SINH LÝ BỆNH HỌC
Thăng bằng là tư thế vững chắc của một người trong không gian, mặc dù cơ thể chuyển động hoặc vật chuyển động quanh cơ thể. Duy trì thăng bằng phụ thuộc vào sự phối hợp của thị giác, mê đạo, cảm thụ bản thân, và hệ tiểu não cùng hợp nhất thông qua vỏ não. Nếu có bất kỳ cản trở nào (như bịt mắt, tê chân hoặc khi não bị ảnh hưởng bởi rượu), sẽ xảy ra mất thăng bằng, vẫn còn đang tranh cãi là thăng bằng có thể được củng cố qua sự gặp lại hoặc thực hành. Thăng bằng có thể được duy trì mặc dù có những sang chấn mạnh trên các hệ thống này.
Cơ quan thăng bằng là tai trong; tai trong gồm mê đạo xương: tiền đình, ống bán khuyên và ốc tai. Những cấu trúc này có chứa dịch, ngoại dịch tai trong. Trong khoảng dịch này có mê đạo màng, hàng loạt túi và kênh bao gồm túi bầu dục, các ống bán khuyên chứa đầy nội dịch tai trong.
Túi bầu dục (tổ chức sỏi tai hay thạch nhĩ) được lót bằng các tế bào có lông (các tế bào cảm giác hoặc lông nhung) và chứa các lắng đọng calci hình thùng nhỏ hay thạch nhĩ. Thạch nhĩ dùng để kéo lông nhung. Túi bầu dục chịu trách nhiệm giữ thăng bằng và đáp ứng với những thay đổi tư thế đầu và gia tốc dài. ống bán khuyên được xem là cơ quan cân bằng vận động, đáp ứng với gia tốc góc của đầu.
Chóng mặt là một thuật ngữ đặc hiệu để mô tả cảm giác vận động hoặc quay của bản thân người đó hoặc của vật quay xung quanh. Bệnh nhân có thể phàn nàn rằng nhà xoay tròn hoặc đầu của họ xoay tròn. Họ cũng có thể mô tả cảm giác buồn nôn dữ dội hoặc yếu kèm theo chóng mặt.
Hoa mắt, cảm giác nhiễu loạn của sự liên hệ với không gian là cảm giác khó chịu của sự mất thăng bằng và có thể được mô tả như yếu mệt, chếnh choáng, mất cần bằng hoặc chóng mặt.
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
Bệnh sử
Trong hầu hết các trường hợp, khai thác bệnh sử cơ bản có thể giúp cho chẩn đoán (bảng 54.1). Trong nghiên cứu của Olsky và Murray thì bệnh sử cung cấp các tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng trong 70% bệnh nhân lão khoa, những bệnh nhân này được gửi tới trung tâm chăm sóc bậc 3 để đánh giá hoa mắt chóng mặt.
Các thuốc, bệnh tim mạch và các bệnh mạn tính cũng có thể góp phần gây bệnh. Davis đã ghi nhận rằng 49% bệnh nhân được đánh giá có nhiều yếu tố góp phần. Điều này đặc biệt đúng ở người nhiều tuổi, họ có thể có cân bằng rìa và đặc biệt nhạy cảm với các thuốc độc cho tiền đình hoặc bệnh.
Khám thực thể
Hầu hết các bác sĩ tập trung vào khám thị giác, thính giác, mê đạo và các triệu chứng thần kinh để đánh giá hoa mắt và chóng mặt. Khám thực thể ban đầu bao gồm cả việc đánh giá các dấu hiệu sống, cần đo huyết áp cho bệnh nhân ở các tư thế nằm, ngồi và đứng. Bệnh nhân được quan sát trong khi đi lại để tìm bằng chứng của mất phối hợp động tác; chuyển động lắc lư của cơ thể và cứng đờ. Thầy thuốc nên đề nghị bệnh nhân xoay và đứng dậy khi đang ngồi ghế và chú ý nếu cần phải có gậy hoặc tay vịn để giữ thăng bằng.
