSAM) đã phỏng vấn 14.254 nam giới tuổi 40-70 và thấy hứng thú tình dục vẫn duy trì ở nhóm quần thể đó: 83% cho rằng thỏa mãn và hứng thú về tình dục là một thành phần quan trọng hoặc rất quan trọng trong cuộc sống của họ. Tần suất hoạt động tình dục là 5.8 lần/tháng. Từ các nghiên cứu khác, rối loạn cương dương là một yếu tố tác động nặng nề lên chất lượng cuộc sống của nam giới (Feldman 1994).

Nhiều yếu tố ảnh hưởng tới chức năng tình dục và hoạt động tình dục mà yếu tố có vai trò chủ đạo là tuổi (Feldman 1994). Nhiễm HIV có thể dẫn tới rối loạn chức năng tình dục do các tương tác đã biết giữa hệ sinh dục và hệ miễn dịch, hệ nội tiết và hệ thần kinh nội tiết. Nhiễm HIV có tác động mạnh về tâm lý, và điều trị ARV kéo dài cũng có thể đem lại tác động âm tính về tâm lý lên sức khỏe tình dục. Hội chứng rối loạn phân bố mỡ do HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) có đặc điểm tương tự hội chứng chuyển hóa với tăng đề kháng insulin, tăng cân, rối loạn mỡ máu và tăng huyết áp. Mối tương tác giữa hội chứng chuyển hóa và rối loạn cương dương (ED) khiến ED trở thành một dấu ấn dự báo cho hội chứng chuyển hóa (Shabsigh in 2005).

Vẫn còn nhiều câu hỏi về các rối loạn tình dục ở bệnh nhân HIV và cách điều trị rối loạn đó.

Định nghĩa

Rối loạn cương dương được định nghĩa là “hiện tượng mất khả năng cương cứng đủ để thực hiện hoạt động tình dục, xuất hiện lặp lại nhiều lần hoặc liên tục” (NIH 1993). Chẩn đoán được xác định khi hiện tượng tồn tại ít nhất 6 tháng, và ít nhất 70% số lần thực hiện hoạt động tình dục không thành công.

Cần phân biệt rõ rối loạn cương dương (ED) với rối loạn hứng thú tình dục (libido disturbance), vốn được định nghĩa là hiện tượng giảm hoặc mất hoàn toàn ham muốn tình dục và với rối loạn xuất tinh (xuất tinh sớm hoặc xuất tinh muộn).

Căn nguyên của rối loạn chức năng tình dục trong HIV/AIDS

Căn nguyên của rối loạn chức năng tình dục (SD) rất đa dạng. Một bước ngoặt đã xảy ra từ 1980: các tiến bộ về chẩn đoán và kiến thức về quá trình lão hóa ở nam giới đã dẫn tới niềmtin rằng 80% số ca có liên quan về hữu cơ và 50% có căn nguyên thuần túy hữu cơ. Căn nguyên tâm lý đơn thuần chỉ có trong 20% số ca (NIH năm 1993). Đối với HIV thì vấn đề nằm ở chỗ khả năng mắc SD không chỉ tăng lên do bệnh mạn tính mà còn do các bệnh lý đồng nhiễm khác ở bệnh nhân HIV và bệnh nhân ngày càng già hơn, các yếu tố căng thẳng tâm lý và nhu cầu phải điều trị nhiều thuốc (Crum 2005).

Tuổi

Nguyên nhân sinh học quan trọng nhất gây ra ED là tuổi. ED tồn tại dưới nhiều mức độ, từ nhẹ (17%) đến vừa (17-34%) và hoàn toàn (5-15%) trong số 52% số nam giới tuổi từ 40 đến 70 (Feldman 1994). Tỷ lệ mắc ED chung ở mức 7% ở nam giới 18-29 tuổi (Braun 2000) tới 85% ở nam giới 76-85 tuổi.

Thời gian sống và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân HIV được cải thiện đã ảnh hưởng ngày càng rõ tới tỷ lệ mắc SD. Các thay đổi liên quan tới tuổi tác, như giảm sản xuất testosterone, giảm độ nhạy của các mô cương thứ phát sau giảm kích thích thần kinh và nội tiết, và các vấn đề về mạch máu cũng đã tăng lên trong bối cảnh nhiễm HIV và điều trị HIV.

