Tràn mủ màng phổi.
Tràn mủ màng phổi là một quá trình viêm của màng phổi, mà tình trạng này có thể do một loạt các vi khuẩn hay do các cơ chế viêm khác gây nên. Nó thường đi kèm với đau ngực khu trú xẩy ra đồng thì với chu kỳ hô hấp và thường được biểu hiện bằng tiếng cọ màng phổi (pleural rub) khi nghe. Nó có thể gây một tràn dịch màng phổi xuất tiết. Đau ngực và tiếng cọ màng phổi đôi khi mất đi khi tràn dịch màng phổi xuất hiện.
SINH LÝ BỆNH
Tràn dịch màng phổi do nguyên nhân cận phổi và tràn mủ màng phổi thường xuất hiện theo các giai đoạn như sau:
Giai đoạn viêm màng phổi khô: (the pleuritis sicca stage) Quá trình viêm của nhu mô phổi đi tới là tạng màng phổi, gây nên một phản ứng viêm màng phổi tại chỗ. Tình trạng này dẫn tới xuất hiện tiếng cọ màng phổi và đau ngực kiểu viêm màng phổi đặc trưng, có nguồn gốc từ các đầu dây thần kinh nhận cảm của lá thành màng phổi nằm kề dưới. Một số đáng kể các bệnh nhân bị viêm phổi cho thấy có đau ngực kiểu viêm màng phổi song không xuất hiện tràn dịch màng phổi, gợi ý rằng tác động tới màng phổi có thể hạn chế chỉ tới giai đoạn này trong nhiều trường hợp viêm phổi
Giai đoạn xuất tiết(The exudative stage)
Quá trình viêm tiếp diễn dẫn tới tình trạng tăng thấm tính trung gian qua các chất trung gian hoá học của tổ chức tại chỗ và các mao mạch tại vùng liên quan. Tình trạng tích tụ dịch kế tiếp trong khoang màng phổi có lẽ là kết quả kết hợp của dòng dịch đi vào kẽ phổi (influx of pulmonary interstinal fluid) và xuất tiết vi tuần hoàn tại chỗ. Dịch thường trong và vô khuẩn, mẫu tế bào học cho thấy ưu thế các bạch cầu đa nhân trung tính, pH bình thường và hoạt tính lactat ehy rogenase (LDH) < 1000 đơn vị quốc tế.
Giai đoạn tơ huyết mủ(the fibropurulent stage)
Giai đoạn này có thể phát triển nhanh (trong vòng vài giờ) trên các BN không được dùng kháng sinh hay bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc kháng sinh không có hiệu quả. Nó được đặc trưng bằng tình trạng lắng đọng các cục fibrin và màng fibrin trong khoang màng phổi, dẫn tới tạo thành các khoang với gia tăng số các ổ dịch khu trú. Tình trạng này thường đi kèm với (và gây nên bởi) xâm nhiễm vi khuẩn từ nhu mô phổi. Dịch thường đục hay thành mủ rõ. Tế bào học cho thấy các bạch cầu đa nhân trung tính và thường thấy các tế bào thoái hoá, nhuộm Gram và cấy vi khuẩn thường cho kết quả dương tính. Hoạt tính chuyển hoá và tiêu huỷ tế bào trong các tràn dịch loại này thường cao, như được phản ánh bằng giá trị pH thấp (< 7,2) và hoạt tính LDH cao (thường > 1000 IU)
Giai đoạn tổ chức hoá(The organizational stage)
Giai đoạn cuối cùng này được đặc trưng bằng sự tấn công của các nguyên bào sợi, dẫn tới sự chuyển dạng của các màng fibrin giữa các lá màng phổi thành một lưới (web) của các vỏ màng phổi dày và không chun dãn. Về mặt chức năng, trao đổi khí thường bị suy giảm nặng ở bên mủ màng phổi tổ chức hoá (trapped lung). Tiến triển thêm có thể biến đổi từ mức liền sẹo tự nhiên với các khiếm khuyết tiếp diễn trong chức năng phổi sang thể mãn tính của mủ màng phổi với nguy cơ cao bị các biến chứng thêm như dò phế quản-màng phổi, abcess phổi hay “ empyema necessitatis ” ( dò tự phát qua thành ngực)
Vi sinh hoc
Tất cả các BN nghi vấn có tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi (parapneumonic) cần được tiến hành chọc thăm dò ngực (thoracentesis), trừ khi lượng dịch màng phổi quá ít (Hình 1). Nghiên cứu vi khuẩn học cần bao gồm nhuộm gram và cấy vi khuẩn ái khí và yếm khí. Nhiều vi khuẩn khác nhau đã được phân lập như các vi khuẩn gây bệnh trong trường hợp parapneumonic effusion hay mủ màng phổi. Bảng liệt kê các vi khuẩn thường gặp nhất dường như đã thay đổi lập đi lập lại trong thập kỷ gần đây, một phần do ảnh hưởng của việc đưa vào sử dụng các kháng sinh mới trong điều trị viêm phổi. Thêm vào đó, bảng kê được báo cáo phụ thuộc vào quần thể bệnh nhân được nghiên cứu bởi các tác giả khác nhau. Theo serie gần đây từ Mỹ và Châu âu, phần lớn tràn dịch cấy