Dịch tễ học
Tâm thần phân liệt chiếm khoảng 1% dân số. Hàng năm, có khoảng 29% người bệnh tâm thần phân liệt đến khám chỗ bác sĩ nội chung, và 14% được chăm sóc y tế ở tuyến cơ sở. Có khoảng 1% số người bệnh ở tuyến cơ sở có biểu hiện loạn thần , phần lớn số này là tâm thần phân liệt.
Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt được trình bày trong Bảng 35.2. Các triệu chứng: ảo giác, hoang tưởng, mất liên tưởng, cảm xúc cùn mòn là những triệu chứng loạn thần dương tính cổ điển của tâm thần phân liệt. Những triệu chứng này thường điển hình trong pha cấp tính của bệnh. Các triệu chứng âm tính như xa lánh xã hội, giảm vai trò hoạt động xã hội, niềm tin hoặc ý nghĩ kì dị, siêu phàm, giảm sút rõ rệt sáng kiến hay hứng thú, và ngôn ngữ bóng gió hoặc tự sáng tạo là những triệu chứng điển hình ở pha khởi đầu hoặc pha di chứng của bệnh.
Liệu pháp thuốc
Liệu pháp thuốc giữ vai trò chủ đạo trong điều trị tâm thần phân liệt. Việc điều trị tuỳ theo pha của bệnh. ít khi thuốc được dùng ngay từ pha khởi đầu của bệnh bởi lẽ khi đó chẩn đoán chưa được xác định hoàn toàn. Nếu trong pha cấp tính, các triệu chứng dương tính xuất hiện rầm rộ thì phải dùng thuốc liều cao để kiểm soát chúng. Trong pha di chứng, các triệu chứng âm tính có xu hướng chiếm ưu thế thì nên dùng thuốc liều thấp. Một số người đã thử áp dụng những ngày nghỉ thuốc nhằm hạn chế hoặc rút ngắn thời gian tác dụng phụ của thuốc. Tuy nhiên nếu dùng liều thấp, tỉ lệ tái phát rất cao. Ở những trường hợp điều trị từng đợt, tỉ lệ này còn cao hơn.
Các thuốc an thần kinh thường được chia làm hai loại: loại yếu (dùng liều cao trong ngày) và loại mạnh (dùng liều thấp trong ngày). Nhìn chung với cùng một tác dụng, thường thuốc chỉ phân biệt theo liều, tuy nhiên cũng cần lưu ý đến tác dụng phụ của chúng. Thuốc loại yếu thường gây ra trạng thái an dịu và hạ huyết áp; thuốc loại mạnh thường gây ra ảnh hưởng ngoại tháp.
Mặc dù các thuốc chống loạn thần (an thần kinh) có tác dụng kiểm soát đối với các triệu chứng dương tính hiệu quả hơn so với các triệu chứng âm tính, song hiện nay các thuốc chống loạn thần mới, không điển hình đã làm thay đổi quan niệm. Clozaril, thuốc chống loạn thần không điển hình số một, có tác dụng tốt hơn song cũng gây ra một số tác dụng phụ (cụ thể là mất bạch cầu hạt). Risperdal (risperidon) nhanh chóng trở thànhthuốc điều trị hàng đầu đối với tâm thần phân liệt bởi nó có khả năng cải thiện cả các triệu chứng dương tính cũng như âm tính và có mức độ an toàn cao hơn về mặt tác dụng phụ. Người bệnh tâm thần phân liệt thường hay bị trầm cảm, trong những trường hợp này có thể dùng các thuốc chống trầm cảm thông thường.
Bảng 35.1. Những bệnh rối loạn nhân cách trong hệ thống y tế
PD: Rối loạn nhân cách (personality disorder) |
Tác dụng phụ của thuốc
Nhìn chung, tác dụng phụ ngắn hạn của thuốc an thần kinh bao gồm: an dịu, hạ huyết áp tư thế đứng, các triệu chứng kháng tiết cholin như khô miệng, giảm thị lực, và bí đái. Có thể thấy hiện tượng tự chảy sữa và vô kinh. Những tác dụng phụ khó chịu thường thấy nhất do dùng thuốc an thần kinh gồm phong toả các receptor tiết dopamin trong hệ thống ngoại tháp nhân đen-vân. Dựa vào sự xuất hiện tạm thời liên quan tới việc bắt đầu dùng thuốc an thần kinh, có thể phân các tác dụng phụ ra làm 3 loại: cấp tính, bán cấp tính và muộn. Tác dụng phụ ngoại tháp cấp tính thường gặp nhất là: loạn trương lực, đặc điểm điển hình của nó là co thắt từng cơn dai dẳng các nhóm cơ khác nhau ở mặt và thân. Một ví dụ điển hình là cơn xoay mắt. Rối loạn trương lực có khả năng hồi phục khi dùng thuốc kháng tiết cholin.