Các yếu tố nguy cơ: các bệnh lý và bệnh kèm theo

Các nguy cơ quan trọng của ED thường cùng xuất hiện ở bệnh nhân HIV, bao gồm nghiện rượu, hút thuốc lá và các thuốc gây nghiện khác; các rối loạn chuyển hóa (tăng mỡ máu, tiểu đường); và các bệnh tim mạch mà tăng huyết áp đặc biệt quan trọng. Về mặt sinh lý bệnh học, phần lớn các ca ED là do các thay đổi về thần kinh (bệnh đa dây thần kinh) và mạch máu (bệnh vi mạch và bệnh mạch máu lớn); tuy nhiên, ED cũng có thể là dấu hiệu sớm của một hội chứng chuyển hóa.

Các yếu tố nguy cơ khác là rối loạn nội tiết, các bệnh thần kinh (ví dụ xẹp đĩa đệm) hoặc các bệnh nhiễm trùng. Một căn nguyên hay gây ED ở nam giới trẻ tuổi là bệnh thận mãn tính hoặc rối loạn chức năng gan (viêm gan, xơ gan). Các vấn đề tâm lý xã hội, xung đột trong quan hệ và các bệnh tâm thần (ví dụ trầm cảm) cũng thường có mối liên quan tới rối loạn chức năng tình dục. Hậy quả là bệnh nhân HIV có nguy cơ cao mắc rối loạn cương dương.

Các thuốc

Rất nhiều thuốc có ảnh hưởng bất lợi lên chức năng tình dục, chủ yếu là tác động lên hứng thú tình dục và khả năng cương. Xem bảng 1 để biết các thuốc có tác dụng này. Các thuốc ARV cũng có liên quan tới SD; và cả thời gian điều trị cũng như phác đồ phối hợp đều có tác dụng thúc đẩy. Trong một điều tra chuẩn hóa trên 78 nam giới nhiễm HIV là người đồng tính luyến ái nam do Cove tiến hành ở London năm 2004, 69% báo cáo họ có ít nhất một lần rối loạn chức năng tình dục và 38% có ED. Mọi thuốc ARV đều có thể làm giảm chức năng tình dục. Một số nghiên cứu (Colson 2002, Schrooten 2001, Martinez 1999) cho thấy PI là thủ phạm, nhưng không được khẳng định bởi Lallemand 2002. Các theo dõi của chúng tôi cho thấy phối hợp NRTI và PI là tương đương nhau khi gây vấn đề này.

Các nghiên cứu đang tiến hành

Tỷ lệ mắc SD tăng ở bệnh nhân HIV tới mức 50% trong những năm đầu thập kỷ 1990 (Tindall 1994). Các kết quả tương tự cũng gặp ở phụ nữ nhiễm HIV (Goggin 1998). Tỷ lệ mất hứng thú (48%) và ED (25%) ở những người đồng tính luyến ái nam nhiễm HIV đang điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) tăng rõ rệt so với nhóm đồng tính luyến ái nam nhiễm HIV không điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (26% cả 2 chỉ số) hoặc người đồng tính luyến ái nam không nhiễm HIV (các giá trị tương ứng là 2% và 10%) (Lamba 2004).

Một điều tra tiến hành trên 904 bệnh nhân nam và nữ nhiễm HIV ở 10 nước châu Âu (Schrooten 2001) đã cho thấy mất hứng thú và ED xuất hiện nhiều hơn rõ rệt ở những bệnh nhân đang điều trị phác đồ có PI so với bệnh nhân không điều trị PI (40 so với 16% cho mất hứng thú và 34 so với 12 % cho ED). Một phân tích đa biến cho thấy các yếu tố sau có liên quan tới mất hứng thú: đang hoặc đã điều trị một PI, nhiễm HIV có triệu chứng, tuổi, và đồng tính luyến ái nam. Ngoài ra, dùng các thuốc gây yên dịu cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ED.