Các dây thần kinh sọ não được đánh giá phát hiện yếu, đặc biệt là cơ vận nhãn ngoài. Trong khi kiểm tra vận nhãn hai mắt, người thầy thuốc quan sát phát hiện rung giật nhãn cầu. Cố liếc ra phía bên ngoài, rung giật nhãn cầu là phản ứng tự nhiên. Vì vậy bệnh nhân được đề nghị chỉ nhìn theo góc tối đa là 45° để tránh thử nghiệm dương tính giả. Thử nghiệm thị lực và đánh giá bằng soi đáy mắt phát hiện đục thuỷ tinh thể được khuyến cáo.
Hình 54.1. Nghiệm pháp Dix – Hallpike. Bệnh nhân ngồi trên bàn khám và sau đó nằm dọc
theo chiều dài của bàn ở vị trí đầu và vai bệnh nhân trồi ra phía đầu bàn do người khám đỡ.
Người khám xoay đẩu sang phải để quan sát rung giật nhãn cầu. Lặp lại bằng cách quay đầu
bệnh nhân sang trái (Do Mr. Pat Erdely minh hoạ)
Quan sát màng nhĩ và bơm khí để loại trừ viêm tai cấp tính. Có thể thực hiện các sàng lọc sức nghe bằng máy soi tai cầm tay. Mũi họng được đánh giá để phát hiện viêm mũi dị ứng hoặc viêm xoang cấp. Kiểm tra tim mạch để phát hiện tiếng thổi động mạch cảnh, tiếng thổi ở tim và loạn nhịp tim cũng được khuyến cáo. Nghe phổi để đánh giá bằng chứng của suy tim sung huyết hoặc bệnh đường hô hấp.
Thử nghiệm tại phòng khám để đánh giá chóng mặt và hoa mắt bao gồm nghiệm pháp Dix – Hallpike để loại trừ chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. Nghiệm pháp này và phản ứng rung giật nhãn cầu bất thường được Dix và Hallpike mô tả lần đầu tiên vào năm 1952 (hình 54.1)
Trong chóng mặt tư thế kịch phát lành tính, rung giật nhãn cầu bắt đầu chậm sau 10 giây và giảm trong 1 phút. Rung giật nhãn cầu thường chỉ rõ ở một tư thế (với đầu nghiêng sang bên bệnh) và dễ mệt với tư thế lặp lại. Pha cử động mắt bù trừ là chậm và xuất phát từ ống bán khuyên, do đó còn gọi là pha chậm của rung giật nhãn cầu. Pha nhanh của rung giật nhãn cầu (cử động mắt chuyển lùi nhanh xuất phát từ não) hướng xuống dưới tai bị bệnh ở vị trí liếc giữa. Liếc theo hướng của thành phần nhanh (bên bị ảnh hưởng) làm tăng tần số và biên độ; liếc theo hướng đối diện có ảnh hưởng ngược lại. Các loại rung giật nhãn cầu khác như rung giật nhãn cầu hai bên, rung giật nhãn cầu dọc hoặc xoay, chỉ ra là chóng mặt trung ương.
Kính Frenzel tạo điều kiện phát hiện hướng của rung giật nhãn cầu trong các nghiêm pháp này. Các loại kính này là kính quang học có độ phóng đại 30 lần để duy trì sự giãn đồng tử của bệnh nhân, làm tắc nghẽn thị lực hướng tâm và phóng đại mắt bệnh nhân
Bảng 54.1. Các câu hỏi trong khai thác bệnh sử
————————————-
- Bạn hãy mô tả sự hoa mắt chóng mặt cho tôi. Bạn cảm thấy bạn hay căn phòng đang chuyển động?
- Cảm giác liên tục hay từng cơn? Mỗi cơn kéo dài bao lâu – vài giây, vài phút, vài giờ hay vài ngày?
- Trước đây đã xảy ra bao giờ chưa? Đã thực hiện những thử nghiệm nào? Chẩn đoán là gì? Điều trị như thế nào? Đã có sự giúp đỡ chưa?
- Chóng mặt xảy ra khi nào? Ví dụ, khi trở mình trên giường, đứng dậy từ ghế, khi quay đầu đột ngột như trong khi lái xe, khi mặc áo cổ chật hoặc đeo chuỗi hạt năng, chỉ xảy ra trong một số tình huống (như khi chen chúc hoặc chỗ đông người), chỉ khi đi lại, mọi lúc, hoặc trước hay sau bữa ăn.
