Chế độ ăn kiêng và Chăm sóc bệnh nhân béo phì

Việc điều trị bất cứ bệnh nào có nguyên nhân còn chưa rõ đều không được như ý. Trường hợp bệnh béo phì cũng vậy, mặc dù việc phát hiện gen gây bệnh béo phì có thể cho phép chúng ta điều trị hiệu quả hơn trong tương lai. Có khoảng 90% những bệnh nhân giảm được trên 11 kg theo bất kỳ. một chương trình giảm cân nào lại tăng cân trở lại trong vòng 3 năm. Tỷ lệ tiêu hao đều cao với các chương trình giảm cân thương mại hoặc cá nhân cũng như các chương trình tự đề ra.

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu nhằm tìm hiểu bệnh béo phì nhưng vẫn chưa tìm ra câu trả lời về nguyên nhân và cách điều trị hiệu quả. Chúng ta biết rằng bệnh béo phì là hậu quả của các tương tác phức tạp giữa các yếu tố tâm lý, sinh lý, xã hội, văn hoá và di truyền. Một vài thuyết sinh lý học phổ biến nhất được tổng hợp trong bảng 53.2.

Cách tiếp cận thông thường để quản lý bệnh béo phì tại các văn phòng của thầy thuốc gia đình là đi khám nhanh tại văn phòng, tại đó khách hàng được trao cho một tờ thực đơn ăn kiêng in sẵn và một vài chỉ dẫn bổ sung. Can thiệp để kiểm soát cân nặng kiểu này không thúc đẩy được sự giảm cân lâu dài. Là những thầy thuốc gia đình, chúng tôi có cơ hội không những tư vấn và điều trị bệnh béo phì mà còn đặt nền móng cho tư vấn dự phòng để có thể ngăn ngừa sự phát triển bệnh béo phì sau này. Giống như phần lớn các quá trình bệnh, dự phòng luôn có lợi hơn việc điều trị một khi bệnh đã xuất hiện.

Bảng 53.2. Các lý thuyết về nguyên nhân gây béo phì

————————————–

Người chăm sóc sức khoẻ phải có trách nhiệm, sự cảm thông và am hiểu về ảnh hưởng tiềm tàng và sự cần thiết trong quản lý béo phì. Trong quản lý bệnh nhân béo phì, việc hợp tác với các chuyên gia y tế khác trong văn phòng, như một y tá được cấp bằng có quan tâm và được đào tạo về dinh dưỡng hoặc một nhà dinh dưỡng được cấp bằng, sẽ có ảnh hưởng tốt tới kết quả. Cho dù một chương trình giảm cân có giá trị khoa học đúng đắn đến đâu nó cũng chẳng có chút giá trị thực tiễn nào đối với bệnh nhân trừ khi nó được chấp nhận về mặt xã hội, tâm lý và thẩm mỹ. Chương trình giảm cân phải cố gắng quản lý các thói quen ăn uống khó thay đổi hành vi, gắn với các chương trình hành động thích hợp. Việc điều trị về cơ bản là ăn kiêng và giáo dục dinh dưỡng, thể dục, thay đổi hành vi, thuốc, và phẫu thuật.

Chế độ ăn kiêng

Nhất thiết phải đặt ra một mục tiêu thực tế cho quá trình giảm cân. Người ta thấy rằng giảm từ 5% đến 10% trọng lượng cơ thể sẽ có lợi về mặt y học như giảm huyết áp, giảm hemoglobin glycosylat và cải thiện sức khoẻ tâm thần. Việc đặt ra mục tiêu thực tế là giảm cân 10% cũng có thể cải thiện khả năng thành công. Rất cần thảo luận với bệnh nhân về việc ăn kiêng ngay từ đầu. Tác dụng không mong muốn của việc giảm cân lần nữa sau khi đã tăng cân trở lại (hiệu ứng yo-yo) là tỉ lệ thất bại cao và rất khó giảm cân bằng những nỗ lực tiếp theo. Để giảm 0,5kg cân nặng, cần tiêu thụ khoảng 3.500 Kcal. Để làm điều này bệnh nhân phải ăn vào ít calo hơn hoặc tăng tiêu thụ calo. Để đạt được giảm cân lâu dài, bệnh nhân phải hiểu được sự cần thiết phải thay đổi các thái độ và hành vi ăn uống cũ của họ đến suốt đời. Chế độ ăn kiêng là nền tảng của các chương trình giảm cân. Thầy thuốc gia đình nên giúp đỡ cho các nhà dinh dưỡng để đề ra chương trình ăn kiêng toàn thể.

Có được bản theo dõi thức ăn 3 ngày, nhắc nhở các loại đồ ăn cần thiết trong 24 giò, hay danh sách kiểm tra tần số thức ăn có thể có ích khi đánh giá kế hoạch ăn kiêng riêng của mỗi bệnh nhân.

