Ong đốt
I. Mức độ khẩn cấp:
Ong đốt có thể gây sốc phản vệ dẫn tới tử vong nhanh chóng trong vòng 10 phút tới vài giờ. Vì vậy cần xử trí tại chỗ rồi chuyển tới bệnh viện trên xe cấp cứu.
Những trường hợp không có sốc nhưng bị nhiều ong đốt (trên 10 con), có thể có triệu chứng nhiễm độc toàn thân nặng nề, cần phải được điều trị tích cực, kéo dài, dễ tử vong vì vậy cần đưa bệnh nhân đến bệnh viện, vào khoa hồi sức cấp cứu.
II. Những điểm cần lưu ý:
Một số đặc điểm sinh học liên quan đến ong:
Bộ cánh màng (Hymenoptera) gồm có 4 họ : Apidae (ong mật), Bombidae (ong bầu), Vespidae (ong bắp cày, ong vò vẽ, ong vàng) và Formicidae (kiến). Ngoài ong vàng có thể tấn công người một cách tự nhiên thì hầu hết các trường hợp ong đốt đều xảy ra khi tổ ong bị quấy rầy.
Bộ phận gây độc: nọc độc phần bụng sau của con ong cái.
+ Ong mật: đoạn cuối của ngòi ong có hình răng cưa, khi ong đốt ngòi này và một phần cơ thể ong sẽ bị đứt ra khỏi ong và bám trên da người, ong sau khi đốt sẽ chết, phần cơ quanh túi nọc sẽ tiếp tục co bóp để tống nọc vào cơ thể nạn nhân qua ngòi trong vài phút, nhưng sau 20 giây đã có ít nhất khoảng 90% lượng nọc được bơm vào.
+ Các họ ong còn lại do ngòi không có hình răng cưa như ong mật nên khi đốt ngòi còn nguyên vẹn, ong có thể đốt nhiều lần.
+ Kiến: có tuyến bài tiết nọc độc ở phần sau của bụng, gây độc bằng việc đốt hoặc phun nọc độc vào vết cắn do chính nó gây ra.
Phần nọc ong:
Melittin: peptide có nhiều trong nọc ong, là nguyên nhân gây đau, có đặc tính hoạt động trên bề mặt tế bào, yếu tố gây tan máu trực tiếp và làm cho các tiểu cầu ngưng kết với nhau (trên thỏ).
Phospholipase A2: sau khi melittin gây phá huỷ màng tế bào, phospholipase A2 gây tan hồng cầu bằng cách tách rời các liên kết trên màng tế bào hồng cầu.
Peptide gây thoái hoá các hạt của bạch cầu hạt ưa kiềm (mastoparan) dẫn tới giải phóng histamin.
Hyaluronidase: bên cạnh việc là kháng nguyên, enzym này còn phân huỷ acid hyaluronic của tổ chức liên kết, dẫn tới nọc ong dễ lan tràn hơn.
Apamine: peptide độc với thần kinh, tác dụng mạnh trên tuỷ sống, gây tăng kích thích, co thắt cơ, co giật.
Các amine: histamine, serotonin, các catecholamin, kinin: gây đau, gây viêm và có tính chất hoạt mạch, là nguyên nhân của các triệu chứng tại chỗ và thúc đẩy sự hấp thu các kháng nguyên trong nọc ong.
Các chất có hoạt tính tiêu fibrin, ức chế prothrombin và thromboplastin.
Các kháng nguyên.
Các phản ứng do ong đốt:
Phản ứng dị ứng:
+ Phản ứng tăng nhạy cảm type I trung gian bởi IgE gây ra sốc phản vệ có thể tử vong nhanh chóng.
+ Phản ứng mẫn cảm type III do tác dụng của cả IgM và IgG thông quan phản ứng miễn dịch, cố định bổ thể dẫn tới phá huỷ tổ chức cục bộ do ngưng tập tiểu cầu và gây tắc mao mạch, tổn thương nhiều cơ quan.
+ Các phản ứng độc không do miễn dịch mà do nhiều chất gây độc được tiêm vào nạn nhân.
Các triệu chứng xảy ra càng nhanh, nguy cơ tử vong càng cao, phần lớn tử vong trong giờ đầu. Tuy nhiên, trong những ngày sau, bệnh nhân có thể biểu hiện các biểu hiện nhiễm độc toàn thân nặng nề, dễ tử vong nếu không được điều trị tích cực, do tan máu, rối loạn đông máu, viêm gan, tiêu cơ vân, suy thận cấp,…
III. Chẩn đoán lâm sàng Ong đốt
Hỏi bệnh
Tìm hiểu các đặc điểm để xác định loại ong: màu sắc hình dạng ong, đặc điểm sinh học khác: ong mật luôn để lại ngòi, ong vò vẽ có đặc điểm đặc trưng,…
Lâm sàng
Tại chỗ:
+ Đau nhói sau vài phút chuyển thành đau rát bỏng.
