Ung thư niêm mạc tử cung
I. Đại cương
Ung thư niêm mạc tử cung là khối u ác tính từ niêm mạc tử cung. Ung thư niêm mạc tử cung hiếm hơn ung thư cổ tử cung (tỷ lệ 1/9).
Thường gặp ở phụ nữ đã mãn kinh (có khoảng 15% gặp ở phụ nữ chưa mãn kinh)
Không lan nhanh sang 2 bên dây chằng rộng, vì vậy tiên lượng tốt hơn ung thư cổ tử cung.
II. Yếu tố thuận lợi
Nổi bật là tuổi và cường Estrogen.
Tuổi là yếu tố quan trọng nhất, vì 90% ung thư nội mạc tử cung xuất hiện sau tuổi 50.
Cường Estrogen: Với giai đoạn ài cường Estrgen tương đối làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Rụng trứng không đều, dậy thì sớm, mãn kinh muộn, vô sinh tăng nguy cơ nhẹ.
Béo bệu làm tăng cường chuyển hóa Androstenedio ở tổ chức mỡ dưới da gây cường Estrogen là yếu tố nguy cơ quan trọng.
Viên thuốc tránh Estrogen trước và Progestin sau, dùng Estrogen thay thế sau mãn kinh đều làm tăng nguy cơ ung thư niêm mạc tử cung.
Tiền sử gia đình có người bị ung thư niêm mạc tử cung cũng là một yếu tố nguy cơ.
III. Giải phẫu bệnh
1. Đại thể
Thường khối u là một Polip sần sùi, có những nụ nhỏ dễ chảy máu.
Hình thái loét ít gặp hơn.
2. Vi thể
Đại bộ phận là ung thư biểu mô tuyến, một số ít trường hợp là ung thư biểu mô kép dẹt gai loại không biệt hoá.
III. Sự lan tràn
Theo bề mặt buồng tử cung hay sâu xuống lớp cơ tử cung hoặc buồng cổ tử cung.
Trong tiểu khungung thuwlan theo vòi trứng, bàng quang, đại tràng, phúc mạc tiểu khung.
Ung thư còn lan theo đường bạch huyết đến các hạch hố chậu và dọc ĐM chủ.
IV. Chẩn đoán
1. Cơ năng
Rong huyết sau mãn kinh, số lượng ít, máu đen. Ra máu bất thường, xuất hiện trong vài ngày rồi tự cầm. Có thể nhiều khí hư, màu hồng, lẫn mủ hoặc máu, mùi hôi.
Đau bụng: Do tử cung co bóp đẩy dịch hoặc máu trong tử cung, đau theo cơn. Khi ung thư lan tràn vào tổ chức dây chằng và các bộ phận khác ở hố chậu đau bụng nhiều.
2. Thực thể
Thấy máu trong buồng tử cung chảy ra. Giai đoạn đầu tử cung bình thường. Khi bệnh đã tiến triển tử cung to, mềm, không đau, di động. Phần phụ, cổ tử cung bình thường.
3. Cận lâm sàng
Siêu âm: Niêm mạc tử cung hình răng cưa.
Nạo buồng tử cung kiểm tra giải phẫu bệnh lý.
Chụp buồng tử cung: Chỉ thực hiện khi không ra máu và không có nhiễm trùng, tìm hình khuyết, buồng tử cung nham nhở, to ra, biến dạng.
Soi buồng tử cung tìm vùng niêm mạc tổn thương làm sinh thiết.
Quệt tế bào ở cùng đồ sau, kết quả chỉ (+) ở 60% trường hợp.
V. Phân giai đoạn
(Theo FIGO: Federation International de Genecologie et Obstetrique) 1988
Giai đoạn I: Khu trú ở tử cung.
Ia: Tổn thương ở niêm mạc tử cung
Ib. Tổn thương lan tràn vào cơ, dưới 50%
Ic: Tổn thương lan tràn vào cơ, trên 50%
Giai đoạn II: Lan xuống cổ tử cung.
