Cương đau dương vật kéo dài (Priapism) – phẫu thuật dương vật trong cấp cứu

ĐẠI CƯƠNG

• Định nghĩa

Cương đau dương vật kéo dài là hiện tượng cương cứng vật hang do máu được tích tụ tối đa, nhưng từ vật hang lượng máu đó không thể thoát qua được hệ tĩnh mạch dương vật để trở về hệ tĩnh mạch trung ương. Từ đó dương vật cương cứng kéo dài không thể nào mềm xỉu được và rất đau, thời gian quá 6 tiếng đồng hồ. Trong khi đó sự lưu thông mạch máu ở vùng vật xốp vẫn bình thường cho nên không gây ra các rối loạn tiểu tiện (1).

• Để chỉ căn bệnh này, y văn Pháp ngữ dùng từ Priapisme, y văn Anh ngữ dùng từ Thuật ngữ này xuất xứ từ truyện thần thoại Hy Lạp. Đây là tên của vị thần Pria hay là thẩn dương vật (Priapus). Thần là con trai của nữ thần Aphrodite ; nữ thần của tình yêu, nhục dục, sắc đẹp và sinh sản. Cha của thần là thần Dionysm hay Bachus, thần của hoa trái, rau cỏ và rượu vang. Thần Priapus có hình dáng quyến rũ, gợi cảm và hấp dẫn khi cưỡng đoạt. Thần không chỉ là thần của quyền uy sinh sản mà còn là thần của sản xuất nông nghiệp, của tài săn bắn và tiêu biểu chung cho những kết quả tốt đẹp trong cuộc sống lao động. Biểu tượng của thần là hình dáng dương vật dựng đứng được xây dựng ở những nơi công cộng tại Hy Lạp, La Mã. Phụ nữ thờ cúng thần mong được hoá thân thành thần để tự do nhảy nhót hoang dã trong đêm hoặc cầu xin cho những ông chồng bất lực của mình cũng được thẳng dựng đứng như thần (31).
• Cương đau dương vật kéo dài không bao giờ tự mềm xỉu trở lại trừ khi được điều trị đúng thuốc hoặc được điều trị bằng phẫu thuật. Bệnh gây đau đớn và rất khó chịu. Bệnh không xuất hiện khi giao hợp còn nếu đang trong tình trạng bệnh lý này mà cố giao hợp thì càng tăng thêm đau đớn và cũng không giải quyết được gì để dương vật mềm xỉu.

Nguyên nhân gây bệnh rất đa dạng. Thường chỉ xuất hiện ở một số lứa tuổi, nhưng thông thường yếu tố nguyên nhân lại rất khác nhau ở từng lứa tuổi. Với các đối tượng trước tuổi trưởng thành nguyên nhân thường gặp là do bệnh tăng bạch cầu (leukemia) hay bệnh hồng cầu liềm. Nguyên nhân tiên phát hoặc do dùng thuốc thường gặp ở lứa tuổi 16- 45 tuổi (31).

• Trong cuộc sống, nhiều khi rất nhiều thầy thuốc thực hành không bao giờ gặp bệnh nhân loại này cho nên rất lúng túng trong điều trị khi trực tiếp phải giải quyết. Các nhà niệu học, vì tính chất chuyên ngành, cũng có thể gặp vài ba lần. Các trung tâm ykhoa lớn cũng có thể gặp vài ba trường hợp trong một năm. Việc điều trị hầu như bị lãng quên. Đã có trường hợp một bệnh nhân phải dùng một chuyên cơ riêng chuyển từ Đà Nẵng ra bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, và sau 30 phút được xử trí bằng phẫu thuật lại dùng chuyên chuyên cơ đó để bay về.

Đã có một số bài thông báo trong y văn nhưng chủ yếu nặng về mô tả tình trạng khó chịu của bệnh nhân. Một số lượng bệnh nhân lớn nhất trong y văn là công trình nghiên cứu của Winter trên 69 bệnh nhân (31) trong đó 20% ở lứa tuổi thiếu nhi.

Tại khoa tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, từ 1995- 2001 đã phải điều trị phẫu thuật 29 trường hợp (1).