+ Nốt ong châm ở giữa hoại tử trắng, xung quanh viền đỏ và phù thường hết sau vài giờ
+ Sẩn ngứa, mề đay, cảm giác nóng ran trong vòng vài giờ sau đốt
+ Nốt sần trên da có khi tồn tại đến 6 tháng.
+ Có thể bị đỏ da + phù nề quanh vết đốt 10cm, đáp ứng quá mức có thể gây ra phù toàn bộ chi tuy vẫn có thể không có phản ứng toàn thân
+ Bị đốt vào vùng hầu họng gây phù nề, co thắt thanh quản hầu họng gây khó thở
+ Bị đốt vào vùng quanh mắt hoặc mi mắt có thể gây đục màng trước thuỷ tinh thể, viêm mống mắt, áp xe thuỷ tinh thể, thủng nhãn cầu, tăng nhãn áp, rối loạn khúc xạ . . .
+ Các triệu chứng cục bộ nặng nhất vào 48-72 giờ sau khi bị ong đốt và kéo dài hàng tuần.
Sốc dạng phản vệ :
Tình trạng phản ứng hệ thống toàn thân xảy ra không phụ thuộc số lượng ong đốt (có thể do một hay nhiều ong đốt), thay đổi từ nhẹ tới nặng và tử vong. Phần lớn phản ứng dạng này xảy ra trong vòng 15 phút đầu và hầu hết xảy ra trong vòng 6 giờ đầu.
Triệu chứng bắt đầu thường là ngứa mắt, đỏ mắt, nổi mày đay toàn thân, ho khan. Các triệu chứng có thể nặng lên nhanh chóng với bó ngực, co thắt hầu họng, thở rít, khó thở, tím, đau bụng, nôn, ỉa chảy, chóng mặt, rét run và sốt, tiếng rít thanh quản, bệnh cảnh sốc điển hình, hôn mê, ỉa đái không tự chủ, đờm bọt máu. Những triệu chứng nhẹ ban đầu có thể nhanh chóng tiến triển thành sốc phản vệ.
Bệnh nhân suy sụp rất nhanh và tiến tới suy hô hấp , truỵ tim mạch, tử vong.
Phản ứng chậm :
Xảy ra 10-14 ngày sau khi bị ong đốt với các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh huyết thanh gồm : sốt, mệt mỏi, đau đầu, mày đay, sưng hạch bạch huyết, đau nhiều khớp. Bệnh nhân thường đã quên là mình bị ong đốt và vì vậy bị lúng túng vì các triệu chứng xuất hiện đột ngột.
Tình trạng nhiễm độc toàn thân:
Khi bị nhiều ong đốt (thường > 10), các phản ứng nhiễm độc có thể xảy ra. Triệu chứng có thể giống như phản ứng hệ thống nhưng thường các triệu chứng tiêu hoá nổi bật hơn. Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, đau đầu, sợ ánh sáng và ngất là những dấu hiệu thường gặp, có thể có sốt, ngủ gà, co cứng cơ tự nhiên, phù mà không có mày đay, đôi khi có co giật. Các triệu chứng này thường tự lui sau 48 giờ.
Gan: hoại tử gan.
Thận: suy thận thường xuất hiện sau 1-2 ngày, do nhiều yếu tố (tan máu, tiêu cơ vân, tác dụng trực tiếp của nọc ong với ống thận). Nếu không được điều trị tích cực sớm, bệnh sẽ tiến triển thành suy thận cấp vô niệu, kéo dài có thể nhiều tuần đến hàng tháng.
Máu: tan máu, giảm tiểu cầu, đông máu nội quản rải rác.
Cơ: tiêu cơ vân ồ ạt khi số lượng nốt đốt nhiều.
