Biến chứng của sỏi tiết niệu
Đại cương
Tắc nghẽn đường tiết niệu đặc biệt là đường tiết niệu trên (do sỏi thận và niệu quản), và nhiễm trùng tiết niệu là hậu quả chủ yếu của sỏi tiết niệu và là nguyên nhân của tất cả các biến chứng. Tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu trong đa số các trường hợp đều dễ dàng đánh giá được bằng siêu âm thận và chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV). Tiên lượng của sỏi thận phụ thuộc vào hai yếu tố:
Xu hướng tái phát sỏi tùy thuộc vào nguyên nhân gây sỏi
Ảnh hưởng của sỏi lên chức năng thận do tắc nghẽn nhiễm trùng và đôi khi là hậu quả của các phương pháp điều trị niệu khoa lấy sỏi.
Tiến triển của sỏi tiết niệu
Một viên sỏi có thể nằm yên tại chỗ trong thận nhiều tháng đến nhiều năm
Trong khoảng thời gian này, viên sỏi có thể tăng kích thước nếu các bất thường về sinh hóa gây ra sỏi vẫn còn tồn tại, nếu không thì kích thước của nó không thay đổi. Viên sỏi có thể gây ra:
+Đái máu vi thể hay đại thể.
+Tắc nghẽn đường tiết niệu phía trên sỏi, dẫn tới giãn đài-bể thận và nhiễm trùng tiết niệu.
+Sỏi nằm lâu trong thận nhất là sỏi ở các đài thận dưới hoặc sỏi tạo thành trong các túi thừa bể thận hay đài thận.
Sỏi thận-niệu quản có thể di chuyển xuống dưới, vào bàng quang và được thải ra ngoài hay không là phụ thuộc vào:
+Vị trí sỏi: sỏi đài dưới khó di chuyển
+Kích thước: đường kính sỏi < 4mm thì 80% được đái ra tự nhiên, < 6mm có 60%.
+Hình dáng sỏi và bề mặt : Sỏi tròn hay bầu dục, bờ đều dễ dàng di chuyển xuống dưới hơn sỏi góc cạnh xù xì.
+Bản chất sỏi: sỏi không cản quang (acid uric và trong vài trường hợp, sỏi urate và cystine) có thể tan ra khi kiềm hóa nước tiểu.
Một viên sỏi niệu quản nếu không được thải ra ngoài tự nhiên hoặc điều trị thích hợp sẽ nhanh chóng ảnh hưởng tới chức năng thận
Thận giãn do ứ nước.
Viêm thận bể thận cấp
Thấn ứ mủ do nhiễm trùng
Mất chức năng của thận nếu tắc nghẽn niệu quản thời gian dài
Sỏi bàng quang
Được tạo thành do các bất thường vùng cổ bàng quang + niệu đạo (u xơ tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo…) rất hiếm khi được đái ra ngoài mà thường phát triển ngày càng to lên, nhiều trường hợp đạt kích thước rất lớn. Sỏi bàng quang do rơi từ thận xuống thường có kích thước nhỏ, đa số trường hợp được đái ra ngoài tự nhiên. Có nhiều trường hợp do đường kính sỏi lớn hơn khẩu kính niệu đạo, viên sỏi mặc dù đã lọt vào niệu đạo rồi nhưng không được đái ra ngoài gây tắc niệu đạo hoàn toàn dẫn đến bí tiểu cấp. Một số ít sỏi nằm trong một túi thừa niệu đạo, không cản trở lưu thông nước tiểu.
Sỏi thận và sỏi niệu quản
Thận ứ nước
Lâm sàng:
+Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi thấy xuất hiện một khối ngày càng to dần ở vùng thắt lưng hay vùng hông. Có bệnh nhân tới viện vì chấn thương thận trên thận ứ nước do sỏi.
+Thông thường trong bệnh sử bệnh nhân có: đau thắt lưng âm ỉ, có một vài bệnh nhân bị đau quặn thận điển hình xa trong quá khứ nhưng không nghĩ là bị bệnh thận nên không điều trị gì hoặc chỉ điều trị giảm đau.
+Khám thấy thận lớn: chạm thận (+), bập bềnh thận (+). Thậm chí nhiều trường hợp nhìn đã thấy thận gồ lên ở vùng thắt lưng hay vùng hông bằng quả cam, quả bưởi, to vượt quá đường giữa. Thận to nhưng không chắc mà ấn căng.