Mức độ béo phì có thể được xác định dựa theo chỉ số khối lượng BMI. Đối với một thầy thuốc bận rộn, tại văn phòng làm việc hàng ngày, BMI sẽ dễ tính toán và tiện dụng hơn so với các bảng cân nặng lý tưởng và cân nặng tiêu chuẩn. Nên lưu ý rằng những bệnh nhân bị béo phì nhẹ và trung bình dễ đáp ứng với các can thiệp nội khoa và không cần phẫu thuật hơn so với béo phì bệnh lý. Béo phì bệnh lý được định nghĩa là BMI lớn hơn 40kg/m². Điều trị ăn kiêng gồm có việc đặt ra một mục tiêu về hành vi ăn uống và đánh giá mức tiêu thụ năng lượng của bệnh nhân. Nhiều chương trình phổ biến được đưa ra bởi Optifast, Health Management Resources, Weight Watchers, TOPS, Overeaters, Anonymous và Nutri System, đều có những người ủng hộ. Một khi khởi đầu một chương trình giảm cân tự nguyện, các chương trình này có thể giúp sự thúc đẩy và ủng hộ mạnh mẽ cho các bệnh nhân bước đầu đã chuyển sang ăn kiêng.

Chế độ ăn rất ít calo (very lon calorie diets – VLCD) nằm trong khoảng 400 đến 800 Kcal/ngày. Các chế độ ăn này là chất lỏng, và phải được theo dõi y tế vì trong khẩu phần ăn thiếu nhiều chất dinh dưỡng cần thiết như natri, kali, magnesi và calci. Các thiếu hụt này có thể gây nhiều biên chứng (ví dụ như: rối loạn nhịp tim). Các nghiên cứu cho thấy các chế độ ăn VLCD có hiệu quả giảm cân tức thời, nhưng khó duy trì. Không có báo cáo nào cho thấy chế độ ăn với lượng calo rất thấp VLCD (600 – 800 Kcal/ngày) làm giảm cân nhiều hơn so với các chế độ ăn có lượng calo thấp (1200 – 1500 Kcal/ngày)

Về mặt chuyển hoá, calo có nguồn gốc từ chất béo dễ tích lũy hơn là calo có nguồn gôc từ carbohydrat vì loại sau này cần nhiều năng lượng hơn để chuyển thành mỡ. Do vậy nguyên tắc chỉ đạo của chương trình ăn kiêng là giảm tổng lượng chất béo (ít hơn 30% tông lượng calo) và thành phần cholesterol, đồng thời tăng lượng calo có nguồn gốc carbohydrat (40%). Việc dùng bản ghi thức ăn như là một công cụ thúc đẩy để tiếp tục củng cố chế độ ăn kiêng cho những lần thăm khám tiếp theo cũng rất có ích. Ví dụ thay đổi hành vi ăn uống có thể là ăn ba bữa mỗi ngày, không vừa ăn vừa xem tivi, ăn chậm, chú ý tới việc chuẩn bị bữa ăn và khẩu phần ăn, sắp thức ăn vào đĩa nhỏ hơn. Các lợi ích có được hay gặp, nhất là giảm tỷ lệ ăn khuya quá nhiều, giảm nồng độ cholesterol trong huyết thanh, và giảm độ dày của nếp da.

Các tiếp cận về hành vi khác để điều trị béo phì là giới thiệu loại thức ăn mới, thực hiện đều đặn để duy trì ăn kiêng trong suốt giai đoạn bình ổn, thường xảy ra sau 4 đến 6 tuần trong bất cứ chương trình giảm cân nào.

Thể dục

Thể dục là thành phần chính của mọi chương trình giảm cân. Nó cải thiện sự sung sức và tâm lý thoải mái, là yếu tố quan trọng để có thành công lâu dài. Những người béo phì vẫn bị phân biệt đối xử, và người ta nói rằng đây là dạng thành kiến được thừa nhận thậm chí ngay cả với các bác sĩ và những nhân viên y tế khác. Những tác động có lợi khác của thể dục là ngăn cản sự ngon miệng, ở những người có mức hoạt động trung bình, tăng khối nạc của cơ thể (chuyển hoá linh hoạt hơn mỡ), và giúp tăng sự tự tin. Việc xác định thời gian tập tương quan với bữa ăn sao cho hiệu quả nhất vẫn còn đang tranh cãi.

Mặc dù tập thể dục nhịp điệu thì hấp dẫn hơn, nhưng hoạt động thể lực nhẹ tới trung bình (đi bộ) ít nhất 30 phút mỗi ngày cũng đảm bảo cho việc tiêu tốn năng lượng và có ích cho sức khoẻ.

