-
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Cần phát hiện sớm tình trạng nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai để áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con gồm: dự phòng bằng thuốc ARV, dùng sữa thay thế cho con và giới thiệu các dịch vụ chăm sóc, điều trị sau sinh.
- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cần được hội chân với cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS để xem xét điều trị bằng ARV hay điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
- Phụ nữ mang thai được ưu tiên điều trị ARV khi đủ tiêu chuẩn; quá trình chuẩn bị sẵn sàng điều trị có thể rút ngắn để việc điều trị dự phòng bằng ARV kịp thời và hiệu quả.
- Cần sử dụng phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con hiệu quả nhất. Ngươi phụ nữ sau sinh cần được đánh giá về lâm sàng và miễn dịch để xem xét chỉ định điều trị ARV. Nếu không có chỉ định việc điều trị ARV được dừng lại hoàn toàn; nếu có chỉ định, sử dụng phác đồ ARV phù hợp như đối với những ngươi lớn nhiễm HIV khác.
-
ĐIỀU TRỊ ARV CHO BẢN THÂN PHỤ NỮ MANG THAI NHIỄM HTV
Nguyên tắc: Sử dụng lâu dài thuốc ARV để điều trị cho bản thân phụ nữ mang thai nhiễm HIV đồng thơi cũng là để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con mà không cần dùng phác đồ điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con riêng rẽ .
- Bắt đầu điều trị ARV cho bản thân phụ nữ mang thai
- Chỉ định điều trị ARV cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV
- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV có chỉ định điều trị ARV tương tự như những người lớn nhiễm HIV khác, cụ thể chỉ định như sau:
+ Giai đoạn lâm sàng 4: Điều trị ARV bất kể số CD4 là bao nhiêu.
+ Giai đoạn lâm sàng 3: Điều trị ARV khi số CD4 <350 tế bào/mm3
+ Giai đoạn lâm sàng 1, 2: Điều trị ARV khi số CD4 <250 tế bào/mm3
- Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị khi phụ nữ mang thai nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3, 4.
- Phác đồ điều trị cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV
Phác đồ ưu tiên: AZT + 3TC + NVP
- Sử dụng trong suốt thời gian mang thai, trong khi sinh và sau sinh. Liều dùng ARV cho phụ nữ mang thai giống như ở người lớn nhiễm HIV người lớn khác.
- Theo dõi chặt chẽ chức năng gan, nhất là ở phụ nữ mang thai có CD4 từ 250 – 350 tế bào/mm3. Xét nghiệm ALT lúc bắt đầu điều trị, 2 tuần/lần trong tháng đầu tiên, 1 tháng một lần từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 4, và sau đó từ 1 đến 3 tháng một lần. Thay thế phác đồ phù hợp khi có độc tính với gan.
Phác đồ thay thế:
- Khi không sử dụng được AZT: thay AZT bằng d4T hoặc ABC.
- Khi không sử dụng được NVP do phát ban hoặc ngộ độc: áp dụng một trong các lựa chọn sau theo thứ tự ưu tiên:
+ AZT + 3TC + EFV (nếu thai > 12 tuần); hoặc
+ AZT + 3TC + LPV/r hoặc
+ AZT + 3TC + ABC
- Lưu ý:
- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV mắc lao tiến triển được điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin nhưng cần lưu ý đến tương tác thuốc với NVP hoặc/và độc tính của EFV trong 3 tháng đầu khi lựa chọn phác đồ điều trị ARV.
- Sau khi sinh mẹ có thể tiếp tục phác đồ đang sử dụng hoặc chuyển về phác đồ bậc 1 chính.