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Tổng quan lại y văn thế giới, Pohl và cộng sự (1986) báo cáo yếu tố nguyên nhân gây bệnh của 230 bệnh nhân. Trong đó 1/3 là nguyên nhân tiên phát ; 21% kết hợp lạm dụng rượu hoặc dược phẩm ; 125 kết hợp chấn thương đáy chậu ; 11% kết hợp bệnh thiếu máu do hổng cầu liềm. Tỷ lệ này tác động rất rõ trong khối dân cư. Trong một loạt nghiên cứu tại Hoa Kỳ, Nelson và Winter (98) cho biết nguyên nhân do hồng cầu liềm gây bệnh chiếm tỉ lệ 23% trong các trường hợp người lớn và 63% trong các trường hợp trẻ em. Nhìn chung có 46% do nguyên nhân tiên phát. Có thể tập trung vào 5 loại nguyên nhân như sau :

• Nguyên nhân cơ giới

Một số bệnh gây ra những nguyên nhân thực thể gây chít tắc hệ tĩnh mạch của vật hang làm cho máu ứ trệ ngày càng nhiều tại vật hang.Những bệnh thường gặp đó là :

• Bệnh thiếu máu do hồng cầu liềm (sickle – cell anemia)

Theo cơ chế chung, khi bị thiếu oxy, hồng cầu bị biến dạng, vỡ ra từng mảng hình như lưỡi liềm, và vón kết lại thành từng đám.

Bệnh hồng cầu liềm chiếm tỷ lệ 8% dân da đen Mỹ. Tổng quan lại 321 bệnh nhân trẻ em, Tarry và cộng sự (1987) cho biết có 6,4% bệnh nhân cương dương kéo dài do bị bệnh hồng cầu liềm. Hiện tượng kết dính của hồng cầu liềm gây lắng đọng trong vật hang là hậu quả kết dính bất thường của tiểu cầu liên quan tới tình trạng acid vật hang khi cương, trạng thái nhiễm acid nhẹ kèm theo sự ứ trệ trong giấc ngủ, hoặc sang chấn nhẹ do thủ dâm hay giao hợp.

Hiệu quả điều trị trong loạt bệnh nhân này và các bệnh nhân khác là sự hydrat hoá, hiện tượng nhiễm kiềm và mất cảm giác đau, truyền máu quá nhiều làm cho nồng độ của hemoglobin trên 10mg/dl và lượng hemoglobin s dưới 30% (Alavil 1984 ; Barron và Letter, 1978 ; Corad và cộng sự, 1980). Phải cần từ vài ngày đến 2 tuần để dương vật mềm xỉu trở lại. Ở bệnh viện Jamaica, người ta nhận thấy bệnh xuất hiện về đêm, sau 2-6 giờ cương cứng, chiếm tỉ lệ 42% người lớn bị bệnh hồng cầu liềm thể đồng hợp tử (Serjeant và cộng sự 1985). Bệnh thường xuất hiện sớm ngay sau tuổi trưởng thành và không liên quan tới hiện tượng tắc mạch khác, cũng có thể xuất hiện trên vài tuần rồi đạt tới cực điểm sau 3-5 ngày, về sau, bệnh nhân trẻ em được biết thường đạt khả năng cương dương trở lại còn người lớn thì thường không phục hồi.

Lịch sử bệnh cương dương kéo dài do bệnh hồng cầu liềm là một trong những bệnh tái phát. Theo kinh điển, các chuyên gia nhi khoa tranh luận rằng những rủi ro của can thiệp ngoại khoa sớm và gây mê toàn thân ở quân thể trẻ em có giá trị hơn và rất hữu ích. Người ta phất hiện ra rằng, tiêm vật hang với số lượng không nhiều các chất a- adrenegic trong lúc không gây mê có thể làm cho thoát khỏi cương dương. Giảm sự chịu đựng của người bệnh, giảm giá bệnh viện và có thể là biện pháp tốt để bảo tổn tổ chức cương. Những trường hợp tái phát nên dạy cho bệnh nhân cách tự tiêm là điều cần thiết (12) (36) (90).

• Bệnh tăng bạch cầu (Leukemia)

Bệnh làm tăng nhiều số lượng bạch cầu trong máu. Những bạch cầu đó vón kết lại thành từng cục thâm nhiễm vào hệ tĩnh mạch vật hang gây tắc mạch. Dương vật bị cương cứng kéo dài vì máu ở vật hang bị ứ trệ không có đường trở về. Cũng có những trường hợp cương đau dương vật kéo dài dần dần sẽ khỏi nếu việc điều trị bệnh tăng bạch cầu có hiệu quả.

• Một số bệnh khác về máu

Bệnh đa hổng cầu cũng có thể gây nên những hiện tượng trên.

Viêm tắc tĩnh mạch hoặc nhiễm khuẩn vùng quanh niệu đạo – tiểu khung.

Nhiễm khuẩn huyết.

Bệnh đa tiểu cầu sau cắt lách.

Các bệnh gây tăng đông máu.

