Chửa ngoài tử cung là một biến chứng thông thường của thai nghén và ngày càng tăng, với tỷ lệ mới mắc xấp xỉ 2% những thai nghén hoặc 108.000 trường hợp mỗi năm ở Mỹ (số liệu 1992). Tỷ lệ này đã tăng bốn đến năm lần kể từ những năm 1970. Số lượng Chửa ngoài tử cung tăng lên là do một số yếu tố tác động vào sự di động của vòi tử cung và chẩn đoán tiến bộ và sớm hơn cùng với những tỷ lệ thông báo cao hơn. Mặc dù tăng nhanh về số lượng, nhưng tỷ lệ tử vong đã giảm từ 35,5 cho 10.000 chửa ngoài tử cung năm 1970 xuống 3,8 cho 10.000 năm 1989. Nguy cơ tử vong là cao nhất trong số những phụ nữ trẻ và những phụ nữ dân tộc thiểu số.
Chửa ngoài tử cung là chửa lạc chỗ. Chửa lạc chỗ có thể xảy ra bên ngoài tử cung ở bất cứ phần nào của vòi tử cung, trong cổ tử cung, trên buồng trứng, hoặc trong ổ bụng. Vị trí thông thường nhất là 1/3 ngoài của vòi tử cung.
Bệnh nguyên
Bệnh căn của chửa ngoài tử cung có thể được chia thành những yếu tố tác động vào sự di động của vòi tử cung, những yếu tố phôi, và những yếu tố gây ra do thuốc (hoặc do thầy thuốc). Sự di động của vòi tử cung có thể bị rối loạn do nhiễm khuẩn, do sẹo và dính của phẫu thuật (bất cứ kiểu phẫu thuật nào ở tiểu khung cũng làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung), tuổi người mẹ và sự phơi nhiễm với hormon. Những thông báo về viêm vòi tử cung bị chửa ngoài tử cung thay đổi từ 30 đến 40%. Tuy nhiên, ở 70% những trường hợp chửa ngoài tử cung, vòi tử cung tỏ ra bình thường về mô học. Sự tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung trong số những người nghiện thuốc lá có thể do nicotin làm ảnh hưởng đến sự di động của vòi tử cung hoặc có thể do hư hỏng miễn dịch tế bào hoặc thể dịch. Thụt rửa âm đạo cũng phối hợp với chửa ngoài tử cung, với nguy cơ tăng theo tần số lần thụt rửa âm đạo.
Những lý do được đề xuất cho sự phối hợp giữa tuổi mẹ cao và chửa ngoài tử cung bao gồm sự giảm chức năng co bóp của các cơ của vòi tử cung và người ta đã quan sát thấy tăng những túi thừa của vòi tử cung mặc dù không có nghiên cứu nào chỉ ra mối liên quan này. Chửa ngoài tử cung chiếm tỷ lệ cao hơn (2-3%) xảy ra ở những thai nghén là kết quả của kích thích phóng noãn. Người ta cho rằng mức estrogen cao làm giảm sự di động của vòi tử cung và làm giảm hoạt động của các nhung mao trong vòi tử cung. Thêm vào đó những người mang dụng cụ tử cung có chứa progestin có tỷ lệ bị chửa ngoài tử cung cao hơn so với những dụng cụ tử cung bằng đồng. Theo ước lượng của Sivin, dụng cụ tử cung bằng đồng làm giảm nguy cơ chửa ngoài tử cung từ 54% đến 65%, trong khi những dụng cụ tử cung Progestasert làm tăng nguy cơ có chửa ngoài tử cung lên 50% đến 80%. Nói chung, những dụng cụ tử cung, cũng như những biện pháp tránh thai khác, bảo vệ chống chửa ngoài tử cung chủ yếu bằng cách làm giảm nguy cơ có thai.
Những yếu tố của phôi cũng góp phần vào tỷ lệ chửa ngoài tử cung. Một “trứng tàn lụi” đã được thông báo có tần số cao và có thể được gán cho hoặc do bất thường của thai hoặc do những tình trạng không thuận lợi trong vòi tử cung. Cũng như vậy, những hàm lượng hCG thấp trong chửa ngoài tử cung có thể là một cái thai kém phát triển có nguy cơ làm tổ lạc chỗ hoặc là kết quả của vị trí bên ngoài tử cung.