+Rung thận: đau ít.
Cận lâm sàng: Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: (AUSP: Arbre Urinaire Sans Préparation)
Bóng thận lớn: mờ vùng hố thận, che khuất bờ ngoài cơ thắt lưng (psoas), chiều cao thận từ cực trên đến cực dưới lớn hơn chiều cao 3 đốt sống thắt lưng, bờ thận có thể cong đều hoặc nhiều múi.
Sỏi cản quang: thông thường phát hiện ra sỏi gây tắc nghẽn:
+Sỏi niệu quản: kích thước thường lớn ( > 10mm), nằm ở các vị trí hẹp (trên chỗ bắt chéo động mạch chậu, tiểu khung sát bàng quang)
+Sỏi thận: thường là một viên sỏi bể thận là nguyên nhân gây tắc và rất nhiều viên sỏi nhỏ tròn đều nằm ở đài thận dưới: đây là các viên sỏi tạo thành do sự ứ đọng nước tiểu quá mức trong thận.
Siêu âm:
Trước một thận lớn siêu âm cho phép phân biệt thận lớn do ứ nước hoặc do các nguyên nhân khác (ung thư thận, nang thận đơn độc, thận đa nang…)
Xác định được tình trạng ứ nước của đài-bể thận đánh giá ảnh hưởng của sỏi lên thận: kích thước thận, tính đều đặn của bờ thận, độ dày và tính chất cản âm của nhu mô thận.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch: (UIV)
Cho thấy hình ảnh hệ tiết niệu và chức năng thận.
Phải luôn chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trước. Trên UIV thấy các hình ảnh sau:
+Sỏi cản quang biểu hiện bằng hình ảnh trắng đậm, sỏi không cản quang là hình khuyết nằm giữa chất cản quang.
+Chậm bài tiết thuốc cản quang: bình thường trên phim chụp ngay sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch đã thấy được thuốc cản quang ngấm đầy nhu mô thận và các ống thận và trên phim chụp sau 3 phút thấy thuốc cản quang lấp đầy các đài thận và bể thận. Thận có sỏi thì ngấm thuốc chậm hơn (vài phút đến vài chục phút, thậm chí vài giờ),hoặc hoàn toàn không bài xuất thuốc cản quang. Vì vậy phải chụp trên các phim chậm sau 6 giờ – 12 giờ – 24 giờ để đánh giá được chính xác chức năng về hình thái thận.
+Đài bể thận giãn: bình thường các đài bể thận lõm. Nếu có tình trạng tắc nghẽn làm tăng áp lực các đài thận sẽ giãn ra trở thành lồi. Nếu thận ứ nước lớn sẽ thấy các đài thận giãn to như những bóng trắng mờ nhỏ. Nếu là sỏi niệu quản thì có thể cả bể thận niệu quản cũng giãn mất trương lực, giảm nhu động.
+UIV còn giúp phát hiện những bất thường hình thái bẩm sinh hay mắc phải: hội chứng khúc nối bể thận – niệu quản, túi thừa bể thận hay đài thận, phình niệu quản bẩm sinh…
Viêm thận bể thận cấp
Lâm sàng:
+Sốt cao > 390, rét run. Nếu có biến chứng nhiễm trùng huyết thì có thể có shock : mạch nhanh, huyết áp tụt. Đây là một cấp cứu niệu khoa. Tình trạng tắc nghẽn gây nhiễm trùng do sỏi này cần được giải quyết cấp cứu bằng dẫn lưu nước tiểu (qua sonde niệu quản) và kháng sinh mạnh, hồi sức tích cực.
+Đau thắt lưng một bên, thường là đau âm ỉ ít lan. Một số ít trường hợp trước đó vài giờ, vài ngày có đau quặn thận điển hình.
+Nước tiểu có thể đục.
+Khám thận lớn vừa phải.
+Rung thận rất đau, phản ứng cơ thắt lưng (+).
Cận lâm sàng: Ngoài các xét nghiệm hình ảnh (chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, UIV…) để chẩn đoán sỏi và ảnh hưởng của sỏi, cần làm ngay cấy nước tiểu trước khi cho kháng sinh để xác định loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ giúp chọn kháng sinh thích hợp.