ương tính là o vi khuẩn ái khí, trong khi tới 15% được gây nên duy nhất bởi vi khuẩn yếm khí và số còn lại là do nhiều loại vi khuẩn, thường là cả vi khuẩn ái khí và yếm khí. Streptococci (thường Streptococcus pneumoniae) và staphylococci (chủ yếu là Staphylococcus aureus) thường chiếm ưu thế trong số các vi khuẩn gram ương phân lập được, trong khi Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp và Haemophilus influenzae là các chủng vi khuẩn gram âm thường được phân lập nhất. E coli và các vi khuẩn yếm khí thường được thấy kết hợp với các vi khuẩn khác. Vi khuẩn yếm khí thường gặp nhất được phân lập là Bacteroi es spp và Peptostreptococcus. Đôi khi, Actinomyces spp, Nocardia spp hay nấm (thường gặp nhất là Aspergillus) có thể là nguyên nhân của một mủ màng
Phác đồ xử trí tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân bị viêm phổi, bất kể là có hay không có tràn dịch màng phổi do viêm phổi đều tương tự nhau. Trong một serie lớn của Light và cộng sự có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm bệnh nhân này về phương diện con số bạch cầu và xuất hiện tình trạng đau ngực kiểu viêm màng phổi
Các BN bị viêm phổi do nhiễm khuẩn bởi vi khuẩn ái khí thường có tình trạng bệnh lý sốt cấp, trái lại các BN bị nhiễm khuẩn yếm khí có xu hướng biểu hiện bằng tình trạng bán cấp hay mãn tính hơn, với thời gian kéo dài hơn có triệu chứng và rất thường thấy sút cân. Nhiễm khuẩn phổi màng phổi do vi khuẩn yếm khí thường xẩy ra sau khi hít các chất tiết trong miệng hay dạ dày. Các bệnh nhân này thường có tình trạng răng miệng kém (poor oral hygiene) với khu trú của các vi khuẩn yếm khí tại vùng hầu họng và thường bị các tình trạng dễ gây tình trạng hít phải phổi như các cơn co giật, ngất do bất kz nguyên nhân nào hay nghiện rượu. Tình trạng nghiện rượu đã được thấy là một rối loạn kết hợp liên quan trong 29 đến 40% các ca
Nói chung, các BN có tiền sử dài hơn bị các triệu chứng trước khi đi khám hay bệnh nhân được điều trị không thoả đáng có nhiều khả năng bị biến chứng tràn dịch màng phổi sau viêm phổi hay tràn mủ màng phổi
Phát hiện được tràn dịch mủ song không có viêm phổi có thể được giải thích như một mủ phổi sau viêm phổi (postpneumonic empyema) trong đó xâm nhiễm phổi đã thoái triển hoàn toàn. Tuy nhiên, mủ màng phổi không nhất thiết là do viêm phổi gây nên (bảng 1). Hầu hết các mủ màng phổi không do viêm phổi có nguồn gốc do thày thuốc gây nên, thường gặp nhất là biến chứng của cắt thùy phổi (pneumonectomy) hay các thủ thuật ngoại khoa trong lồng ngực khác. Phẫu thuật ngực là thủ phạm cho khoảng 20% tất cả các mủ màng phổi. Khoảng 5% xẩy ra sau một chấn thương ngực và 5% sau thủng thực quản (thường cũng do thầy thuốc gây nên). Chọc thăm dò ngực và tràn khí màng phổi tự phát là nguyên nhân của khoảng 2% trường hợp đối với từng loại. Hiếm gặp (trong khoảng 1%) nhiễm khuẩn bụng có thể là nguyên nhân của mủ trong khoang ngực. Hầu hết các trường hợp xuất phát từ vùng dưới hoành và xẩy ra sau thủ thuật ngoại khoa, thường gặp là sau cắt túi mật hay sau cắt lách
Các nguyên nhân của mủ màng phổi ở 319 bệnh nhân từ 3 serie nghiên cứu
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Sốt, xâm nhiễm phổi và tràn dịch màng phổi không phải luôn do viêm phổi hay mà một biến chứng của một số thủ thuật ngoại khoa. Một chẩn đoán phân biệt rất quan trọng, luôn cần được xem xét là nhồi máu phổi. Embolism phổi là một rối loạn thường gặp và tràn dịch paraembolic xẩy ra ở 25-50% các trường hợp. Dịch tràn có thể bị nhiễm khuẩn và khi đó sẽ cần được điều trị giống như tràn dịch màng phổi parapneumonic bị biến chứng. Các rối loạn khác cần được xem xét bao gồm lao, bệnh lupus ban đỏ rải rác và các rối loạn tự miễn khác, viêm tuỵ cấp và các bệnh lý khác của đường tiêu hoá và bệnh phổimàng phổi do thuốc gây nên. Biểu hiện đục hay giống sữa của mủ màng phổi đôi khi có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là tràn dưỡng chấp màng phổi hay pseudochylothorax.
CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Film X quang ngực thường quy thường gợi ý hiện diện của một tràn dịch kề cận viêm phổi khi có tình trạng xâm nhiễm phổi với bằng chứng dịch màng phổi ở cùng bên xâm nhiễm. Để xác định dịch này, một film chụp X quang ngực nghiêng đặc biệt hữu ích để phát hiện tình trạng xoá mở đáng kể góc sườn hoành sau (posterior costophrenic angle). Film X quang ngực nằm hai bên (bilateral decubitus chest radiographs) có thể giúp tách biệt xâm nhiễm phổi đông đặc với dịch màng phổi chảy tự do. Dấu hiệu điển hình nhất của mủ màng phổi; là một tràn dịch kén hoá (encapsulated effusion) tại một vị trí không điển hình
Siêu âm là một phương pháp tốt để hướng dẫn thoracentesis hay đặt ống dẫn lưu ngực. Nó đặc biệt hữu ích đối với các tràn dịch nhỏ và trong các tình huống cần định hướng chính xác như tràn dịch khu trú (loculated effusion). Lợi ích của siêu âm trong nhu nhập các thông tin về bản chất của một tràn dịch được điều tra trong một nghiên cứu hậu cứu trên 320 bệnh nhân (224 có tràn dịch tiết và 96 bị tràn dịch thấm) bởi Yang và cs. Về cơ bản, các tác giả này thấy siêu âm có thể cung cấp cho người thày thuốc các thông tin sau: dịch thấm luôn anechoic song dịch tiết cũng có thể là anechoic. Tràn dịch thường là dịch tiết khi chúng tạo vách (septated) hay cho phức hợp dạng chogenic một cách thuần nhất. Dạng dense echogenic rất thường được thấy kết hợp với tràn dịch máu hay mủ màng phổi
CT cũng có thể được sử dụng để dẫn lưu được hướng dẫn bằng chẩn đoán hình ảnh. Trong một serie gồm 86 tràn dịch do các nguyên nhân khác nhau, constrat-enhanced CT cho thấy dày màng phổi thành trong tất cả các ca mủ màng phổi và trong 56% tràn dịch parapneumonic. Dày lá thành màng phổi chỉ dẫn dịch tiết với độ đặc hiệu cao (96%) song độ nhạy thấp và nó không thể phân biệt bệnh lý viêm với bệnh lý ác tính. Một nghiên cứu khác trên 25 mủ màng phổi cho thấy dạng kén hoá và thấu kính lồi (biconvex) điển hình ở 20 ca. Các đặc trưng thêm là ày và tăng thu nhập chất cản quang của là thành màng phổi và tăng tỷ trọng của tổ chức ưới sườn (subcostal) kế cận. Tuy nhiên, không thể kết nối hình ảnh CT với các giai đoạn của mủ màng phổi lâm sàng
Magnetic resonance imaging (MRI), nhất là hình ảnh sagital T1-weighed, cho phép phân tích chi tiết các lớp của thành ngực và xâm nhiễm có thể gặp bởi quá trình viêm hay ác tính. Tràn dịch màng phổi parapneumonic không biến chứng dường như không nên các biến đổi quan sát được của thành ngực, trong khi tràn dịch do ung thư thường đi kèm với các biến đổi lớp mỡ quanh màng phổi và cơ liên sườn ở trong cùng. Trong khi các dấu hiệu này giúp ích trong chẩn đoán phân biệt các tràn dịch màng phổi lành tính và ác tính, vẫn có khả năng là các tràn dịch có biến chứng và mủ màng phổi sẽ cho thấy tình trạng xâm nhiễm thành ngực tương tự như bệnh lý ác tính
Tràn dịch màng phổi gây xẹp phổi thụ động thùy dưới phải. Courtesy of Paul Stark, MD
Phim bên phải: CT scan cho thấy ổ đọng dịch lớn ở phổi phải, có vôi hóa rõ của màng phổi thành và tạng. Courtesy of Paul Stark, MD.