Những nguyên nhân do thầy thuốc (hoặc do dùng thuốc) bao gồm phẫu thuật vòi tử cung và sự phơi nhiễm với diethyltilbestrol (DES). Các loại phẫu thuật được lựa chọn để điều trị chửa ngoài tử cung và triệt sản vòi tử cung tỏ ra có liên quan với nguy cơ bị chửa ngoài tử cung về sau này. Thất bại của điện đông vòi tử cung qua soi ổ bụng có liên quan với nguy cơ cao (51-70%) chửa ngoài tử cung nếu có thai. Tình trạng này không tỏ ra đúng khi triệt sản qua soi ổ bụng được thực hiện bằng sử dụng kẹp kim loại hoặc vòng Silicon. Phương pháp phẫu thuật thuật bảo tồn vòi tử cung do chửa ngoài tử cung, nhất là mỏ thông vòi tử cung theo đường thẳng qua soi ổ bụng đã dẫn đến tỷ lệ chửa ngoài tử cung về sau là 12% đến 15%. Mặc dù còn đôi chút bất đồng, người ta không thấy sự đình chỉ thai nghén phối hợp với chửa ngoài tử cung.
Chẩn đoán
Khả năng chẩn đoán chính xác chửa ngoài tử cung đã tiến bộ đáng kể với sự phát triển của xét nghiệm miễn dịch phóng xạ về hCG có độ đặc hiệu cao và của siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao. Biểu hiện lâm sàng của những phụ nữ bị chửa ngoài tử cung rất đa dạng nhưng có bốn triệu chứng chủ yếu và cổ điển được mô tả là: đau bụng, ra huyết âm đạo, chậm kinh và khối ổ tiểu khung. Đau tiểu khung hoặc đau bụng không đặc trưng là triệu chứng thông thường nhất và gặp ở nhiều hơn 90% các trường hợp; ra huyết âm đạo (55-80%) thì thường ngắt đoạn và hiếm. Chậm kinh rất thường gặp. Những triệu chứng khác như buồn nôn, nôn, ngất, chóng mặt và đau vai. Một báo cáo từ khoa cấp cứu đã cho thấy chỉ có 89 trong số 161 phụ nữ bị chửa ngoài tử cung được xác định từ lần khám ban đầu. Sự thay đổi về cách thức biểu hiện bệnh và những hậu quả nghiêm trọng có khả năng xảy ra do chẩn đoán sai là một thách thức đối với người thầy thuốc phải xử trí và là người luôn phải nghi ngờ chửa ngoài tử cung.
Những dấu hiệu khi khám thực thể thay đổi tuỳ theo vị trí làm tổ và tình trạng của vòi tử cung. Những dấu hiệu của giảm thể tích máu chỉ có sau khi đã mất 10% đến 15% thể tích máu. Những dấu hiệu ở ổ bụng có thể bao gồm: nhậy cảm đau khu trú ở 1/4 dưới, hoặc trong những trường hợp có máu trong ổ phúc mạc, giảm hoặc mất nhu động ruột, tăng phản ứng hoặc cảm ứng phúc mạc. Kích thước tử cung thường bình thường nhưng có thể hơi to hơn bình thường do phản ứng của màng rụng hoặc tích luỹ của máu. Có 25% đến 50% các trường hợp sờ thấy khối phần phụ. Cũng có thể đau âm ỉ ở bên đối diện do có nang hoàng thể.
Khi đã nghi ngờ chửa ngoài tử cung, phải tiến hành xét nghiệm thai nghén nhanh, nhạy với kháng thể đơn clôn. Độ nhạy của xét nghiệm hCG này là 20 mIU/ml. Nó phát hiện thai nghén vào thời điểm dự kiến có kinh hoặc ngay trước đó. Một xét nghiệm âm tính hầu như loại trừ chẩn đoán chửa ngoài tử cung vì tỷ lệ âm tính giả phát hiện thai nghén khi sử dụng xét nghiệm sàng lọc này xấp xỉ là 1%. Sơ đồ của Nager và Murphuy(Hình 13.1) là cách tiếp cận toàn diện để chẩn đoán chửa ngoài tử cung trong những cơ sở có sử dụng siêu âm đường bụng hay đường âm đạo và có sẵn những xét nghiệm định lượng hCG. Trong số những phụ nữ quan sát thấy có túi thai trong tử cung thì ít có khả năng là chửa ngoài tử cung, vì sự cùng lúc có thai bên trong tử cung và bên ngoài tử cung là hiếm (1/3500 đến 1/15000 thai nghén). Mức hCG (mà tại mức đó có thể nhìn thấy túi thai) từ 1000 đến 2000mIU/ml với siêu âm đường âm đạo. Nếu hCG huyết thanh dưới 2000mIU/ml, cần chẩn đoán phân biệt chửa ngoài tử cung hoặc chửa trong tử cung rất sớm. Với một thai nghén bình thường, sớm, mức hCG huyết thanh tăng gấp đôi cứ mỗi 1,4 đến 3,5 ngày. Một sự tăng dưới 66% trong 48 giờ thì phù hợp với chửa ngoài tử cung hoặc chửa trong tử cung mà khả năng sẩy thai khoảng 80% vì vậy người ta khuyên nên xét nghiệm hCG lần thứ ba sau 48 giờ.