- Duy trì điều trị cho người phụ nữ đang điều trị ARV mà có thai
Người phụ nữ đang điều trị ARV mà có thai thì vẫn tiếp tục điều trị ARV, nhưng cần lưu ý:
- Siro AZT 4mg/kg hai lần một ngày x 7 ngàyNhững người đang sử dụng phác đồ EFV và có thai <12 tuần: thay EFV bằng NVP (cho ngay liều 200 mg x 2 lần/ngày) hoặc các phác đồ thay thế phù hợp. Tư vấn về nguy cơ ảnh hưởng đến thai và thảo luận về kế hoạch giữ thai hoặc không giữ thai với phụ nữ mang thai…
- Có thể tiếp tục sử dụng phác đồ EFV trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ nếu có chỉ định
- Phác đồ điều trị dự phòng cho trẻ sinh ra từ các bà mẹ nhiễm HIV đang điều trị ARV cho bản thân
- Nếu mẹ điều trị ARV trước sinh trên 4 tuần:
- Nếu mẹ điều trị ARV trước sinh chưa đủ 4 tuần:
Siro AZT 4mg/kg hai lần một ngày x 4 tuần
- Phác đồ điều trị ARV cho phụ nữ nhiễm HIV sau sinh con có tiền sử được điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng liều đơn NVP
- Nếu có chỉ định điều trị ARV trong vòng 6- 12 tháng sau sinh:
+ Có thể chỉ định phác đồ bậc 1 như đối với các người bệnh HIV khác.
+ Sử dụng phác đồ AZT + 3TC + TDF, hoặc thay NVP hoặc EFV bằng LPV/r, nếu có điều kiện để tránh kháng thuốc.
- Nếu có chỉ định điều trị ARV sau 6-12 tháng sau sinh: chỉ định phác đồ bậc 1 như đối với các người bệnh HIV khác.
-
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON BẰNG ARV
Nguyên tắc: Sử dụng ngắn hạn các thuốc ARV chỉ với mục đích dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
Người được tư vấn
- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV (giai đoạn lâm sàng 1 – 2 và CD4> 250 tế bào/mm3, giai đoạn lâm sàng 3 và CD4 > 350 tế bào/mm3) hoặc
- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị ARV nhưng không có điều kiện điều trị ARV, hoặc
- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV không được quản lý trong thời gian mang thai hoặc phát hiện nhiễm HIV muộn khi chuyển dạ và khi đẻ.
- Trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV.
Các phác đồ ARV cho mẹ và con trong dự phòng lây truyền HTV từ mẹ sang con
- Phác đồ ưu tiên AZT + liều đơn NVP
Sử dụng cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV được quản lý trong thơi gian trước sinh và có chỉ định điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
Bảng 3.1: Phác đồ dự phòng lây truyền mẹ – con bằng AZT + liều đơn NVP
| Mẹ | AZT 300 mg x 2 lần/ngày, uống hàng ngày từ tuần thứ 28 (hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần thai 28) đến khi chuyển dạ |
| Khi mang thai | |
| Khi chuyển dạ | Khi bắt đầu chuyển dạ:
NVP 200 mg + AZT 600 mg + 3TC 150 mg Sau đó 12 giờ một lần AZT 300 mg + 3TC 150 mg cho đến lúc đẻ |
| Sau đẻ | (AZT 300 mg + 3TC 150 mg) 12 giờ một lần x 7 ngày |
| Con | Mẹ điều trị AZT trước sinh trên 4 tuần:
NVP liều đơn 6 mg, uống 1 lần ngay sau sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lân một ngày x 7 ngày Mẹ điều tri AZT trước sinh chưa đủ 4 tuần: NVP liều đơn 6 mg, uống 1 lần ngay sau sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lần một ngày x 4 tuần |
Lưu ý: AZT có thể gây thiếu máu ở phụ nữ mang thai. Theo dõi tình trạng thiếu máu lâm sàng, xét nghiệm Hb thường xuyên, điều trị thiếu máu nếu có.
- Phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con khi phụ nữ mang thai được phát hiện nhiễm HIV trong lúc chuyển dạ
Chỉ định khi phụ nữ mang thai nhiễm HIV không được quản lý trong thời kỳ mang thai, hoặc phát hiện nhiễm HIV muộn khi chuyển dạ và khi đẻ.