- Có triệu chứng gì kèm theo các cơn này không, như thoáng hoa mắt, đánh trống ngực, yếu hoặc tê ởmặt hoặc ở chân, mất thị lực, ngôn ngữ, cảm giác khứu giác, co giật hoặc ngã, nhìn đôi không?
- Khám mắt lần cuối khi nào? Bạn có đeo kính mới, kính áp tròng hay dùng thuốc nhỏ mắt không?
- Còn về thính lực thì sao? Có bất kỳ sự thay đổi nào về thính giác trong cơn này không? Bạn có bị đau hay tức ở trong tai hoặc ù tai không ?
- Bạn có bị đau đầu, sung huyết xoang hoặc dị ứng không?
- Bạn có dùng bất kỳ loại thuốc mới nào không; bao gồm cả thuốc giảm đau mua bán không cần đơn, thuốc chữa cảm lạnh, hoặc thuốc ngủ?
- Bạn có mắc bệnh nào khác không ?
- Bạn có cảm giác như thế nào nữa như khoẻ mạnh, yếu, mệt mỏi, sốt hoặc lú lẫn?
Nếu nguyên nhân tự hạn chế và cấp tính, như viêm xoang cấp tính hoặc phản ứng có hại của thuốc, được chẩn đoán bằng khai thác bệnh sử và khám thực thể, có thể không cần các xét nghiệm labô hoặc các kỹ thuật ghi hình. Nếu nghi ngờ các nguyên nhân thứ phát hoặc đa yếu tố gây mất thăng bằng, nên chỉ định làm công chức máu toàn phần, xét nghiệm sinh hoá, huyết thanh học, các xét nghiệm tuyến giáp và độc chất học (như mức digoxin hoặc salicylat). Định lượng vitamin B12 và folat sẽ có ích trong loại trừ thiếu máu hoặc bệnh lý thần kinh. Khi có khả năng bệnh nguyên tim mạch, người thầy thuốc nên chỉ định các xét nghiệm tim, bao gồm cả điện tâm đồ, theo dõi Holter, các nghiên cứu Doppler động mạch cảnh và siêu âm tim. Cũng có thể bao gồm cả thử nghiệm bàn nghiêng cho thế đứng và các nghiên cứu điện sinh lý cho loạn nhịp.
Đánh giá của bác sĩ tai mũi họng là hữu ích cho bệnh nhân bị nhiều bệnh hoặc có các triệu chứng kéo dài mơ hồ. Các nghiên cứu thính lực đồ có thể giúp đưa ra chẩn đoán như bệnh Ménière hoặc khôi u dây thần kinh sọ não số VIII. Ghi điện rung giật nhãn cầu, ghi tư thế, hoặc thính lực đồ cuông não được thực hiện nếu có chỉ định. Ghi điện rung giật nhãn cầu đánh giá mê đạo. Các thử nghiệm này bao gồm theo vết thị lực dịu, hai mắt liếc về một hướng, thử nghiệm rung giật nhãn cầu và thử nghiệm nhiệt. Thính lực đồ cuông não được chỉ định để đánh giá con đường phía sau ốc tai.
Ghi tư thế là đánh giá hiệu quả chức năng của hệ thần kinh ngoại biên và tiểu não
Bệnh nhân được đảm bảo trong khung hỗ trợ trên mặt cân bằng cơ thể di chuyển. Sự đu đưa của bệnh nhân được đo khi mắt mở và nhắm, với sự chuyển động hoặc không.
Chẩn đoán phân biệt
Một khi phàn nàn được xác định là choáng váng (mơ hồ) hoặc chóng mặt thực sự (cảm giác chuyển động) chẩn đoán sẽ đơn giản hơn. Tuy nhiên, nhiều sự chồng chéo lên nhau tồn tại giữa cách giải thích các triệu chứng của bệnh nhân và đa bệnh nguyên có thể coi như có hoa mắt chóng mặt hoặc chóng mặt.
Cần phải khai thác bệnh sử đầy đủ và khám thực thể, bao gồm cả nghiệm pháp Dix- Hallpike cho mọi bệnh nhân phàn nàn là có mất thăng bằng. Thử nghiệm theo dõi được thực hiện nếu có chỉ định dựa trên sự thay đổi về mặt lâm sàng.
Nhìn chung, chẩn đoán phân biệt mất thăng bằng được chia thành ba loại: chóng mặt ngoại vi, chóng mặt trung tâm và choáng váng.