Tác động của PI lên SD cũng đã được Collazos (2002) mô tả trong một nghiên cứu tiến trên 189 bệnh nhân. Không thấy có mối liên quan giữa nồng độ hormone giới tính và tỷ lệ mắc SD. Ở những người điều trị PI, nồng độ testosterone còn cao hơn so với bệnh nhân điều trị phác đồ NNRTI, trong đó nồng độ 17ß-estradiol tăng rõ rệt.

Khi tiến hành phỏng vấn 156 MSM, không thấy vai trò của PI gây SD (Lallemand 2002). 71% số người tham gia có các dấu hiệu của SD từ khi bắt đầu ART; tuy nhiên, trong các nhóm phân tầng điều trị (PI 71%, không PI 65%, không PI trong vòng 4 tuần gần nhất 74%), không có sự khác biệt rõ rệt giữa bệnh nhân uống và bệnh nhân không uống PI. 18% số bệnh nhân đã mắc SD từ trước khi được chẩn đoán nhiễm HIV, và 33% trước khi bắt đầu ART. Tác động của các yếu tố tâm lý cũng đã được nhấn mạnh trong một nghiên cứu, trong đó tỷ lệ MSM nhiễm HIV có ED tăng từ 38% lên 51% khi dùng bao cao su (Cove 2004).

Các nghiên cứu gần đây nhấn mạnh tác động tích cực của điều trị thay thế testosterone ở nam giới nhiễm HIV có suy giảm sinh dục (Rabkin 2000, Grinspoon 1998). Thiếu hụt testosterone có thể gây sút cân, giảm khối lượng cơ, loãng xương và trầm cảm (Grinspoon 1996, Huang 2001).

Chẩn đoán rối loạn chức năng tình dục

Cần làm đủ các thủ tục để chẩn đoán SD trước khi điều trị. Các thủ tục này bao gồm tiền sử đầy đủ về tình dục, xã hội và gia đình, tiền sử sử dụng thuốc gây nghiện, tiền sử gia đình (ví dụ tiểu đường) cũng như tiền sử bệnh tật khác. Khám lâm sàng kỹ càng là rất quan trọng. Cần xét nghiệm nồng độ testosterone trong máu để xác định chức năng nội tiết của tinh hoàn.

Tính chỉ số testosterone tự do được khuyến cáo do chỉ số này phản ánh hoạt tính sinh học thực sự của testosterone. Việc đo testosterone tự do trực tiếp bằng xét nghiệm là không đáng tin cậy (www.issam.ch).

Testosterone thấp dẫn tới phải đo LH và FSH. Có thể phải tiến hành thêm thử nghiệm kích thích LH hoặc FSH (do các nhà nội tiết thực hiện) để loại trừ suy sinh dục thứ phát. NPT (đo độ cương của dương vật ban đêm) là một biện pháp ít xâm nhập để đo mức cương buổi tối. 3- 6 lần cương mỗi tối với độ cứng ít nhất 70%, kéo dài 10 phút được coi là bình thường. Câu hỏi về cương dương buổi sáng có thể là một tiêu chuẩn quan trọng trong tiền sử.

Các chẩn đoán nam học khác bao gồm siêu âm bìu, và nếu có vú to hoặc nghi ngờ tổn thương tuyến yên (nghĩa là có tăng prolactin hoặc estrogen), có thể chụp MRI hố yên. Các xét nghiệm khác về mạch máu như siêu âm Doppler dương vật và siêu âm thể hang; và Cavernosum EMG, đo độ rung, EMG của cơ thắt và N. pudendus. Tuy nhiên hiếm khi các xét nghiệm đó được thực hiện và cũng chỉ dành cho các nhà niệu học.

Điều trị rối loạn chức năng tình dục

Đại cương

Phosphodiesterase 5 inhibitors (PDE-5 inhibitors: sildenafil, vardenafil, tadalafil) đã cải thiện điều trị ED. Các thuốc này dễ uống, hiệu quả và dung nạp khá tốt. Tuy nhiên, chúng không được bảo hiểm y tế chi trả (trừ một số công ty bảo hiểm tư nhân). Từ khi có các chất ức chế PDE-5, việc tiêm vào thể hang hoặc đặt các thuốc vận mạch prostagalandin vào niệu đạo đã trở thành thứ yếu. Ngày nay, các phẫu thuật như phẫu thuật tĩnh mạch dương vật, tái tạo mạch máu hoặc tạo hình cũng không còn được sử dụng nhiều.