IIa: Lan tràn vào niêm mạc và tuyến ở cổ tử cung.
IIb: Lan tràn vào lớp đệm ở cổ tử cung.
Giai đoạn III: Lan vào tiểu khung
IIIa: Lan tới lớp phúc mạc, vòi trứng.
IIIb: Lan vào âm đạo.
IIIc: Lan vào tiểu khung và các hạch cạnh động mạch chủ.
IV: Giai đoạn IV: Lan ra ngoài tử cung
IVa: Lan vào bàng quang hay ruột.
IVb: Di căn xa, kể cả hạch trong ổ bụng và hạch bẹn
V. Tiến triển
Thường tiến triển chậm. Do chảy máu rỉ rả kéo dài, bệnh nhân có thể thiếu máu.
VI. Điều trị
1. Phẫu thuật
Là phương pháp điều trị chủ yếu. Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ qua đường bụng. Một số tác giả chủ trương cắt tử cung rộng và vét hết hạch.
2. Tia xạ
Thường tia xạ tại chỗ mỏm cắt (sau mổ) để dụ phòng tái phát khi ung thư lã lan vào cơ.
Tia xạ tiểu khung bằng Cobalt 60 khi lan tới hạch tiểu khung.
Tia xạ có thể hạn chế tái phát tại chỗ ở vùng tiểu khung, nhưng không kéo dài được cuộc sống cho người bệnh.
3. Hóa liệu pháp
Không dùng cho bệnh nhân>70 tuổi. Chỉ dùng cho bệnh nhân ít tuổi hơn, có tái phát có di căn. Thuốc thường dùng là FAC + Melphalan hay 5. FU + Cisplatin. Tỷ lệ đáp ứng tốt khoảng 30%.
VII. Chỉ định điều trị theo giai đoạn
Giai đoạn 0: Cắt tử cung hoàn toàn và phần phụ.
Giai đoạn I: Tia xạ trên tử cung âm đạo, cắt tử cung hoàn toàn (có lấy hạch hoặc không tùy thể trạng bệnh nhân), tia xạ tiểu khung có di căn hạch, nội tiết liệu pháp (medroxy progesteron + taxmoxifen) nếu thuộc loại biệt hoá.
Nếu bệnh nhân không thể mổ được, tia xạ liều điều trị phối hợp thêm liệu pháp.
Nếu có nhiễm trùng thì mổ trước tia xạ sau.
Giai đoạn II: Phẫu thuật rộng, điều trị như ung thư cổ tử cung (Tia xạ, phẫu thuật Werthiem + lấy hạch, tia xạ hậu phẫu)
Giai đoạn III: Cắt bỏ tử cung giảm khối lượng ung thư, sau đó tia xạ. Nếu không mổ được tia xạ tại chỗ (Radium) và tia xạ cobalt) kết hợp với nội tiết liệu pháp.
Giai đoạn IV:Thường dùng nội tiết và điều trị triệu chứng, phẫu thuật ít được đề cập.
VIII. Điều trị dự phòng, theo dõi
Dùng Progestin nếu có quá sản niêm mạc tử cung, rối loạn rụng trứng 70% tái phát trong 2 năm đầu, 70% tái phát trong âm đạo và tiểu khung, 80% tái phát tiểu khung có di căn ở phổi, xương, bụng gan.
Theo dõi sau mổ 3 tháng một lần trong 3 năm đầu, 6 tháng một lần trong 2 năm sau, còn lại một năm 1 lần.
Theo dõi thể trạng chung, cân nặng, khám toàn thân, âm đạo tiểu khung.
Chụp phổi 1 năm 1 lần trong 5 năm đầu, siêu âm 3 tháng sau mổ, siêu âm tiểu khung hàng năm, Chụp vú 2 năm 1 lần. Định lượng CA 125 hàng năm.
Điều trị tốt đúng cách tỷ lệ sống 5 năm là: Giai đoạn I: 90%, Giai đoạn II: 75%, Giai đoạn III: 31%, Giai đoạn IV: 9,1%.