Chóng mặt ngoại vi
Chóng mặt ngoại vi do chấn thương hệ thống mê đạo
Chóng mặt vị trí kịch phát lành tính (Benign paroxysmal positional vertigo – BPPV) là thuật ngữ lừa dối cho sự kiện có thật và làm hoảng sợ. Những bệnh nhân nhiều tuổi thường hạn chế lối sống của họ do sợ chóng mặt tái phát. Họ có thể mất thăng bằng, dẫn tối ngã và gãy xương. Những bệnh nhân có nguy cơ cao là những bệnh nhân nhiều tuổi hoặc những bệnh nhân bị chấn thương trước đó, không hoạt động và có bệnh tai đi kèm
Bệnh nhân phàn nàn chóng mặt thực sự khi thay đổi vị trí, thường khi quay đầu hoặc trở mình khi nằm trên giường. cảm giác di chuyển và mất thăng bằng xảy ra, thường kèm theo buồn nôn và nôn. cảm giác thường kéo dài dưới một phút và giảm đi khi trở về vị trí ban đầu.
Trong nghiệm pháp Dix – Hallpike, chóng mặt và rung giật nhãn cầu xảy ra khi đầu quay về bên bị bệnh. Rung giật nhãn cầu là loại hướng đất (giật nhanh về bên bị bệnh), tự khỏi và thường mệt.
Sinh bệnh học là sự di lệch của thạch nhĩ do chấn thương hoặc thoái hoá từ vị trí thông thường của chúng trong túi bầu dục vào ống bán khuyên.
Thường thì, thạch nhĩ hoạt động trong sự phối hợp các lực gia tốc dài. Do các ống bán khuyên là các tác nhân của gia tốc góc, sự lắng đọng của thạch nhĩ trong đáy (chỗ mở) của ống hoặc bản thân ông làm thay đổi chức năng của ống khiến chúng nhậy cảm với những thay đổi trong gia tốc dài. Di chuyển nhẹ theo chiều dọc của đầu, sẽ làm cho các ống bán khuyên hiểu sai kích thích như là di chuyển góc. Bệnh nhân chỉ xoay người nhẹ cũng có cảm giác như đang xoay tít.
Nguyên nhân là nhầm vị trí của các mảnh calci (thạch nhĩ) trong đáy hoặc ống bán khuyên, do vậy hoàn lại thạch nhĩ tới túi bầu dục và các túi nhỏ có thể làm nhẹ bớt vấn đề. Thủ thuật tái tạo vị trí sỏi trong ống là một thủ thuật làm tại phòng khám do Epley đưa ra năm 1980. Nghiệm pháp bắt đầu bằng thử nghiệm Dix – Hallpike để phát hiện các triệu chứng. Đầu được di chuyển một vòng 5 vị trí để cho sỏi trong ống (thạch nhĩ trong ống bán khuyên) chuyển từ các ống bán khuyên trở lại vào túi bầu dục. Máy dao động cầm tay hoặc máy xoa bóp rung động được buộc vào phía sau bàn tay thầy thuốc, đẩy mạnh sự huy động của sỏi trong ống. Chúng di chuyển thành một lần trong đường tới túi bầu dục. Khi thầy thuốc lâm sàng có kinh nghiệm thực hiện, tỷ lệ hồi phục đạt tới 90%, khiến cho đây là cách điều trị thành công, an toàn, không gây chảy máu
Bệnh Ménière hoặc tích tụ nội dịch, do sưng trong các ống bán khuyên và tổn thương các tế bào lông rung. Sinh bệnh học còn chưa rõ. Bệnh nhân phàn nàn có các giai đoạn tái diễn kéo dài từ vài phút tối vài giờ. Những giai đoạn này nổi bật bằng cảm giác tức nặng trong tai, ù tai, chóng mặt và mất thính lực thoáng qua, nó chỉ hồi phục một phần khi cơn qua đi.
Khám thực thể phát hiện mất nghe, và các kết quả của nghiệm pháp Dix – Hallpike có thể như nhau giữa các cơn. Trong cơn, rung giật nhãn cầu hướng về mắt bị bệnh xảy ra khi bệnh nhân nghỉ ngơi.