Tóm lại: Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới hơn cung cấp cho chúng ta các thông tin hình thái học chi tiết hơn và có thể cung cấp các bằng chứng về bản chất có thể và nguyên nhân của một tràn dịch không chẩn đoán được, song chúng không thể thay thế được cho sự cần thiết chọc thăm dò màng phổi hay các biện pháp chẩn đoán loại invasive khác
PHÂN TÍCH SINH HOÁ DỊCH MÀNG PHỔI
Tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi (parapneumonic) là dịch tiết. Điều này được chứng minh bằng cách đo nồng độ prptein trong dịch màng phổi và hoạt tính LDH (và áp dụng các tiêu chuẩn của LIGHT và cs, và/hoặc nồng độ cholesterol). Tất nhiên, dịch tiết không nhất thiết nói lên tràn dịch liên quan với viêm phổi hay bệnh lý màng phổi ác tính. Phát hiện dịch thấm loại trừ ngay tràn dịch liên quan với viêm phổi và rất gợi ý một trong các tình trạng bệnh lý nền sau: suy tim, xơ gan hay giảm protein máu
Một số thông số dịch màng phổi đã được sử dụng để đánh giá mức độ nặng và để dự kiến tiến triển tương lai của một tràn dịch liên quan với viêm phổi. Các bệnh nhân bị tràn dịch liên quan với viêm phổi biến chứng có xu hướng có pH dịch màng phổi và nồng độ glucose trong dịch màng phổi thấp hơn và hoạt tính LDH cao hơn. Nồng độ glucose có tương quan trực tiếp với pH. Nguyên nhân gây nhiễm toan hoá dịch màng phổi và giảm thấp nồng độ glucose là hoạt tính chuyển hoá tại chỗ của các tế bào viêm và vi khuẩn. Tính ưu việt hơn của pH so với nồng độ glucose và đo LDH trong tràn ịch màng phổi liên quan với viêm phổi gần đây đã được khẳng định trong một meta-analysis của 7 nghiên cứu bằng cách dùng receiver operating characteristic (ROC) statistical techniques. Vì vậy, có thể là thoả đáng để đo riêng pH, song cần phải nhấn mạnh là thông số này chí có giá trị khi được đo một cách thật chính xác, có nghĩa là:1) thu và chuyển bệnh phẩm trong điều kiện kiểm soát chặt yếm khí và2) đo ngay trong một máy khí máu được chuẩn hoá. Cũng cần phải ghi nhớ rằng pH dịch màng phổi có thể không hữu ích trên các bệnh nhân bị biến đổi pH hệ thống (như trong toan hoá hệ thống) và trong các nhiễm khuẩn do Proteus spp do vi khuẩn có thể gây nên tình trạng kiềm chuyển hoá tại chỗ.
PH dịch màng phổi được đo một cách thích đáng là một chỉ dẫn hữu ích cho chỉ định đặt ống dẫn lưu ngực. Tuy nhiên, pH luôn cần được phân tích cùng với các thông tin khác ví dụ như tình huống lâm sàng, có hay không có và số lượng các khoang và dấu hiệu về vi khuẩn học. Ví dụ, nếu nhuộm Gram dịch màng phổi dương tính, đặt ống dẫn lưu ngực được chỉ định bất kể pH dịch màng phổi như thế nào
Các khuyến cáo khác nhau đã được tiến hành đối với việc sử dụng pH trong tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi: một pH dịch màng phổi < 7,00 hay < 7,10 đã được đề xuất như một đường cut-off thích hợp . Các bệnh nhân này có nguy cơ cao hơn xuất hiện tràn dịch màng phổi mủ và tràn dịch tạo nhiều ổ khi tiến hành điều trị bảo tồn đơn thuần. Điều trị bảo tồn và theo dõi sát (chọc hút dịch nhiều lần) đã được khuyến cáo với giới hạn pH là 7,00-7,20 hay 7,10-7,30. Dịch màng phổi với mức pH trong khoảng 7,2 và 7,3 thường có tiến triển lành tính và có thể được điều trị bằng kháng sinh toàn thân đơn độc. Trong nghiên cứu meta-analysis được đề cập ở trên của Heffner và cs ngưỡng chính xác để phát hiện các tràn dịch có biến chứng biến đổi trong khoảng pH 7,21 đến 7,29