Đối với các bác sỹ HIV, cần nhớ các tương tác giữa thuốc ức chế PDE-5 và HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (đặc biệt là PI và delavirdine). Do khả năng ức chế hệ men cytochrome p450 (CYP3A4), nồng độ của chất ức chế PDE-5 sẽ tăng trong máu. Cần thảo luận điều này với bệnh nhân. Đặc biệt, bệnh nhân điều trị boosted PI cần được khởi đầu bằng liều thấp chất ức chế PDE-5. Chúng tôi khuyến cáo liều nhỏ thử nghiệm ban đầu (ví dụ ¼ viên sidenafil 50 mg) và tăng dần theo mức độ thành công và tác dụng phụ. Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đạt được hiệu quả với liều thấp. Tuy nhiên, một số bệnh nhân không đáp ứng với liều thấp (nhiễm HIV nhiều năm, nhiều bệnh kèm theo, các vấn đề tâm lý). Ở những bệnh nhân này, không nên vượt quá liều tối đa cho phép. Chống chỉ định việc dùng đồng thời với các thuốc chứa nitrate hoặc các chất chứa nitrite do có thể gây tụt huyết áp không đáp ứng điều trị.

Hoạt động tình dục thường tốn sức và có thể gây quá tải với hệ tim mạch. Nếu không rõ bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch hay không, cần sàng lọc các bệnh này trước khi kê các thuốc điều trị ED. Điều này đặc biệt quan trọng nếu nghi ngờ đau thắt ngực không ổn định.

Apomorphine là một đồng vận thụ cảm dopamine tác động trung ương. Nó có hiệu quả kém hơn và tầm quan trọng thấp hơn trong điều trị ED nhưng cũng nên cân nhắc ở bệnh nhân chống chỉ định dùng ức chế PDE-5 (APO-go ống, tối đa 100 mg s.c.). Apomorphine tỏ ra rất có ích ở các ca ED do tâm lý và ED có căn nguyên thực thể nhẹ. Một số thuốc thảo dược(Yohimbine, Maca, Turnera diffusa) cũng có thể có hiệu quả tốt trên chức năng tình dục. Tuynhiên, chưa có các nghiên cứu hệ thống. Các thuốc này ít có tác dụng phụ, nhưng cần theo dõi các tước tác với HAART. Với các vấn đề tâm lý, các mối xung đột trong quan hệ, trầm cảm, cần lưu ý các hỗ trợ về tâm lý trị liệu và nếu cần thì dùng thuốc.

Các thuốc ức chế PDE-5

Sildenafil (Viagra™)

Sidenafil được cấp phép ở Hoa Kỳ năm 1998 và sau đó ở châu Âu và đây là thuốc ức chế PDE-5 đầu tiên. Sidenafil tồn tại dưới dạng viên 25, 50 và 100 mg. Hiệu quả xuất hiện sau 12-40 phút (trung bình 25 phút) từ khi uống thuốc. Hiệu quả của thuốc có thể xuất hiện chậm hơn nếu ăn mỡ hoặc uống rượu cùng lúc uống thuốc. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau khoảng 1 giờ; tác động lâm sàng tồn tại khoảng 8-12 giờ.

Tỷ lệ đáp ứng phụ thuộc vào căn nguyên của ED, nhưng thường trong khoảng 43-83%. Tác dụng phụ hay gặp nhất là đau đầu (11%), bốc hỏa (11%), khó tiêu (3%), chóng mặt (3%), viêm mũi (2%) và mù màu (1%).

Do tác động hợp đồng giữa chất ức chế PDE-5 và các nitrat và các chất tạo NO (ví dụ molsidomin), việc sử dụng đồng thời hai nhóm thuốc có thể gây giãn mạch và tụt huyết áp nặng. Phối hợp đó phải bị chống chỉ định nghiêm ngặt. Cần giải thích rõ với bệnh nhân do việc sử dụng các amyl nitrate hoặc các chất kích thích tình dục khác là tương đối phổ biến ở một số nhóm bệnh nhân nhiễm HIV (ví dụ nhóm đồng tính luyến ái nam).

