Viêm tĩnh mạch huyết khối và các bệnh lý huyết khối tắc mạch
Thai nghén không có biến chứng làm tăng nguy cơ huyết khối vì làm tăng sự giãn tĩnh mạch ở chi dưới thông qua sự tắc nghẽn cơ học sự dẫn lưu của tĩnh mạch vì tử cung to ra và do những ảnh hưởng nội tiết trên hệ thống tĩnh mạch. Thêm vào đó, nồng độ của tất cả những chất trợ đông máu đều tăng trong huyết tương trừ yếu tố XI và XIII. Những yếu tố nguy cơ khác cho huyết khối cũng có thể hiện diện trong lúc có thai như béo phì, mất nước, phù, và giãn tĩnh mạch chi dưới. Hơn nữa, nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi tăng đáng kể trong thời kỳ hậu sản ở những sản phụ có những bệnh khác kèm theo ví dụ như mổ lấy thai, nhiễm khuẩn, béo phì, nằm trên giường kéo dài và bệnh ác tính .
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Người ta đã thông báo về huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra ở 0,2% đến 3,0% của tất cả những cuộc đẻ và tăng từ 3 đến 16 lần ở những người sau mổ lấy thai . Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu khó khăn do độ nhạy của các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển ở chi dưới không cao. Những triệu chứng cổ điển được biểu hiện ở chi dưới là đau, nhậy cảm đau, phù, sưng đỏ, sờ thấy tĩnh mạch sưng và cứng như một sợi dây, dấu hiệu Homan dương tính (khi gập mu bàn chân bị bệnh thì đau ở bắp chân sau). Khi lâm sàng nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch sâu thì phải xét nghiệm để chẩn đoán chính xác trước khi bắt đầu điều trị. Trên lâm sàng chỉ chẩn đoán đúng được dưới một nửa những trường hợp bị huyết khối .
Phần lớn những huyết khối tĩnh mạch liên quan với thai nghén đều bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch xa nhưng có thể lan vào trong những tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch đùi và tại đó khả năng gây nghẽn mạch cao hơn. Trong lúc có thai, sự sử dụng một S<D những xét nghiệm chẩn đoán không gây chảy máu bị hạn chế vì có chống chỉ định dùng iod phóng xạ để tìm fibrinogen và dùng trở kháng đơn ghi biến thiên thể tích thì có độ nhạy thấp. Mặc dù chụp tĩnh mạch đã được gọi là “tiêu chuẩn vàng”, nhưng nhiều chuyên gia lo ngại về tỷ lệ cao của bức xạ ion hoá, những khó khăn về kỹ thuật và chính khi tiến hành thủ thuật có khả năng tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối. Chính vì những lý do đó cho nên người ta không dùng chụp tĩnh mạch như một cách xét nghiệm thông thường để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu. Dùng siêu âm kép (Duplex ultrasound) và siêu âm Doppler màu có ép có độ nhạy chẩn đoán cao hơn cho những huyết khối ở gốc chi dưới đặc biệt trong quý một và quý hai nhưng kém hơn trong xác định huyết khối tĩnh mạch sâu của những tĩnh mạch vùng bắp chân, cả hai xét nghiệm này đều mang tính chủ quan và phụ thuộc ở mức cao vào kỹ năng của người khám. Chụp cộng hưởng từ (MRI) đã tỏ ra có ích để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu ở những phụ nữ có thai .
Nghẽn mạch phổi
Nghẽn mạch phổi trong lúc có thai vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ tại Mỹ. Một bệnh cảnh điển hình có thể gặp trên bệnh nhân ở trong thời kỳ chuyển dạ đẻ nhưng cũng có thể gặp vài tuần trong thời kỳ hậu sản. Khó thở nhanh và đau ngực ở phụ nữ có thai là những dấu hiệu báo động cho người thầy thuốc phải nghĩ ngay đến khả năng của nghẽn mạch phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thường gặp là giảm oxy huyết với áp suất oxy (P02) động mạch dưới 85 mmHg và đi kèm với giảm carbon dioxid huyết và dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp. Trừ phi cục nghẽn mạch quá to, còn điện tâm đồ và phim chụp lồng ngực không có hình ảnh đặc hiệu cho bệnh cảnh của nghẽn mạch phổi.
Xét nghiệm thông khí tưới máu phổi được coi như có độ nhạy cao đối với những nghẽn mạch phổi trong lúc có thai, đặc biệt ở những phụ nữ không có bệnh phổi từ trước. Những dấu hiệu đặc trưng với kém tưới máu ở thuỳ hoặc phân thuỳ phổi với sự thông khí thích hợp và không tương ứng với những thương tổn trên phim chụp X quang lồng ngực thì có liên quan cao với nghẽn mạch phổi trên phim chụp X quang mạch phổi. Chụp động mạch phổi thường được dành cho những trường hợp trong đó quét V/Q không xác định được và sự nghi ngờ nghẽn mạch phổi thì cao.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi bao gồm chống đông bằng heparin, nghỉ ngơi trên giường và thuốc giảm đau. Mặc dù heparin tiêm dưới da đã được biết là có hiệu quả trong điều trị những huyết khối tĩnh mạch sâu ở xa, nhưng có hiệu quả hơn cho những huyết khối tĩnh mạch sâu ở gần và cũng được khuyên điều trị cho nghẽn mạch phổi. Người ta còn chưa thông nhất về thời gian điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu không có biến chứng.