Kết luận gì có thể rút ra từ các dữ liệu nói trên đó là1) cần nhấn mạnh việc đo pH ịch màng phổi trong tất cả các ca tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi ngoại trừ các tràn dịch có mủ rõ rệt hay có nhuộm gram ương tính (chỉ định ngay đặt xông dẫn lưu, bất kể pH là bao nhiêu;2) đo nồng độ glucose không thêm các thông tin liên quan và không phải là điều cơ bản, trừ khi có nghi vấn về chất lượng của việc đo pH;3) Giá trị pH < 7,0 thường chỉ dẫn cần đặt ống dẫn lưu, trong tất cả các trường hợp khác, pH không phải là tiêu chuẩn duy nhất để quyết định sự cần thiết của đặt ống dẫn lưu ngực (Xem Hình 1);4) Tràn dịch với pH 7,0-7,2 cần được theo dõi sát (chọc lại dịch màng phổi nhiều lần); và5) Tràn dịch với pH > 7,2 có thể được theo dõi; các bệnh nhân có giá trị pH > 7,3 rất ít có nguy cơ bị tiến triển gây biến chứng
TẾ BÀO HỌC
Một bệnh phẩm tổ chức học cần được lấy trong tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi. Tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi thực sự và mủ màng phổi luôn thấy có ưu thế các bạch cầu đa nhân trung tính. Bất kz một dấu hiệu nào khác đều rất gợi ý các chẩn đoán khác (như ưu thế lymphocyte trong một dịch tiết rất thường gặp trong lao hay bệnh lý ác tính)
KHÁNG SINH VÀ ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI
Nền tảng của tất cả các điều trị trong tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi và mủ màng phổi là điều trị kháng sinh toàn thân, Điều trị này phải bắt đầu ngay sau khi thu bệnh phẩm dịch màng phổi, đờm và mẫu máu để xét nghiệm vi khuẩn. Các phác đồ điều trị kinh nghiệm phải bao gồm các kháng sinh nhiều khả năng có hoạt tính đối với các vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp của các tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi. Mùi dịch màng phổi (mùi thối trong nhiễm khuẩn yếm khí) và các tình huống lâm sàng khác có thể ảnh hưởng tới quyết định trong chọn phác đồ kháng sinh ban đầu. Trên các bệnh nhân viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, phác đồ điều trị phải bao gồm một cephalosporin thế hệ hai hay ba hay một beta lactam/ beta lactamase inhibitor kết hợp và metronidazole hay clindamycin cần được cho thêm, nếu thấy có khả năng nhiễm vi khuẩn yếm khí. Macrolite như erythromycin hay clarithromycin có thể là một bộ phận của phác đồ nếu nghi vấn nhiễm khuẩn legionella, do vi khuẩn này này có thể gây tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi, mặc dù chúng hiếm khi gây biến chứng. Trên các bệnh nhân bị viêm phổi trong bệnh viện nặng, cephalosporin thế hệ ba hay imipenem (kháng sinh bao gồm hoạt tính chống vi khuẩn yếm khí) là hợp líđược chọn đầu tay. Khi nghi vấn nhiễm khuẩn gram âm, aminoglycosid có thể không có hiệu quả trong bối cảnh viêm mủ biến chứng, môI trường nhiễm toan và có áp lực riêng phần oxy thấp và các kháng sinh thay thế như aztreonam cần được xem xét trong kết hợp điều trị ban đầu. Các điều trị kháng sinh thêm cần được điều chỉnh ngay tức khắc theo kết quả của nhuộm gram và cấy vi khuẩn.
Ống dẫn lưu ngực cần được đặt cho tất cả các tràn dịch bị biến chứng, theo tiêu chuẩn được nêu ở trên. Tốt nhất là đặt ống dưới hướng dẫn của siêu âm (hay CT) để bảo đảm vị trí tối ưu. Trong tràn dịch màng phổi khu trú, đôi khi có thể có lợi khi đặt một ống thứ hai vào một khoang dịch tách biệt. Theo kinh điển, các ống có kích thước lớn (26-32 French) được khuyến cáo song các ống nhỏ hơn cũng thường chứng minh là có hiệu quả nhất là khi dịch không phải là mủ đặc. Khi dịch màng phổi là mủ đặc, có thể hữu ích đặt một catheter hai nòng và tưới rửa khoang màng phổi bằng dung dịch muối sinh lý. Hiện tại, chỉ định thêm kháng sinh tại chỗ qua ống dẫn lưu ngực không được khuyến cáo.