Một công trình nghiên cứu đã thấy khả năng thấp hơn về phát hiện túi thai ở mức hCG huyết thanh đã cho trong những trường hợp đa thai vì đa thai có nồng độ hCG cao hơn so với đơn thai ở cùng tuổi thai nghén. Từ đó người thầy thuốc phải xem xét cả tuổi thai và mức hCG trước khi cho là không có túi thai trong tử cung là do chửa ngoài tử cung.
Vai trò của chọc dò cùng đồ thì hạn chế đối với sự xử trí bệnh nhân nghi ngờ chửa ngoài tử cung. Chọc dò cùng đồ dương tính (thu được máu không đông) là chẩn đoán ở mức cao chửa ngoài tử cung nhưng nó không chỉ ra tình trạng của vòi tử cung do có tối 60% những phụ nữ chửa ngoài tử cung chưa vỡ có chọc dò cùng đồ dương tính. Một chọc dò cùng đồ âm tính không có ích gì.
Một vài chiến lược chẩn đoán mới đang được tìm tòi để xác nhận sự hiện diện của chửa ngoài tử cung. Siêu âm Doppler màu đường âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử cung sớm hơn và có thể phân biệt được giữa chửa ngoài tử cung đang phát triển và đang thoái triển. Thêm vào đó, sử dụng tiểu đơn vị (3 hCG trong nước tiểu có thể góp phần cho chẩn đoán sớm. Nồng độ p hCG trong nước tiểu ở trường hợp chửa ngoài tử cung thấp hơn khi với so với chửa trong tử cung.
Dự phòng
Cách hứa hẹn nhất cho dự phòng cấp I chửa ngoài tử cung là giảm tỷ lệ mới mắc các bệnh lây theo đường tình dục và nhiễm khuẩn tiểu khung. Những chiến lược bao gồm giáo dục bệnh nhân và tiếp cận với bao cao su với sự khuyến khích mạnh dạn sử dụng bao cao su. Sàng lọc sớm bằng những xét nghiệm hCG và siêu âm đường âm đạo phải được thực hiện ở những phụ nữ có tiền sử chửa ngoài tử cung, nhiễm khuẩn tiểu khung, phẫu thuật tiểu khung hoặc phẫu thuật vòi tử cung hoặc điều trị vô sinh và những người hiện đang sử dụng dụng cụ tử cung ngay khi nghi ngờ có thai. Trong một nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận này thì 55 trong số 255 phụ nữ bị chửa ngoài tử cung (24,4%), 140 (62,2%) có thai trong tử cung phát triển bình thường và 30 (13,3%) đã sẩy thai. Thêm nữa, có 84% phụ nữ bị chửa ngoài tử cung và 94% những phụ nữ có thai trong tử cung được chẩn đoán bằng siêu âm vào lần sàng lọc thứ nhất. Những phụ nữ còn lại được chẩn đoán bằng siêu âm nhiều lần trong vòng 7 ngày.
Xử trí
Ngày nay, người ta đánh giá là chửa ngoài tử cung sớm thường là sẩy thai tự nhiên qua vòi tử cung mà không có những di chứng lâm sàng. Đổ tránh can thiệp ngoại khoa không cần thiết và để bảo tồn khả năng sinh sản ở những phụ nữ muốn sinh con trong tương lai, người ta đã phát triển phẫu thuật bảo tồn, những chiến lược xử trí chờ đợi và điều trị nội khoa để gây sẩy thai qua vòi tử cung.
Phẫu thuật chửa ngoài tử cung qua soi ổ bụng được phát triển trong những năm 1950 và thường được sử dụng từ những năm 1970, đòi hỏi phẫu thuật viên phải khéo léo và những dụng cụ phẫu thuật qua soi ổ bụng thích hợp. Những chống chỉ định tương đối bao gồm sự không ổn định về huyết động, kích thước và khả năng tiếp cận được với khối thai của chửa ngoài tử cung. Người ta ước lượng rằng 95% những phụ nữ bị chửa ngoài tử cung có thể được điều trị thành công bằng phẫu thuật bảo tồn. Mở thông vòi tử cung bằng đường rạch thẳng là phương pháp chuẩn, những phụ nữ không có dự định có thai nữa có thể được điều trị tốt nhất bằng cắt bỏ vòi tử cung. Chửa ngoài tử cung dai dẳng là một biến chứng của điều trị phẫu thuật bảo tồn và xảy ra ở xấp xỉ 5% đến 15% các trường hợp. Vì lý do này, những phụ nữ được tiến hành phẫu thuật bảo tồn phải định lượng hCG hàng tuần: hCG huyết thanh phải giảm đi một cách đều đặn trong 6 tuần. Những tỷ lệ có thai về sau là 41% đến 64% (trung bình 56%, n = 806) đã được thông báo sau phẫu thuật qua soi ổ bụng vì chửa ngoài tử cung với những tỷ lệ chửa ngoài tử cung lặp đi lặp lại là 0% đến 29% (trung bình 17%).