• Bị chèn ép do các khối u

Các khối u hoặc di căn ung thư ở hệ thống tiết niệu sinh dục như ung thư tuyến tiền liệt, ung thư bàng quang, ung thư tinh hoàn gây chèn ép làm tắc tuần hoàn tĩnh mạch dương vật.

• Nguyên nhân thần kinh

Một số bệnh gây kích thích vỏ đại não thí dụ cương đau dương vật kéo dài là triệu chứng khởi đầu của bệnh chó dại khi lên cơn.

Stress cũng có thể gây ra hiện tượng cương đau dương vật kéo dài (3/29 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức) (78).

Một số bệnh hoặc chấn thương vùng tuỷ sống (87).

• Nguyên nhân chấn thương

Các chấn thương vùng dương vật, bìu, ống bẹn đều có thể gây ra hậu quả các huyết khối làm tắc tuần hoàn tĩnh mạch vùng dương vật (76).

• Do thuốc nhất là tiêm thuốc vào vật hang

Với các bệnh toàn thân khi dùng nhiều các loại cholinergic hoặc chống a Adrenergic gây giãn mạch. Rượu cũng là nguyên nhân gây bệnh.

Cần hết sức đề phòng trong việc điều trị rối loạn cương dương có phương pháp tiêm papaverin vào vật hang. Thuốc sẽ có tác dụng gây giãn mạch tại chỗ nhanh để kích thích cương dương vật. Phương pháp điều trị này dễ gây biến chứng cương đau dương vật kéo dài (54) (88).

29 bệnh nhân bị cương đau dương vật kéo dài đến cấp cứu tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức có những nguyên nhân như sau :

• Bệnh tăng bạch cầu : 4
• Do Stress : 3
• Bệnh ở tuỷ sống : 3
• Do chấn thương : 2
• Mắc bệnh tâm thần : 4
• Tiêm papaverin vào vật hang : 5
• Sau uống rượu : 2
• Không rõ nguyên nhân : 6

CHẨN ĐOÁN

Bệnh thường xẩy ra đột ngột bất ngờ. Có tới 60% bệnh nhân không rõ nguyên nhân vì sao. Việc hỏi bệnh tỉ mỉ để tìm ra nguyên nhân là công việc của thầy thuốc. Bệnh nhân thường tới muộn (quá 12 giờ) với tình trạng vật hang hai bên cương cứng làm cho dương vật dựng ngược lên phía trên bụng. Hiện tượng cương cứng kéo dài, ngày một tăng làm cho cảm giác đau cũng ngày một tăng lên. Trong khi đó vật xốp vẫn bình thường cho nên bệnh nhân vẫn có thể giao hợp, xuất tinh và tiểu tiện bình thường. Một tâm lý chung cần lưu ý là bệnh nhân tuy có lo lắng về bệnh tật nhưng thường hay xấu hổ và dâú bệnh cho nên thời gian tới khám bệnh thường chậm.

Bệnh sẽ diễn biến qua hai giai đoạn :

• Giai đoạn đầu : Máu ứ đọng ở vật hang có hiện tượng thiếu oxy và thừa C0₂, có thể có lẫn máu cục
• Giai đoạn 2 : Nếu để lâu không điều trị sẽ gây ra hiện tượng xơ hoá vật hang làm cho dương vật bị biến dạng và nhất là để lại hậu bị quả rối loạn cương dương.

ĐIỀU TRỊ

Theo Khoriaty và Kihi, việc điều trị cương đau dương vật kéo dài phải đạt được hai mục đích :

• Làm đỡ đau dương vật bằng các làm xẹp vật hang, hồi phục tuần hoàn tĩnh mạch trở về của vật hang
• Tránh được biến chứng liệt dương sau khi điều trị (67)
• Điều trị nội khoa (58) (72) (73)
• Loại trừ tác dụng của các loại thuốc đã gây ra bệnh

Thí dụ do papaverin gây ta có thể dùng adrenalin. Cho các loại thuốc an thần và giảm đau

• Phong bế tại chỗ gốc dương vật bằng dung dịch novocain

Phong bế vùng thần kinh đuôi ngựa; gây tê tuỷ sống hoặc ngoài màng cứng vùng tuỷ sống thắt lưng; có khi phải sử dụng gây mê toàn thân. Mục đích để cắt hoàn toàn cung phản xạ và làm xẹp vật hang.