Hiệu quả của dẫn lưu qua ống dẫn lưu ngực phải được chứng minh trong vòng 24h (giảm kích thước trên film xquang và cải thiện lâm sàng). Dẫn lưu qua ống kéo dài và không hiệu quả đi kèm với tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế; vì vậy, khi thủ thuật này thất bại cần ngay lập tức quyết định tiến hành các biện pháp điều trị tích cực hơn
THUỐC TIÊU FIBRIN
Ngay từ những năm 1949, Tillett và Sherry đã khuyến cáo dùng thuốc tiêu fibrin trong tràn dịch màng phổi khu trú để gây ra tình trạng phân huỷ bằng enzym các chỗ dính và các cặn mủ. Các tác giả đề xuất là điều trị nội màng phổi này có thể làm giảm sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật cho bệnh nhân. Ngày nay, các thuốc tiêu fibrin được nhiều tác giả khuyến cáo khi dẫn lưu bằng ống ngực và sau một liệu trình kháng sinh thoả đáng thất bại để cải thiện tình huống lâm sàng và khi tràn dịch khu trú. Một loạt các nghiên cứu nhỏ không kiểm soát đã xuất bản, trong đó mô tả tỷ lệ thành công đạt tới 60-95%. Các kết quả thay đổi của các nghiên cứu nói trên, một phần là do các đặc điểm bệnh nhân khác nhau cũng như protocol khác nhau, song còn do định nghĩa không thống nhất trong đánh giá khỏi hoàn toàn hay một phần và thất bại điều trị. Trong một serie nghiên cứu lớn hơn gần đây trên 118 bệnh nhân, điều trị tiêu fibrin được áp dụng trong 83%. Tỷ lệ thành công chúng (khỏi mà không cần phẫu thuật bóc vỏ phổi) được báo cáo là 94%. Tuy nhiên, khó giải thích một số kết quả trong số liệu này, do nghiên cứu bao gồm 23 ca tràn máu màng phổi và chỉ định dẫn lưu và điều trị tiêu fibrin vào khoang màng phổi rất thay đổi. Trái lại, trong một so sánh hồi cứu các phương pháp điều trị tràn mủ màng phổi khác nhau, chỉ 2 trong số 8 bệnh nhân (25%) được điều trị bằng tiêu fibrin vào trong khoang màng phổi có kết quả thành công.
Liều tối đa và thời gian điều trị tiêu fibrin vào khoang màng phổi không được biết rõ. Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng liều duy nhất là 250 000 IU streptokinase hay 100 000 IU urokinase. Gần đây, Bouros và cs đã báo cáo điều trị thành công bằng liều hàng ngày duy nhất là 50 000 IU urokinase. Điều này hẳn sẽ giúp làm giảm giá thành điều trị nếu hiệu quả của liều thấp này có thể được khẳng định. Thường thủ thuật được tiến hành như sau: Thuốc tiêu fibrin được hoà loãng trong 100 ml dung dịch muối 0,9% và được truyền nhỏ giọt qua ống dẫn dẫn lưu ngực. Sau đó ống dẫn lưu được vặn lại trong vòng 1->4 h. Quy trình nhỏ giọt thuốc thường được làm lại một lần/ ngày liên tục trong vài ngày, đôi khi trong một giai đoạn kéo dài tới 2 tuần. Nhiều tác giả báo cáo là điều trị làm tăng thể tích dịch dẫn lưu, điều này nói chung được quy là do hiệu quả của liệu pháp tiêu fibrin. Tuy nhiên, một nghiên cứu được công bố gần đây trên động vật gợi ý là streptokinase gây sản xuất thêm dịch màng phổi. Thễm nữa, nghiên cứu này khẳng định rằng streptokinase làm giảm số các xơ dính trong khoang màng phổi song không thể chứng minh là giảm làm giảm có ý nghĩa các mảng xơ trên bề mặt màng phổi
Điều trị tiêu fibrin trong khoang màng phổi đã không cho thấy là gây ảnh hưởng đáng kể trên các thông số đông máu hệ thống. Tuy nhiên, Temes và cs trong serie nghiên cứu của họ đã thấy một trường hợp bị chảy máu tại chỗ đáng kể tới mức cần phải mở ngực. Có nguy cơ bị phản ứng dị ứng sau khi dùng nhắc lại streptokinase; tuy nhiên, các tác dụng phụ có ýnghĩa lâm sàng này dường như rất hiếm. Vì vậy, điều trị tiêu fibrin trong khoang màng phổi có thể được coi là an toàn. Biện pháp này cũng đã được sử dụng một cách thành công trên trẻ em
Tóm lại: Các bằng chứng đang hiện có gợi ý là có chỗ đứng cho điều trị tiêu fibrin tại chỗ trong tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi khu trú và biến chứng hay mủ màng phổi (Hình 1). Có lẽ một điều quan trọng là bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt, ngay sau khi có bằng chứng cho thấy ống dẫn lưu ngực và kháng sinh không đủ để kiểm soát tình huống. Tuy vậy, cùng lúc các lựa chọn thay thế như soi ngực can thiệp hay mở ngực và bóc vỏ màng phổi cũng cần được xem xét. Khi so sánh với các thủ thuật gây chảy máu nhiều hơn kể trên, điều trị tiêu fibrin chắc chắn là có ưu đIểm tránh nguy cơ phải gây mê toàn thân, mà đây có thể là một vấn đề quan trọng trong điều trị các bệnh nhân có tuổi và/ hoặc bệnh nhân bị nhiều bệnh. Thiếu các thử nghiệm có kiểm soát vẫn khiến chúng ta không thật chắc là khi nào và kéo dài bao lâu và liều của thuốc tiêu fibrin là bao nhiêu cần dùng cho bệnh nhân. Còn lâu các câu hỏi trên mới có thể được trả lời, điều trị tiêu fibrin vào khoang màng phổi sẽ tiếp tục là một vấn đề gây tranh luận.