Đánh giá thính lực đồ là cần thiết để đánh giá đầy đủ mất thính lực và loại trừ xơ hoá tai và u dây thần kinh sọ não thứ VIII, cả hai bệnh này có thể giống như bệnh Ménière. Tuy nhiên, cần tham khảo phẫu thuật đúng lúc, rõ ràng.
Ghi điện rung giật nhãn cầu cũng giúp xác định rối loạn là ngoại vi hơn là trung tâm vì thiếu đáp ứng ghi điện rung giật nhãn cầu chỉ ra mê đạo bị phá huỷ hoặc bị tổn thương.
Điều trị kinh điển bao gồm hạn chế muối và nước, cũng có thể dùng các thuốc lợi niệu. Trong cơn cấp, các kháng histamin (meclizin 12,5 – 50mg uống 6 giờ/lần) hoặc các phenothiazin (promethazin 25mg dùng đường uống 6 giờ/lần) cũng có ích. Có thể dùng các benzodiazepin hoặc các thuốc chống loạn thần đối với chóng mặt khó điều trị. Khi bệnh tiến triển, có thể cần khuyếch đại để nghe.
Hội chứng Cogan là bệnh tự miễn hệ thống ở người lớn trẻ tuổi, hiếm gặp và có biểu hiện giống như bệnh Ménière nhưng hội chứng Cogan thường kèm theo viêm giác mạc nhu mô. Điếc thường Hrvĩnh viễn.
Viêm dây thần kinh tiền đình biểu hiện bằng cơn chóng mặt đột ngột nặng hơn sau vài giờ, nhưng thường giảm trong vòng vài ngày. Bệnh nhân thường có nhiễm trùng đường hô hấp do virus trước khi khởi phát cơn. Khám thực thể bệnh nhân có thể thấy bằng chứng của viêm xoang hoặc viêm tai giữa đồng thời. Có thể gặp rung giật nhãn cầu trong nghiệm pháp Dix – Hallpike. Đánh giá ban đầu có thể bị hạn chế do bản chất cấp tính của bệnh. Không may là bệnh nhân cũng có thể bị choáng váng hoặc có cảm giác như say tàu xe liên tục nhiều tuần hoặc nhiều tháng do tổn thương tiền đình mất bù.
Điều trị là điều trị triệu chứng, bằng các kháng histamin hoặc các phenothiazin. sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Phục hồi tiền đình có thể là hữu ích.
Viêm mê đạo cấp tính có các triệu chứng giống như viêm dây thần kinh tiền đình nhưng kèm mất nghe. Rối loạn này có thể là thứ phát do nhiễm trùng đường hô hấp trên do vi khuẩn hoặc virus. Điều trị nhằm vào căn nguyên nhiễm trùng và điều trị hỗ trợ như phục hồi tiền đình và khuyếch đại thính lực.
Nhiễm độc tai có thể do một số thuốc được biết là gây tổn thương mê đạo. Phổ biến nhất là các salicylat mà nhiều bệnh nhân tự dùng không theo đơn để có tác dụng giảm đau và bảo vệ tim. Ngộ độc salicylat giống như bệnh Mènière, nhưng tiền sử dụng thuốc và đo mức salicylat có thể xác định chẩn đoán.
Bệnh nhân có thể bị mất nghe và chóng mặt do các ảnh hưởng kết hợp của thuốc lợi niệu quai và các aminoglycosid, đặc biệt nếu dùng liều cao, có thể xảy ra trong thời gian nằm viện. Mất nghe có thể không được phát hiện cho tới sau khi chảy dịch tai và chóng mặt có thể bị đổ nhầm cho thuốc hoặc bệnh cấp tính khác.
Chóng mặt trung tâm
Chóng mặt trung tâm do tổn thương não hoặc tiểu não, rối loạn cấp máu hoặc tổn thương sự phân bố thần kinh ở mê đạo.
Khôi u góc cầu tiểu não là u thần kinh thính giác hay gặp hoặc u màng não có biểu hiện tương tự như bệnh Ménière. Các triệu chứng ban đầu bao gồm ù tai, mất sức nghe một bên tai và choáng váng (nặng hơn chóng mặt). Các triệu chứng muộn bao gồm liệt dây thần kinh mặt và thất điều.