Bảng 3.2: Phác đồ dự phòng lây truyền từ mẹ sang con khi được phát hiện nhiễm HIVtrong lúc chuyển dạ
| Mẹ | Khi bắt đầu chuyển dạ:
NVP 200 mg + AZT 600 mg + 3TC 150 mg Sau đó 12 giơ một lần AZT 300 mg + 3TC 150 mg cho đến lúc đẻ |
| Khi chuyển dạ | |
| Sau đẻ | (AZT 300 mg + 3TC 150 mg) 12 giơ một lần x 7 ngày |
| Con | NVP liều đơn 6 mg, uống 1 lần ngay sau sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lần một ngày x 4 tuần |
Chú ý:
- Đối với phụ nữ mang thai có xét nghiệm sàng lọc HIV dương tính khi chuyển dạ: tư vấn và cho điều trị dự phòng ngay, làm chẩn đoán khẳng định sau. Nếu xét nghiệm khẳng định âm tính, ngừng các can thiệp dự phòng.
- Không sử dụng ARV dự phòng cho mẹ khi tiên lượng mẹ sẽ sinh trong vòng 1 giờ; Trong trường hợp mẹ không được sử dụng ARV vẫn thực hiện phác đồ dự phòng ARV cho con sau sinh như trên.
- Khi không có sẵn AZT, vẫn sử dụng NVP liều đơn cho mẹ khi chuyển dạ và NVP liều đơn cho con ngay sau sinh.
-
CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP KHÁC VÀ CHUYỂN TIẾP MẸ – CON ĐẾN CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ SAU KHI SINH
Các can thiệp đối với người mẹ
Trước đẻ:
- Tư vấn đầy đủ trước và sau xét nghiệm HIV.
- Tư vấn dinh dưỡng khi mang thai và nuôi dưỡng trẻ sau sinh.
- Tư vấn hỗ trợ tinh thần.
- Tập huấn sẵn sàng điều trị bằng ARV và thực hành tuân thủ thuốc ARV.
Trong cuộc đẻ:
- Đảm bảo các nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa.
- Hạn chế các thủ thuật: bấm ối, mổ lấy thai, đặt điện cực, rạch màng ối sớm.
- Tắm cho trẻ ngay sau sinh.
Sau cuộc đẻ:
- Cấp phát đủ liều thuốc ARV cho mẹ nếu mẹ và trẻ được xuất viện sớm.
- Chuyển tiếp đến cơ sở chăm sóc và điều trị HIV dành cho người lớn để mẹ được chăm sóc và điều trị lâu dài.
Các can thiệp đối với trẻ
- Cấp phát đủ liều thuốc ARV cho trẻ và hướng dẫn mẹ hoặc người chăm sóc thực hành tuân thủ điều trị ARV. Trong trường hợp cần thiết, hẹn tái khám để cấp thuốc và tư vấn thêm.
- Can thiệp nuôi dưỡng trẻ:
+ Tư vấn về lợi ích của sữa mẹ và nguy cơ lây nhiễm HIV qua sữa mẹ. Nếu có điều kiện (nguồn sữa, nước sạch, vệ sinh ăn uống) nên dùng sữa thay thế.
+ Nếu trẻ bú mẹ cần tư vấn đầy đủ về:
. Tư thế bú, cách ngậm bắt vú và xử trí khi nứt núm vú, áp xe vú.
. Không cho trẻ vừa bú mẹ vừa ăn thêm thức thức ăn ngoài . Cai sữa càng sớm càng tốt để hạn chế nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con
- Giới thiệu trẻ đến:
+ Các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV dành cho trẻ em để được chăm sóc và theo dõi lâu dài, khi trẻ được 4-6 tuần tuổi.
+ Nếu trẻ mồ côi, động viên gia đình tiếp tục chăm sóc hoặc giới thiệu trẻ đến các trung tâm chăm sóc trẻ mồ côi.