THERAPEUTIC THORACOSCOPY
Nếu một tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi biến chứng hay mủ màng phổi không đáp ứng với dẫn lưu bằng ống ngực, kháng sinh và có lẽ là điều trị tiêu fibrin, thoracoscopielysis đối với chỗ dính và các ổ cặn có thể là bước tiếp theo. Trong khi nó được coi là một thủ thuật gây chảy máu ít nhất, song vẫn thường cần gây mê toàn thân. Giống với điều trị bằng tiêu fibrin, thoracosopy dường như thành công nhất khi được tiến hành sớm trong quá trình bị bệnh. Cần ghi nhớ là ổ cặn có thể không dễ tiếp cận qua soi màng phổi và thủ thuật có thể thất bại trong trường hợp dính rộng trong khoang màng phổi. Tuy vậy, thủ thuật thoracoscopy đôi khi phải mở rộng thành mở ngực thường quy. Soi màng phổi điều trị thành công cũng đã được báo cáo ở trẻ em
THORACOTOMY WITH DECORTICATION
Dẫn lưu bằng ống kéo dài song không kết quả mủ màng phổi đi kèm với tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong. Vì vậy, một số tác giả khuyến cáo một hướng can thiệp ngọai khoa tích cực sớm sau một thử nghiệm ngắn đặt dẫn lưu bằng ống ngực và kháng sinh. Nó có tỷ lệ thành công cao (tới 95%), trái lại tỷ lệ tử vong và tàn phế thấp. Tuy nhiên, mở ngực thường quy vẫn là một đại phẫu thuật ngực, với một số nguy cơ trong và sau cuộc mổ, mà điều này có thể trở thành đặc biệt đáng quan tâm trên các bệnh nhân đang trong tình trạng bệng nặng. Vì vậy, quyết định bắt đầu thủ thuật này chỉ được đặt ra sau khi xem xét triển vọng của điều trị tiêu fibrin hay soi màng phổi điều trị, nếu có thể làm được các kỹ thuật này (Hình 1). Chắc chắn là, mủ màng phổi sau viêm phổi mãn tính là một chỉ định chính của mở ngực kinh điển. Tình trạng này thường được đặc trưng bằng biểu hiện chậm hay điều trị muộn và biến chứng của một bệnh lý nền đi kèm, như nghiện rượu mãn. Xơ hoá màng phổi tiến triển nặng rất hay thường gặp trong các tình huống này, vì vậy làm giảm cơ may tiến hành các thủ thuật thay thế khác như tiêu fibrin hay thoracoscopic debridement. Mở ngực và bóc vỏ màng phổi là thủ thuật rất có hiệu quả trong các trường hợp này. Nói chung, cần ghi nhớ là kiểm soát nhiễm khuẩn, song không làm suy giảm chức năng phổi là lý do bắt buộc duy nhất phải tiến hành bóc vỏ màng phổi trong các tuần đầu điều trị mủ màng phổi. Với kiểm soát nhiễm khuẩn bằng các biện pháp khác, ngay cả khi màng phổi dày cũng có thể thuyển giảm dẫn dần và các thông số đánh giá chức năng phổi có thể trở lại bình thường sau vài thàng. Vì vậy, bóc vỏ màng phổi làm muộn để sửa chữa các khiếm khuyết kéo dài trong chức năng phổi thường chỉ được tiến hành sau vài tháng theo dõi tiến triển của các bệnh nhân này
OPEN DRAINAGE
Dẫn lưu mở là một thủ thuật đôi khi được tiến hành trên các bệnh nhân có nguy cơ quá cao khi thực hiện soi màng phổi hay mở ngực kinh điển. Vì vậy, thủ thuật này thường được tiến hành nhất trên người già, bệnh nhân bị nhiều bệnh trong giai đoạn tiến triển, mủ màng phổi nhiều khoang. Đây là một thủ thuật kéo dài, với các giai đoạn điều trị kéo dài tới vài tháng. Vì vậy, điều trị tiêu fibrin vào khoang màng phổi cần được thử trước một quyết định tối hậu là tiến hành mở phổi dẫn lưu. Tuy nhiên, cần bảo đảm rằng tình trạng pha trộn giữa phổi và thành ngực phải thoả đáng. Thông thường, quá trình viêm kéo dài trong khoang màng phổi sẽ dẫn tới tình trạng kết nối thoả đáng của hai cấu trúc nói trên. Điều này rất quan trọng, để tránh nguy cơ tràn khí màng phổi khi mở khoang màng phổi một cách vĩnh viễn cho thông thương tự do với khí quyển. Nguy cơ này phải được kiểm tra bằng cách mở ống dẫn lưu ngực đã được kẹp cho thông với không khí và kiểm tra có xuất hiện tràn khí màng phổi trên film x quang ngực hay không