Khám thực thể có thể không được nhấn mạnh, nhưng thính lực đồ được khuyến khích, u dây thần kinh thính giác thường dẫn tới mất phân biệt ngôn ngữ không cân xứng. Thử nghiệm thính giác thân não là bước tiếp theo để phát hiện các tổn thương sớm. Chụp cắt lốp vi tính và chụp cộng hưởng từ cần chú ý tối góc cầu tiểu não được chỉ định cho bệnh, nhân bị choáng váng, ù tai, chóng mặt và mất nghe một bên.
Bệnh xơ cứng rải rác có thể gây chóng mặt, đây là phàn nàn đầu tiên ở 5% bệnh nhân bị xơ cứng rải rác. Khi bệnh tiến triển, 50% bệnh nhân bị chóng mặt. Bệnh sử và khám thực thể có thể phát hiện các triệu chứng của giảm thị lực, rung giật nhãn cầu, giảm nhận thức rung động và cảm giác vị trí, loạn cảm, vụng về, song thị, cảm xúc thay đổi, tăng phản xạ và rối loạn hoạt động của bàng quang. Bệnh nhân có những thay đổi bao trùm như vậy có thể khiến người thầy thuốc lâm sàng cho chụp cộng hưởng từ để quan sát các mảng thoái hoá mạn tính kinh điển kết hợp với xơ cứng rải rác.
Thiếu máu não cục bộ, tạm thời hoặc vĩnh viễn cản trở cấp máu cho mê đạo, tiểu não, thân não, hoặc vỏ não có thể dẫn đến chóng mặt trung ương. Hội chứng Wallenberg, tắc nghẽn động mạch tiểu não sau dưới, có thể biểu hiện bằng chóng mặt cũng như thiểu năng động mạch sống nền và các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua.
Tiền sử tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, hoặc tai biến mạch máu não trước đó cần được khai thác. Xem xét các hệ thống có thể phát hiện các triệu chứng yếu chi, khó nuốt, nói lắp, và rối loạn thị lực.
Khám thực thể tập trung phát hiện các thiếu hụt thần kinh như yếu chi nhẹ, dấu hiệu Babinski dương tính và giảm phản xạ gân sâu một bên. Đánh giá X. quang có thể xác định nhồi máu. Chụp cộng hưởng từ là công cụ hữu hiệu để đánh giá tiểu não sau.
Các hội chứng cận u do ung thư di căn tới tiểu não hoặc vùng thái dương có thể gây chóng mặt nghiêm trọng. Thoái hoá tiểu não cận khôi u, một hội chứng hiếm gặp ở dưới 1% trong số tất cả bệnh nhân ung thư, thường liên quan với u lympho Hodgkin, và ung thư phổi,-vú và buồng trứng. Điều này là do kháng thể lưu hành.
Phải cẩn thận không được chẩn đoán quá mức bệnh cảnh này. Nguyên nhân hay gặp hơn của choáng váng và thất điều kèm theo ung thự là giảm huyết áp tư thế do thiếu máu, mất nước hoặc rối loạn phản xạ tự động.
Tổn thương cơ xương do chấn thương kín ở đầu hoặc vẹo cổ có thể dẫn đến chóng mặt mạn tính. Các triệu chứng kèm theo bao gồm đau cổ và tay. Khám có thể phát hiện co thắt cơ và vùng sau gáy. Chóng mặt vùng cổ được mô tả ở những bệnh nhân bị cứng khớp đốt sống cô và bệnh lý đĩa đệm. Chèn ép động mạch đốt sống do xương phát triển quá mức và sẹo có thể dẫn đến thiểu năng động mạch sống nền. Chóng mặt cũng có thể do tổn thương dây thần kinh cổ.
Chóng mặt do bệnh vùng cổ rất khó chẩn đoán. Những bệnh nhân có đánh giá tai mũi họng bình thường và ghi điện rung giật nhãn cầu mà có tiền sử bị căng ở cổ có thể cần ghi tư thế động lực vi tính để chẩn đoán dương tính.