Tác dụng phụ bán cấp tính gồm các triệu chứng tăng động hoặc giống Parkinson. Tăng động là cảm giác chủ quan về sự vận động không ngừng, xuất hiện trong vòng vài ngày đến vài tuần sau khi dùng thuốc an thần kinh. Hiện tượng này có thể được hồi phục nếu thay đổi loại thuốc yếu hơn hoặc giảm liều thuốc an thần kinh. Các thuốc chẹn p dạng như propranolol cũng có thể có tác dụng.
Các triệu chứng giống Parkinson, bao gồm run khi nghỉ, vận động chậm, cứng, đứng không vững có thể xuất hiện trong vòng vài tuần đến vài tháng đầu điều trị. Những triệu chứng này thường đáp ứng với các thuốc chống Parkinson như benztropin, trihexyphenidyl, diphenhydramin, và amantadin. Nhiều bác sĩ bắt đầu dùng thuốc chống Parkinson đồng thời với thuốc an thần kinh tác dụng mạnh bởi theo phác đồ này sẽ giảm được tỉ lệ các triệu chứng giống Parkinson chủ yếu.
Nhìn chung do tính khó hồi phục của chúng nên điều đáng sợ nhất là các tác dụng phụ ngoại tháp của thuốc an thần kinh xuất hiện muộn. Không phải tất cả rối loạn vận động xuất hiện muộn đều là do thuốc; có đến 23% số người bệnh tâm thần phân liệt chưa từng điều trị bằng thuốc an thần kinh có rối loạn vận động. Các hội chứng do thuốc an thần kinh bao gồm: loạn vận động muộn, trong trạng thái này, người bệnh không làm chủ được các vận động cơ mặt và lưỡi; cử động thân theo nhịp và các vận động múa giật- múa vờn các đầu chi. Chưa có cách điều trị có hiệu quả rối loạn vận động muộn. Loạn trương lực muộn và bất an (akathisia) muộn là những biểu hiện khởi phát muộn của các triệu chứng trên. Run khoé mép (hội chứng thỏ) có thể giải quyết được bằng thuốc chống Parkinson. Người bệnh và gia đình phải ý thức được nguy cơ của những hội chứng phát muộn, việc điều trị phải được thoả thuận bằng văn bản và lưu giữ trong hồ sơ sức khoẻ của người bệnh.
Hội chứng an thần kinh ác tính (neuroleptic malignant syndrome – NMS) là một biến chứng điều trị bằng thuốc an thần kinh, tuy ít gặp nhưng rất nguy hiểm. Người ta cho rằng nó có liên quan tới sự giảm hoạt tính tiết dopamin do thuốc an thần kinh phong toả thụ thể dopamin. Nó cũng có thể xuất hiện do dừng đột ngột các thuốc tiết dopamin như L-dopa hoặc bromocriptin. Mặc dù nhìn chung người bệnh có thể phục hồi nếu được điều trị phù hợp, song tỉ lệ tử vong, theo như thông báo, lên đến 20%.
Theo các tài liệu, có khoảng 12% số người bệnh điều trị bằng thuốc an thần kinh bị NMS, tuy nhiên tỉ lệ thực chỉ chiếm khoảng 0,07% đến 0,15%. Người bệnh có kích động tâm thần – vận động hoặc bị mất nước, những người đã từng bị NMS, tăng liều an thần kinh nhanh, cha mẹ cũng đã phải dùng thuốc đều là những người có nguy cơ cao bị NMS.
Bảng 35.2. Chẩn đoán phân biệt các rối loạn loạn thần
Phần I: Chú ý đến những vấn đề khác
| Bước 1: Những vấn đềkhác cần chú ý | Tiêu chuẩn chẩn đoán | Hệ thống cơ thể | Các ví dụ đặc thù |
| Tình trạng nội khoa chung | Sảng, mất trí hoặc rối loạn loạn thần do bệnh nội khoa.