Phần lớn những chuyên gia khuyên điều trị bằng heparin tĩnh mạch, chuẩn liều cho tới khi thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần là 1,5 đến 2,0 lần so với cơ bản . Khi bệnh nhân đã ổn định, thì có thể thay đổi đường tĩnh mạch sang đường dùng dưới da ngắt đoạn với liều là 10.000 đến 20.000 đơn vị, 12 giờ một lần. Nếu thai nghén tiếp tục, thì nên tiếp tục liệu pháp heparin cho tới khi đẻ. Vào lúc đẻ, việc tiêm dưới da có thể được thay thế bằng truyền liên tục 0,1 đến 0,2 u/ml cho tới khoảng 4 giờ trước thời gian dự kiến xổ thai và dừng heparin lại ngay sau đẻ chừng nào được coi làan toàn. Phần lớn những chuyên gia khuyên tiếp tục liệu pháp heparin trong 6 tuần sau đẻ . Những thuốc chống đông đường uống không được ưa chuộng để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu/nghẽn mạch phổi vì phần lớn những chuyên gia cho là thuốc làm tăng nguy cơ bệnh cho thai .
Giảm tiểu cầu
Lượng tiểu cầu giảm đáng kể trong lúc có thai có thể do một số tình trạng (xem Chương 126) mà thường gặp nhất là tiền sản giật (bao gồm hội chứng HELLP: thiếu máu tan huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu), lupus ban đỏ hệ thống, giảm tiểu cầu do thuốc và ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối ở phụ nữ có thai đã được thông báo ít hơn 100 lần và vượt qua phạm vi của chương này. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối nói chung được bàn luận ở một chuyên đề khác cùng với lupus ban đỏ hệ thống và tiền sản giật. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thì hay gặp hơn ở phụ nữ và nói chung khởi phát ở độ tuổi 30. Tần suất gặp trong lúc có thai là vào khoảng 0,1% đến 0,2%. Nguyên nhân là do những kháng thể chống tiểu cầu IgG của người mẹ . Những kháng thể này đi qua rau dẫn đến sự giảm số lượng những tiểu cầu của thai. Cơ chế của sự ứ trệ và phá huỷ tiểu cầu được bàn luận ở chỗ khác trong phần này dưới phần ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch .
Sự nghi ngờ có ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trong lúc có thai thường xảy ra khi làm xét nghiệm công thức thông thường có sự giảm riêng rẽ số lượng tiểu cầu dưới 100.000/mm3. Đê xác lập chẩn đoán, sự giảm số lượng tiểu cầu phải hiện diện trên nhiều mẫu xét nghiệm được làm đi làm lại nhiều lần.
Xét nghiệm hút tuỷ xương bình thường hoặc tăng những tế bào nhân khổng lồ với những tế bào tuỷ xương khác bình thường. Kháng thể chống tiểu cầu IgG trong huyết thanh xác nhận chẩn đoán trong một số trường hợp nhưng có thể không hiện diện trong 10% đến 35% các trường hợp . Trong tình trạng này, điều quan trọng là phải loại trừ những nguyên nhân khác có khả năng gây giảm tiểu cầu.
Biến chứng chính của giảm tiểu cầu là chảy máu. Mặc dù chảy máu thì ít gặp với số lượng tiểu cầu trên 30.000/mm3 nhưng phải theo dõi sát sao tất cả những phụ nữ có thai có giảm tiểu cầu do miễn dịch. Người ta đã từng khuyên nên tiến hành điều trị khi thời gian máu chảy dài hơn 20 phút . Những phương thức điều trị tình trạng này bao gồm glucocorticoid, hoặc dùng IgG hay cắt lách trong những trường hợp nặng. Lợi ích của truyền tiểu cầu bị hạn chế do sự phá huỷ nhanh chóng của tiểu cầu được truyền vào chỉ dành cho những trường hợp chảy máu cấp tính.
Vấn đề nan giải có ý nghĩa nhất của tình trạng này bao gồm nguy cơ những biến chứng chảy máu cho thai và sơ sinh. Chảy máu bên trong hộp sọ khi đẻ đường âm đạo là mối quan tâm lớn nhất. Thông thường nếu số lượng tiểu cầu của thai dưới 50.000/mm3 thì có nguy cơ chảy máu trong khi đẻ. Vì liên quan về số lượng tiểu cầu của mẹ và của thai không chặt chẽ cho nên cần thiết phải đếm tiểu cầu trực tiếp của thai nhi. Đối với những bệnh nhân có thai mà bị giảm lượng tiểu cầu miễn dịch và đã được xác nhận là có kháng thể lưu thông thì phải lấy mẫu máu của thai nhi để đếm tiểu cầu. Mặc dù kinh nghiệm còn hạn chế, một số chuyên gia khuyên lấy mẫu máu từ cuống rốn để xác định những thai nhi bị giảm lượng tiểu cầu đáng kể. Lấy mẫu máu ở da đầu thai đòi hỏi phải chọc ối. ít nhất cũng có một nghiên cứu đã chỉ ra một sai lầm về số lượng tiểu cầu thấp trong những mẫu máu lấy ở da đầu thai . Những bệnh nhân có kháng thể kháng tiểu cầu lưu hành và số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mm3 hoặc những bệnh nhân mà không đo được lượng tiểu cầu của thai phải tiến hành mổ lấy thai vào lúc đẻ. Giảm lượng tiểu cầu sơ sinh do tình trạng này thường sẽ tự nhiên mất đi khi được 1 đến 6 tuần sau đẻ.