Bệnh chuyển hoá, như suy tuyến giáp, có thể gây thất điềụ tiểu não và viêm dây thần kinh sọ não số VIII. Các nghiên cứu chức năng tuyến giáp là một phần của đánh giá chóng mặt dai dẳng. Chóng mặt, đặc biệt khi kèm theo yếu mệt, lo âu, và vã mồ hôi, giảm khi ăn uống có thể là dấu hiệu của hạ đường huyết
Các nguyên nhân khác, bao gồm giang mai giai đoạn 3, có thể có biểu hiện chóng mặt và thất điều. Các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ và viêm khớp dạng thấp có thể cũng gây mất thăng bằng. Rò ngoại dịch và viêm tai khí áp có thể gặp ở những thợ lặn. Chấn thương khí áp kéo theo chóng mặt cần điều trị chuyên khoa ngay và có thể thăm dò hoặc hiệu chỉnh bằng phẫu thuật. Chấn thương đầu cũng có thể gây tổn thương mê đạo rõ rệt. Đau nửa đầu thuộc đáy là nguyên nhân phổ biến của chóng mặt kịch phát, nhất là ở tuổi thanh xuân. Các loại đau nửa đầu (migraine) đặc trưng bằng tiền triệu rối loạn thị lực, dị cảm, ù tai, và đôi khi có các cơn mệt rũ
Những bệnh nhân bị u xơ thần kinh có thể có những tổn thương ở thần kinh thính giác với các triệu chứng giống các khôi u. Hiện tượng Tullio là chóng mặt do kích thích thính giác cao quá mức. Thường bệnh nhân có tiền sử bị chấn thương thính giác và chỉ bị chóng mặt khi phải chịu tiếng ồn lớn. Chóng mặt cấp tính do vỡ động mạch đốt sống sau thao tác ở cổ đã được ghi nhận.
Choáng váng
Choáng váng là cảm giác khó chịu mơ hồ của mất thăng bằng. Giống như hầu hết các phàn nàn mơ hồ khác, choáng váng có nhiều nguyên nhân.
Bệnh mạch máu não, như thiểu năng động mạch đốt sống nền, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, và tai biến mạch máu não có thể dẫn đến choáng váng mạn tính hoặc giãn cách (xem chương 65). Tiền sử có xơ vữa động mạch, tăng huyết áp và đột quỵ trước đó có thể giúp cho chẩn đoán. Khám thực thể phát hiện bằng chứng của tai biến mạch máu não trước đó, tiếng thổi của động mạch cảnh hoặc rung nhĩ, có thể góp phần gây tai biến mạch máu não.
Choáng váng do mạch máu não và chóng mặt sẽ được điều trị khác nhau. Thuốc tác dụng trung ương như diazepam hoặc haloperidol thường có hiệu quả hơn các kháng histamin. Luyện tập phục hồi chức năng tiền đình cho bệnh nhân choáng váng đưa tối cải thiện rõ rệt, độc lập và cảm giác khoẻ mạnh. Đạt được kết quả tốt nhất bằng tư vấn bồi một đội ngũ nhân viên có kinh nghiệm nhằm tiếp cận thanh song song, chụp tư thế và dụng cụ an toàn. Các chương trình luyện tập tại nhà dùng bài luyện đầu của Cawthorne cũng có vai trò trong phục hồi chức năng, giúp bệnh nhân đương đầu với những thay đổi ở đầu và vị trí cơ thể (bảng 54.2).
Bệnh tim mạch, như hẹp van động mạch chủ và hội chứng chèn ép động mạch dưới đòn có thể gây choáng váng. Khám thực thể về tim mạch và đo huyết áp hai bên có thể giúp ích cho chẩn đoán. Loạn nhịp chẳng hạn như rung nhĩ, có thể biểu hiện như là bị choáng váng. Mặc dù có thể không phát hiện ra bằng khám thực thể nhưng theo dõi bằng máy Holter 24 giờ có thể thấy vấn đề này hay gặp hơn.
Hạ huyết áp tư í/ìếtlĩường là nguyên nhân gây choáng váng và chóng mặt bị bỏ qua. Những bệnh nhân bị các triệu chứng kinh điển của choáng váng khi ngồi dậy từ giường, ghế hoặc trạng thái mà họ không thể đứng thẳng trong thồi gian dài mà không bị choáng váng và cần phải ngồi xuống. Kiểm tra huyết áp ở tư thế nằm, ngồi và đứng vài lần (như lúc ở nhà, sau bữa ăn) có thể dẫn tới chẩn đoán. Có thể cần thử nghiệm bàn nghiêng. Hạ huyết áp tư thế khi huyết áp tâm trương giảm 20 mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm 10 mmHg hoặc huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg.