Thuốc

Trước đây hoá trị liệu điều trị béo phì có vai trò thứ yếu. Sau nhiều năm thờ ơ với vấn đề này, ngày nay người ta ngày càng quan tâm và có lý do để tin rằng đó có thể là phương thức điều trị béo phì chủ yếu trong tương lai (24,25). Sự hồi sinh trở lại các mối quan tâm tới hoá trị liệu và có chiều hướng tăng lên là do nhận thấy những hạn chế của điều trị hành vi và ăn kiêng, cùng với quan điểm coi béo phì là một bệnh mạn tính. Việc nhấn mạnh tới các thuốc điều trị béo phì ở những tò tuần báo phổ thông (như Time, Newsweek) và việc đưa ra thị trường thứ thuốc dexfenfluramin hydrochlorid (Redux) là thứ thuốc đầu tiên làm mất ngon miệng được Cơ quan quản lí thuốc và thực phẩm Mỹ (U.s. food and drug administration – FDA) công nhận trong vòng 20 năm qua, đã khích lệ việc đổi mới các thuốc điều trị béo phì. Các thuốc có thể làm giảm cân thường được xếp vào 2 nhóm: các thuốc adrenergic: phenylpropanolamin (Dexatrim), phentermin (Adipex-P,

Ionamin,Fastin), và mazindol (Sanonex, Mazanor); và các thuốc serotonergic: fenfluramin (Pondimin), fluoxetin (Prozac) và dexfenfluramin HC1 (Redux). Việc điều trị hỗ trợ này cho thấy lợi ích lâu dài sau 6 tháng dùng thuốc. (Xem bảng 53.3, sơ lược về kê đơn và tác dụng phụ). Tác dụng của dexfenfluramin trên serotonin (chất dẫn truyền thần kinh trong não) được biểu hiện trước tiên là giảm thu nhận calo, do tăng nồng độ serotonin trong não. Liều dùng thông dụng là 15 mg, hai lần mỗi ngày. Dexfenfluramin được khuyên dùng cho bệnh nhân có BMI trên 30kg/m² và là thuốc hỗ trợ cho ăn kiêng, thể dục và thay đổi hành vi. Các nghiên cứu cho thấy các thuốc làm mất ngon miệng có hiệu quả hơn khi sử dụng phối hợp với các phương pháp điều trị khác. Các thuốc làm mất ngon miệng sẽ gây tác dụng phụ làm tăng áp lực phổi tiên phát rõ nhưng hiếm gặp. Tỷ lệ tăng áp lực phổi tiên phát (đôi khi không thể đảo ngược) được báo cáo là 25 tới 30 trường hợp trong một triệu người dùng. Sự xẩy ra so với dân số nói chung là 1 đến 2người trong một triệu người. Các biểu hiện của tăng áp lực phổi tiên phát như phù chân, khó thở khi gắng sức, đau ngực và ngất có thể báo động để dừng các thuốc này. Sau những báo cáo về bệnh van tim liên quan tới dùng tenfluramin và dexfenfluramin, hai thuốc này đã bị rút khỏi thị trường Hoa Kỳ.

Phẫu thuật

Phẫu thuật có thể có giá trị và thường thành công hơn trong điều trị bệnh nhân béo phì bệnh lý. (quá cân trên 50% trọng lượng cơ thể lý tưởng) hoặc có BMI trên 40 kg/m2. ở những bệnh nhân này thấy có tăng tỉ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh tim, đái tháo đường, kháng insulin, và ung thư. Các phương pháp phẫu thuật bệnh nhân hiện hành là nối tắt ruột, kẹp dạ dày và bóng dạ dày. Bảng 53.4 phác thảo ngắn gọn các nguy cơ và ích lợi của các biện pháp phẫu thuật này. Mặc dù có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân béo phì bệnh lý nhưng phẫu thuật bị hạn chế ở vai trò một phương pháp điều trị toàn diện, hơn thế nữa nó để lại hậu quả đáng kể về mặt tâm lý và sinh lý.

TRIỂN VỌNG

Khi chúng ta bước vào kỷ nguyên mới của những tiến bộ về di truyền và máy móc, sẽ có nhiều điều được biết về sự liên quan của di truyền trong bệnh béo phì. Chắc chắn cũng sẽ có những tiến bộ mới trong các chế độ ăn kiêng và thuốc chống béo phì. Căn bệnh đầy thách thức và ngày càng phổ biến này luôn đòi hỏi ở người thầy thuốc gia đình những kỹ năng để họ áp dụng kinh nghiệm lên dinh dưỡng, động lực hành vi gia đình, và có hiểu biết sâu sắc về mối tương tác của môi trường sống của bệnh nhân tới việc điều trị hiệu quả bệnh béo phì. Dự phòng béo phì nên là mục tiêu chính của mọi thầy thuốc gia đình. Việc đề cao vai trò của thể dục, dinh dưỡng hợp lý và môi trường khích lệ có thể giúp đẩy lùi sự gia tăng đáng báo động của béo phì hiện nay ở Hoa Kỳ.