IV. Xử Trí Cấp Cứu Ong Đốt
1. Bệnh nhân đến sớm:
Cấp cứu ban đầu giống như sốc phản vệ:
* Nếu có sốc:
Methyl presnisolon ống 40 mg tiêm TM áp dụng phác xử trí sốc phản vệ Bộ Y Tế đã ban hành: adrenalin 1/3–1mg tiêm dưới da, nhắc lại sau 15 phút cho dến khi HA ổn định bình thường (trẻ em 0,01mg/kg, tối đa £ 0,3mg). Tiêm adrenalin tĩnh mạch nếu truỵ mạch không đáp ứng với tiêm dưới da, nguy cơ đe doạ tử vong: tiêm 1/3 mg, nhắc lại mỗi 10 phút cho đến khi HA tối đa > 90 mm thuỷ ngân thì chuyển truyền tĩnh mạch trong dung dịch đẳng trương, theo dõi HA để điều chỉnh liều kịp thời.
Hỗ trợ hô hấp:
+ Cung cấp oxy qua sonde, mặt nạ
+ Bảo đảm thông khí : bóp bóng
+ Thở máy qua mặt nạ hoặc nội khí quản
+ Khí dung : ađrenalin 1/3 mg, có thể dùng ventolin 2,5mg khí dung, nhắc lại sau 5 phút nếu cần.
Truyền dịch : nhằm 2 mục đích : nâng huyết áp và dự phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân. Dịch truyền thường là natriclorua đẳng trương, nếu tụt huyết áp kéo dài có thể truyền các dung dịch cao phân tử (Haesteril, albumin)
Giảm hấp thụ nọc :
Lấy ngòi còn lại (ong mật): dùng kẹp gắp, cần làm ngay trong vòng vài giây sau khi bị đốt.
Băng ép chi bị đốt, nới 30 giây mỗi 3-5 phút (băng ép bạch mạch và tĩnh mạch)
Chăm sóc vết thương :
Không bóp nặn vết đốt vì dễ làm tổn thương nặng thêm.
Sát khuẩn (betadin)
Phòng uốn ván : SAT 1500 đv tiêm dưới da
Kháng histamin uống
Mỡ kháng histamin, corticoid tại chỗ.
Kháng sinh nếu nhiễm trùng
Tháo các nhẫn, vòng.
– Chống suy thận bằng lợi tiểu cưỡng bức: truyền dịch và lasix nếu cần để có nước tiểu ³ 100ml/giờ
+ Chú ý cân bằng nước điện giải.
* Nếu không sốc: bảo đảm hô hấp, giảm đau, truyền dịch, kháng histamin, corticoide, adrenalin 1/3 mg tiêm dưới da.
2. Bệnh nhân đến muộn, sau 2-3 ngày hoặc lâu hơn:
Lúc này tình trạng bệnh nhân đã chuyển sang giai đoạn nhiễm độc hoặc biến chứng.
Suy thận cấp vô niệu: thường không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, thừa nước, nhiễm toan, tăng kali máu. Phải chạy thận nhân tạo cấp cứu, thường phải thận nhân tạo nhiều lần (có thể hàng chục lần) kết hợp với các biện pháp điều trị hỗ trợ khác cho bệnh nhân suy thận và chờ đợi chức năng thận hồi phục.
Tan máu: truyền hồng cầu rửa, dùng corticoid tĩnh mạch.
Rối loạn đông máu: bù các chế phẩm máu tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, bù khối tiểu cầu, huyết tương tươi, yếu tố VIII. V. xét nghiệm:
Máu: Công thức máu, bilirubin, GOT, GPT, CPK, LDH, sắt huyết thanh, sức bền hồng cầu, coombs, G6PD (chẩn đoán tiêu cơ vân, tan máu, giảm tiểu cầu, thiếu máu), urê, creatinin, điện giải, khí máu động mạch (đánh giá suy thận). Xét nghiệm chảy máu, đông máu (máu chảy máu đông, Howell, prothrombin, APTT, sợi huyết,…)
Nước tiểu: protein, hồng cầu, trụ, urê, creatinin, điện giải niệu (đánh giá chức năng thận, tổn thương thận), myoglobin niệu (tiêu cơ vân).
VI. Những kinh nghiệm chẩn đoán và xử trí ong đốt
Tiêu cơ vân và suy thận cấp, tan máu, rối loạn đông máu rất thường gặp ở bệnh nhân bị nhiều con ong đốt một lần.
Trong những giờ đầu sau khi bị đốt, điều trị tích cực bằng truyền dịch nhiều và cho lasix, theo dõi sát để có nước tiểu 200ml/giờ tránh được suy thận cấp do tiêu cơ vân, giảm bớt mức độ nặng, rút ngắn thời gian điều trị và kinh phí nằm viện đáng kể.
Nếu có sốc, cùng với truyền dịch phải dùng adrenalin ngay. Nếu để sốc kéo dài > 3giờ nguy cơ tử vong sẽ rất cao.