Bảng 54.2. Bài luyện tập đầu của Cauithorne
———————————-
Các bài tập sau đây được thực hiện trong 15 phút, 2 lần một ngày và tăng tới 30 phút
Luyện mắt
Nhìn lên, rồi nhìn xuống – lúc đầu chậm, sau nhanh (20 lần)
Nhìn từ bên này sang bên kia – lúc đầu chậm, sau nhanh (20 lần)
Nhìn tập trung vào một ngón tay theo chiều dài tay, di chuyển ngón tay 2,5 cm gần vào và lại xa ra (20 lần)
Luyện đầu
Cúi đầu ra phía trước, rồi ra sau với mắt mở – lúc đầu chậm sau nhanh (20 lần)
Khi giảm choáng váng, những bài tập này có thể làm với mắt nhắm
Ngồi
Trong khi ngồi, nhún vai (20 lần)
Xoay vai sang phải, rồi sang trái (20 lần)
Cúi xuống ra phía trước và nhặt đồ vật trên nền nhà và ngồi dậy (20 lẩn)
Đứng
Thay đổi từ ngồi sang đứng và ngồi lại với mắt mở (20 lần). Lặp lại với mắt nhắm.
Tung một quả bóng cao su nhỏ từ tay này sang tay kia phía trên tầm mắt (10 lần)
Tung quả bóng từ tay này sang tay kia dưới đầu gối
Di chuyển
Đi bộ ngang trong phòng với mắt mở, rồi nhắm mắt (10 lần)
Đi bộ lên và xuống dốc với mắt mở, rồi nhắm mắt (10 lần)
Bước tiến và bước lùi với mắt mở, rồi nhắm mắt (10 lần)
Tham gia trò chơi cần khom người và xoay người
——————————————
Hạ huyết áp tư thế có nguyên nhân có thể điều trị được như là do các thuốc, thiếu máu hoặc mất nước. Hạ huyết áp tư thế cũng có thể do hội chứng xoang cảnh với phản ứng nhậy cảm với ấn động mạch cảnh (giảm huyết áp, ngừng suy tâm thu trên điện tâm đồ). Các bệnh kết hợp với hạ huyết áp tư thế bao gồm bệnh Parkinson, hội chứng cận u, bệnh thần kinh tự miễn, và hội chứng Shy – Drager (giảm huyết áp tư thế tự phát).
Điều trị hạ huyết áp tư thế nguyên phát là hướng dẫn bệnh nhân ngồi dậy từ từ. Tăng lượng muối và nước, đai ép ở eo trên hoặc đùi vừa khít, luyện tập bàn chân bàn đạp bơm khí (pumping the gas pedal) trước khi ngồi dậy là có ích. Các thuốc dùng là fludrocortison, methylphenidat, venlafaxin, và mitodrin.
Các bệnh chuyển hoá, như thiếu máu, mất nước, và rối loạn nội tiết, có thể biểu hiện là choáng váng. Hạ đường huyết, giảm oxy mô và tăng carbon dioxyd cũng có thể dẫn đến mất thăng bằng. Cũng nên định lượng oxy huyết theo nhịp và khí máu động mạch trên bất kỳ bệnh nhân nào bị bệnh phổi rõ ràng.
Các bệnh tâm thần như trầm cảm và lo âu có thể gây cảm giác mất cân bằng. Những mô tả đôi khi liên quan đến cảm giác trôi nổi có thể xảy ra chỉ khi bệnh nhân ở trong bối cảnh căng thẳng. Bệnh nhân lo âu có thể bị tăng thông khí, dẫn tới choáng váng, chóng mặt và dị cảm. Choáng váng cũng có thể là một phần của rối loạn cơ thể, với nhiều phàn nàn của bệnh nhân về thực thể và tâm thần.
Các thuốc có thể gây choáng váng, nhìn mờ, bệnh lý thần kinh ngoại biên, hoặc rối loạn chức năng tiểu não. Hầu hết bệnh nhân có thể xác định chính xác thuốc gây triệu chứng nhưng những bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc có thể không xác định được chính xác như vậy. Ngừng tạm thời các thuốc có thể là cần thiết trong đánh giá.
Mặc dù có nhiều nguyên nhân gây chóng mặt và choáng váng, bệnh sử và khám thực thể kỹ càng có thể giúp chẩn đoán và trong hầu hết các trường hợp là chữa khỏi.