TÓM TẮT
Có tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi làm tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế cho bệnh nhân bị viêm phổi. Để lựa chọn điều trị thích hợp nhất cho từng đối tượng bệnh nhân, dịch màng phổi phải được phân loại thành dịch tiết, mủ tơ huyết (fibropurulent) hay tình trạng tổ chức hoá, và từ một quan điểm thực hành hơn, tất cả các thông tin cần thiết phải được thu thập để quyết định là liệu tình trạng tràn dịch có nhiều khả năng tiến triển không biến chứng hay có biến chứng. Quyết định này dựa trên phân tích sinh hoá và vi khuẩn dịch màng phổi, và dựa trên siêu âm và/ hoặc hình ảnh CT scan của khoang màng phổi
Cách tốt nhất để điều trị một tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi không biến chứng là điều trị sớm bằng kháng sinh thcíh hợp, do thuốc thường giúp ngăn biến chứng hay tiến triển thành mủ màng phổi
Tràn dịch có biến chứng hay mủ màng phổi đòi hỏi đặt ngay ống ngực để dẫn lưu. Cải thiện lâm sàng căn bản và thoái triển của dịch tràn phải được chứng minh trong vòng 24h tiếp sau. Mặt khác, nhiều khả năng giai đoạn dịch mủ tơ huyết hay tổ chức hoá xẩy ra và tình trạng vách hoá xuất hiện. Vào thời điểm này, ba kiểu điều trị thêm cần được xem xét:1) điều trị tiêu fibrin nội màng phổi;2) Soi màng phổi để phá bỏ ổ cặn hay3) mở ngực sớm và bóc vỏ màng phổi
Điều trị tiêu fibrin có thể làm giảm thiểu nhu cầu can thiệp phẫu thuật trong nhiều trường hợp. Tuy nhiên, chúng ta vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát để ủng hộ cho quan điểm này một cách rõ ràng hơn. Thường, điều trị tiêu fibrin được coi là thất bại khi dịch tràn không hết hoàn toàn trong vòng 1 tuần. Soi màng phổi phá ổ cặn thường được xem x t trong bước tiếp theo tại các trung tâm được trang bị các phương tiện để thực hiện kỹ thuật này. Tuy nhiên kỹ thuật luôn cần được tiến hành với lựa chọn có thể chuyển sang mở ngực, do các khó khăn kỹ thuật trong lấy bỏ tất cả các chỗ dính xẩy ra ở rất nhiều ca, với tỷ lệ thành công của kỹ thuật chỉ khoảng 60%. Mở ngực kinh điển với bóc vỏ màng phổi là hướng điều trị triệt để nhất và vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tràn dịch màng phổi liên quan với viêm phổi bị biến chứng và tràn mủ màng phổi với tỷ lệ thành công có thể tới trên 90%. Đây vẫn là lựa chọn hấp dẫn để điều trị sớm và quyết định cho các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn phẫu thuật và vẫn là điều trị đầu tay được chọn cho tất cả các tràn mủ màng phổi tạo nhiều khoang và mãn tính
Dẫn lưu mở (Open drainage) là một thủ thuật tương đối mất thời gian và không thậy hấp dẫn, nó được dành cho một số bệnh nhân trong tình trạng quá yếu để chịu được các biện pháp điều trị tích cực hơn
Cần luôn ghi nhớ là đích chính đối với tất cả điều trị nội và ngoại khoa ban đầu là khống chế được tình trạng nhiễm khuẩn màng phổi. Các cân nhắc dựa trên kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hay chức năng phổi chỉ có tầm quan trọng thứ hai trong giai đoạn này. Vì vậy, các dịnh màng phổi và hạn chế chức năng phổi đơn độc không chứng minh là cần phải tiến hành ngay các thủ thuật xâm lấn, nếu nhiễm khuẩn màng phổi còn chưa được kiểm soát. Trong các trường hợp này, tiến triển thêm cần được quan sát. Do thoái triển và khỏi tự phát có thể xẩy ra. Bóc vỏ màng phổi muộn có thể được chỉ định trong trường hợp có mất chức năng phổi đáng kể và kéo dài.