Các nghiên cứu dịch tễ học đã không tìm ra hiện tượng tăng nguy cơ đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong ở những người dùng sidenafil.

Vardenafil (Levitra™)

Vardenafil được cấp phép năm 2003. Phosphodiesterase 5 hoặc sản phẩm thủy phân từ cGMP được kìm lại ở mức 10 lần cao hơn so với sidenafil, nhưng hoạt tính sinh học thấp hơn 15%. Vardenafil tồn tại dưới dạng viên 10 và 20 mg. Tác dụng xuất hiện sau 15-30 phút; nồng độ cao nhất trong huyết tương đạt được sau 60 phút. Tác dụng lâm sàng có thể tồn tại tới 12 giờ.

Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng giả dược đánh giá sự thỏa mãn về khả năng cương đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng trong khoảng 48-80%. Tỷ lệ đáp ứng cho giao hợp thành công có xuất tinh là khoảng 75%. Vardenafil dung nạp tốt ở những bệnh nhân đang điều trị cao huyết áp và khá hiệu quả ở những bệnh nhân đó.

Chống chỉ định phối hợp với nitrate và các chất tạo NO. Các tác dụng phụ cũng tương tự như với sidenafile – đau đầu (10-21%), phát ban (5-13%), khó tiêu (1-6%) và viêm mũi (9-17%).

Tadalafil (Cialis™)

Tadanafil được cấp phép năm 2003 dưới dạng viên 10 mg và 20 mg. So với các chất ức chế PDE-5 khác, nồng độ huyết tương tối đa đạt được sau 2 giờ, hiệu quả xuất hiện sau 15-20 phút. Do thời gian bán hủy của thuốc là khoảng 17.5 giờ, thuốc có hiệu quả trong 36 giờ từ khi uống. Các quan sát đơn lẻ cho thấy hiệu quả này khiến tadanafil được ưa chuộng trong nhóm đồng tính luyến ái nam (“viên cuối tuần”).

Các tác dụng phụ hay gặp là đau đầu (7-21%), khó tiêu và đau rát thượng vị (1-17%), đau cơ (3-7%), đau lưng (4-9%), viêm mũi (5%) và bốc hỏa (1-5%). Tác động lâm sàng lên hệ tim mạch chưa được phát hiện thấy và chưa nghiên cứu nào thấy có tăng tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim.

Các nghiên cứu gần đây ở nhóm đồng tính luyến ái nam cho thấy có mối liên hệ giữa việc dùng các thuốc gây nghiện, dùng các thuốc ức chế PDE-5 và hành vi tình dục có nguy cơ (Swearingen in 2005, Jackson in 2005).

Testosterone

Điều trị thay thế được chỉ định trong các trường hợp thiếu testosterone có triệu chứng lâm sàng. Có thể tiêm bắp (250 mg tiêm bắp cách nhau 14-21 ngày) hoặc đặt gel (testogel 25 mg/50 mg hàng ngày). Cũng có dạng thuốc uống (andriol testocap) nhưng không có hiệu quả về lâm sàng. Dạng tiêm 1,000 mg testosteroneundecanoat (Nebido™) được khuyến cáo 3 tháng một lần và tăng liều sau 6 tuần tính từ liều đầu tiên. Ưu thế của dạng tiêm này là nồng độ testosterone trong huyết thanh được ổn định. Nếu không có đủ nguồn lực, nên khẳng định tình trạng thiếu testosterone và đánh giá chính xác các triệu chứng lâm sàng.

Người ta đã thấy việc tiêm testosterone kích thích sự tăng trưởng một số loại carcinoma tại chỗ (in situ) của tiền liệt tuyến. Nên đo PSA hàng năm khi điều trị cũng như khám lâm sàng ban đầu kỹ. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có thể không được bảo hiểm chi trả. Hơn nữa, nếu có tiền sử gia đình, cần khám niệu học trước khi điều trị thay thế.

Tác dụng phụ của thuốc bao gồm rụng tóc, kích thích da (dạng gel), tăng men gan, tăng lipid máu, e-phoresis, giữ nước ở mô.