Người ta đã khuyên xử trí chờ đợi trong những trường hợp không có triệu chứng, trong đó mức hCG ban đầu là 2000mIU/ml hoặc dưới mức này và đang giảm. Trong một nghiên cứu của Ylostalo và cộng sự , 48 phụ nữ (23% trong quần thể nghiên cứu) được theo dõi chờ đợi: khỏi bệnh tự nhiên ở 31 người (15% của tất cả số chửa ngoài tử cung). Những tác giả khác đã thông báo những tỷ lệ thành công là 57% đến 100% đối với xử trí chờ đợi ở những trường hợp được lựa chọn cẩn thận, xử trí chờ đợi hình như thành công nhất khi mức hCG ban đầu dưới 1000mlU/ml.
Điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bằng methotrexat toàn thân (MTX) liều duy nhất hay nhiều liều và tiêm tại chỗ (tiêm vòi tử cung) bằng MTX, kali chlorid, prostaglandin hoặc glucose ưu trương vào trong túi thai. Tiêm glucose ưu trương có thế được thực hiện trong lúc soi ố bụng hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo.
Tỷ lệ thành công nhờ điều trị MTX toàn thân cao (90-95%) đặc biệt trong những trường hợp chửa ngoài tử cung được chẩn đoán sớm hoặc đường kính dưới 3,5cm với mức hCG thấp hơn 3500 miu/ml. Những tác dụng phụ ít gặp, đặc biệt với những phác đồ đơn liều, nhưng có thể bao gồm viêm miệng, viêm da, rụng tóc có thể phục hồi, buồn nôn, đau bụng, tăng men gan, viêm màng phổi và suy tuỷ xương. Người ta đã thông báo những tỷ lệ tương tự về có thai trong tử cung và chửa ngoài tử cung sau điều trị so sánh với phẫu thuật qua soi ổ bụng. Những người ủng hộ cho cách tiếp cận này nhận thấy rằng với những kỹ thuật chẩn đoán tiến bộ có thể tránh được soi ổ bụng cho nhiều bệnh nhân và những phí tổn phối hợp sẽ thấp hơn. Những người khác lại cho rằng, soi ổ bụng thường được đòi hỏi để xác nhận chẩn đoán chửa ngoài tử cung có lợi thế là cho phép rút ngắn thời gian cho sự tiêu đi (có nghĩa là mức hCG không đo thấy được; chỉ có 6 tuần sau mở thông vòi tử cung so với 13 tuần sau khi điều trị bằng MTX). Đau tiểu khung thoáng qua phối hợp với liệu pháp MTX cũng có thể dẫn đến sự nhầm lẫn về khả năng có thể vỡ vòi tử cung. Những thử nghiệm ngẫu nhiên ngày nay đang được tiến hành để xác định xem loại tiếp cận nào là tốt nhất. Có sự thống nhất chung rằng xử trí nội khoa là lựa chọn tối ưu cho những phụ nữ có khối chửa ngoài tử cung khoảng 3,5cm hoặc nhỏ hơn. Thêm nữa, liều duy nhất MTX đã được khuyên cho những phụ nữ bị chửa ngoài tử cung dai dẳng sau phẫu thuật bảo tồn hoặc sau chửa ở cổ tử cung. Liều lượng, xét nghiệm và theo dõi có thể tìm thấy trong những y văn khác.
Tiêm MTX vào vòi tử cung qua đường âm đạo được mô tả lần đầu tiên vào năm 1987, có tỷ lệ thành công là 44% đến 89%. Kỹ thuật này cũng đã được áp dụng thành công để điều trị có thai ở cổ tử cung. Trong số những bệnh nhân được tiêm glucose ưu trương có thể ít hư hỏng về mô học vì vậy khả năng sinh sản trong tương lai lớn hơn. Lĩnh vực điều trị này hiện nay đang được nghiên cứu.
Người ta đã thông báo một trường hợp chửa ngoài tử cung ở tuổi thai 5 tuần được đặt lại vào bên trong tử cung đẻ đủ tháng. Những tác giả sau 8 lần thử nghiệm không thành công, họ đã sử dụng một thìa nạo sắc để lấy đi một dải màng rụng từ mỗi một trong bốn phần tư của tử cung để cho phép sự xâm lấn lá nuôi về sau trước khi đặt thai nghén (qua cổ tử cung) vào trong buồng tử cung.