• Hạ huyết áp động mạch có điều khiển kết họp với gáy mê toàn thân

Dùng 50mg natri nitroprussiat hoà lẫn trong 500ml huyết thanh ngọt và truyền vào bằng một cái bơm có thể điều khiển được. Natri nitroprussiat có tác dụng làm hạ huyết áp và tác dụng trực tiếp lên các cơ nhẩn. Giữ huyết áp động mạch ở mức độ 50­0C) mm/Hg. Hiện tượng cương dương vật có thể giảm từ 1 đến 6 giờ từ khi bắt đầu điều trị.

• Tiêm thuốc vào vật hang

Có thể kết hợp chọc kim vào vật hang hút hết máu đọng sau đó 5 phút một lần tiêm liên tục vào vật hang các loại thuốc sau đây cho tới khi dương vật mềm xỉu.

• Điều trị ngoại khoa – tạo ra lỗ rò vật hang – vật xốp

Dựa trên nguyên tắc : trong bệnh cương đau dương vật kéo dài, máu chỉ bị ứ trệ tại vật hang, trong khi đó tuần hoàn tĩnh mạch trở về của vật xốp vẫn bình thường. Tạo lỗ rò vật hang – vật xốp nhằm mục đích để máu từ vật hang thoát qua vật xốp và từ từ trở về theo tuần hoàn tĩnh mạch của vật xốp.

Tiến hành thủ thuật này có nhiều phương pháp.

• Phương pháp của Ebbehoj

Rạch ở 2 bên đầu dương vật bằng lưỡi dao nhọn và nhỏ (số 11 ), dùng mũi dao nhọn chọc sâu theo trục của dương vật cho tới vật hang để tạo thành lỗ rò vật hang – vật xốp (đầu dương vật thuộc tổ chức vật xốp).

• Phương pháp của AL Gohlab

Khác phương pháp kinh điển ở chỗ đường rạch ngang trên quy đầu 2cm và ớ phía trước rãnh quy đầu 0,5cm. Rạch xuống sâu cho tới khi chọc thủng được lớp cân của vật hang. Khâu chỗ rạch ở đầu dương vật bằng chỉ tiêu 4-0 (hình 11.1).

Phương pháp xử trí tại bệnh viện Việt Đức

• Rạch 2 bên ở đầu dương vật bằng lưỡi dao nhọn và nhỏ (số 11). Đầu nhọn lưỡi dao đâm sâu theo trục dương vật như phương pháp kinh điển cho tới khi đâm thủng lớp cân của vật hang. Khi lớp cân vật hang được chọc thủng, máu tím thẫm sẽ chảy ào ra.
• Từ đường rạch sẩn 2 bên, đâm kim vào sâu trong vật hang rồi luồn một ống chất dẻo vào 2 bên vật hang (kim và ống chất dẻo to vừa đủ như gây tê ngoài bao cứng).

• Bơm rửa vật hang bằng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương pha thêm heparin hoặc vài giọt adrenalin cho tới khi hết máu cục và máu tím thẫm do thiếu oxy.
• Khâu 1 mũi chỉ 4-0 ở chỗ rạch đầu dương vật.
• Bãng chặt dương vật trong 24 giờ ở tư thế đầu dương vật xuôi xuống đùi.
• Đặt 1 ống thông Foley lưu ở bàng quang đề phòng việc băng chặt gây khó đái trong 24 giờ.

Phương pháp này đơn giản, có thể tiến hành xử trí ở bất cứ một cơ sở y tế nào. Kết quả điều trị tốt và chưa thấy có biến chứng liệt dương trên những bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này (hình 11.2).

• Điều trị ngoại khoa – nối tiếp khâu vật hang và vật xốp

Theo Wasmer, phẫu thuật tiến hành như sau :

• Rạch tầng sinh môn.
• Bộc lộ vật hang và vật xốp.
• Rạch và khâu nối bên – bên vật hang và vật xốp. Có thể tiến hành một bên hoặc cả 2 bên vật hang.
• Phương pháp khâu nối như khâu nối mạch máu này cho kết quả tốt rõ rệt. Dương vật xẹp xuống nhanh nhưng theo dõi lâu dài, tỷ lệ bị biến chứng liệt dương nhiều hơn (hình 11.3) (96).
  • Điều trị ngoại khoa – khâu nối vật hang với tĩnh mạch trong (89)

Là một phẫu thuật tỉ mỉ đòi hỏi kỹ thuật cao. Kết quả dương vật được xẹp nhanh do thoát tính mạch tốt. Tuy nhiên về lâu dài cũng cần đề phòng biến chứng liệt dương. Cho nên phẫu thuật này chỉ nên sử dụng khi tất cả các phương pháp điều trị trên đều không có kết quả.