Mất trí dạng Alzheimer Mất trí do mạch máu |
Thần kinh Nội tiết Chuyển hoá Dịch/điện giải Suy thận/gan Tự miễn dịch | Ung thư, động kinh, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, cường hoặc nhược năng tuyến giáp, hội chứng cận giáp, giảm oxy mô, hạ đường huyết |
| Lạm dụng chất kích thích | Trạng thái nhiễm độc hoặc cai rượu hay các chất kích thích khác.
Mất trí dai dẳng do rượu hoặc các chất kích thích khác |
||
| Các rối loạn tâm thần khác | Rối loạn lưỡng cực |
Phần II: Chú ý đến các rối loạn loạn thần
| Bước 2: Rối loạn loạn thần | Chẩn đoán | Tiêu chuẩn |
| Nếu: khởi phát đột ngột (<1 tháng)
Nếu: các triệu chứng loạn thần đa dạng
Nếu: hoang tưởng (không mang tính kì quái), không có các triệu chứng loạn thần |
Rối loạn tâm thần tạm thời
Tâm thần phân liệt
Rối loạn dạng phân liệt, rối loạn cảm xúc-phân liệt Rối loạn hoang tưởng |
Khởi phát đột ngột
Thời gian > 1 ngày và < 1 tháng Kéo dài trong 6 tháng, có pha “hoạt hoá” (các triệu chứng dương tính và/hoặc âm tính) kéo dài ít nhất 1 tháng, tổn thiệt đáng kể Thời gian kéo dài từ 1-6 tháng Kèm theo rối loạn khí sắc rõ rệt, hoang tưởng hay ảo giác kéo dài trong 2 tuần nhưng không có rối loạn khí sắc Hoang tưởng không có tính chất kì quái kéo dài 1 tháng; nhìn chung không có rối loạn chức nâng hoặc hành vi |
Bảng chỉ ra các bước để chẩn đoán rối loạn loạn thần có các triệu chứng như sảng, ảo giác, ngôn ngữ hoặc hành vi lộn xộn, các triệu chứng âm tính hoặc giảm trương lực
Việc xử trí NMS phải bắt đầu từ ngừng thuốc an thần kinh. Người bệnh cần được sự chăm sóc y tế hỗ trợ tích cực, kiểm soát các biến chứng như các bệnh về đường hô hấp do hít sặc, nghẽn tắc mạch, và suy thận, đảm bảo về nước và các chức năng hô hấp, tim mạch. Mặc dù không có các cứ liệu lâm sàng có đối chứng về dùng thuốc, có thể cho người bệnh dùng các chủ vận dopamin để hồi phục lại hiệu quả phong toả dopamin, gồm bromocriptin, levodopa/carbidopa (Sinemet), và amantadin. Cũng có thể cho dùng dantrolen để giảm co cơ.
Liệu pháp tâm lí và sự tham gia của gia đình
Nói chung liệu pháp tâm lí chiều sâu là không phù hợp với người bệnh tâm thần phân liệt. Nó không làm giảm mà ngược lại.có thể làm tăng các triệu chứng. Tuy nhiên nó cũng có thể góp phần xác lập mối quan hệ điều trị. Nhìn chung người bệnh tâm thần phân liệt có ý tưởng paranoid, suy đồi đạo đức, thường phủ định bệnh. Bác sĩ phải sử dụng những chiến lược đặc biệt nhằm duy trì quan hệ hiệu quả cho dù đang tồn tại những vấn đề. Những vấn đề như vậy bao gồm “chia sẻ” sự ngờ vực mang tính hoang tưởng dạng paranoia của người bệnh đối với người khác, động viên người bệnh giải toả đạo đức bằng cách đưa ra những bình luận tán thành hoặc khâm phục, giúp bình thường hoá nhận thức của người bệnh, đưa ra những quan điểm mang tính lựa chọn cho những người phủ định bệnh.
Nếu như trước đây người ta cho rằng gia đình cũng đóng góp một phần vào tầm thần phân liệt thì hiện nay người ta không nghĩ như vậy. Gia đình được xem như là phải chịu stress khi có một thành viên bị bệnh, do vậy sự động viên và tư vấn của bác sĩ là những phần rất quan trọng của công tác xử trí. Gia đình phải được giảng giải về bệnh, về thuốc, và biết phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát. Họ phải hiểu rằng họ không gây ra bệnh và phải được tổ chức để hội nhập với các nhóm hỗ trợ cộng đồng. Sự can thiệp của gia đình sẽ làm giảm đáng kể tỉ lệ tái phát đối với người bệnh tâm thần phân liệt, đặc biệt ở những gia đình biết cách thể hiện tốt tình cảm.