Thận ứ mủ
Là hậu quả của thận ứ nước bội nhiễm (ứ nước nhiễm trùng) hoặc viêm thận bể thận cấp không điều trị triệt để. Biểu hiện lâm sàng tại chỗ ít rầm rộ hơn viêm thận bể thận cấp nhưng triệu chứng toàn thân thì nổi bật và chức năng thận bị ảnh hưởng nặng nề do tình trạng xơ thận vì mủ kèm theo.
Bệnh nhân ít khi sốt cao rét run mà thường là sốt âm ỉ, có bệnh nhân hoàn toàn không sốt.
Toàn trạng suy sụp: gầy sút, xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt…biểu hiện một tình trạng nung mủ sâu kéo dài.
Đau âm ỉ thắt lưng ưĐái đục, đái mủ.
Khám thận lớn, căng đau vừa phải.
Rung thận (+) nhưng không có phản ứng cơ thắt lưng.
Các xét nghiệm:
+Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ
+AUSP, UIV, siêu âm: thấy đài bể thận giãn có dịch lợn cợn hồi âm (mủ)
Thận đồ để đánh giá chính xác thận còn bao nhiêu % chức năng để quyết định điều trị lấy sỏi , dẫn lưu thận hay cắt bỏ thận.
Suy thận cấp
Tình trạng vô niệu có thể xảy ra khi có sỏi niệu quản 2 bên, hoặc sỏi niệu quản bên này kết hợp sỏi thận bên kia, hoặc sỏi một bên thận còn thận bên kia mất chức năng vì nguyên nhân khác:
Vô niệu: vài ngày trước bệnh nhân thiểu niệu (lượng nước tiểu (Vnt) < 300ml/24 giờ) sau đó đi vào vô niệu (Vnt < 150ml/24 giờ).
Hội chứng ure máu cao, nổi bật nhất là các triệu chứng về thần kinh: nhức đầu, mất ngủ, lơ mơ, hôn mê… kèm theo là các triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, bụng chướng…
Đau thắt lưng cả hai bên nhưng có một bên trội hơn.
Khám thận lớn, đau, bụng chướng.
Xét nghiệm:
+Xét nghiệm sinh hóa máu (Créatinine, điện giải đồ, dự trữ kiềm, pH máu…)
+Điện tâm đồ: phát hiện tăng K+máu.
+Chụp AUSP, siêu âm. Trong trường hợp này UIV không được chỉ định.
Suy thận mạn do sỏi
Tình trạng tắc nghẽn và nhiễm trùng sẽ dẫn đến xuất hiện viêm thận kẽ mạn tính một bên hay hai bên. Suy thận mạn giai đoạn cuối do sỏi chiếm khoảng 5% tổng số các nguyên nhân suy thận mạn. Biểu hiện:
Phù
Cao huyết áp.
Protein niệu
Thiếu máu.
Sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang không gây nguy hiểm cho thận trừ trường hợp có trào ngược bàng quang-niệu quản kèm theo, lúc đó viêm bàng quang do sỏi có thể dẫn tới viêm thận bể thận cấp do trào ngược.
Viêm bàng quang cấp
Không sốt, toàn trạng ít thay đổi
Đau tức nhẹ hạ vị, đau tăng khi đi tiểu
Tiểu đau buốt dọc niệu đạo, tiểu nhiều lần ưNước tiểu đục, có máu cuối bãi.
Xét nghiệm:
+Chụp AUSP, siêu âm
+Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
Sỏi kẹt niệu đạo:
Hay gặp ở nam thanh niên
Trước đó có các triệu chứng của sỏi bàng quang
Bệnh nhân rặn nhiều, viên sỏi lọt vào niệu đạo và kẹt lại. Bí tiểu hoàn toàn.
Bệnh nhân không tiểu được từ nhiều giờ và đau dữ dội ưKhám cầu bàng quang: căng to, ấn đau dữ dội.
Sờ dọc niệu đạo có thể thấy viên sỏi nằm ở niệu đạo tầng sinh môn, gốc dương vật… Có thể phát hiện các vết sẹo cũ gây hẹp niệu đạo…
Xét nghiệm: chụp AUSP để xác định sỏi.
