Viêm mũi dị ứng và sốt cỏ khô

Viêm mũi là tình trạng viêm của niêm mạc mũi được đặc trưng bằng hắt hơi, ngứa mũi, sổ mũi và nghẹt mũi. Viêm mũi dị ứng, nguyên nhân thường gặp nhất chính là qúa trình miễn dịch qua kháng thể và được phân thành viêm mũi dị ứng theo mùa hoặc viêm mũi dị ứng kinh diễn tuỳ thuộc vào thời gian và diễn biến của các giai đoạn có triệu chứng. Các triệu chứng đặc trưng của những đợt hắt hơi, ngứa mắt và mũi, sổ mũi, nghẹt mũi xảy ra theo các giai đoạn đặc hiệu trong viêm mũi dị ứng cấp tính hoặc theo mùa (dị ứng phấn hoa theo mùa hoặc sốt cỏ khô). Trong viêm mũi dị ứng kinh diễn hoặc mạn tính, nhóm các triệu chứng này hoặc gián cách hoặc liên tục xảy ra trong suốt cả năm mà không theo mùa rõ rệt. Mặc dù viêm mũi dị ứng có thể bắt đầu ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng hầu hết xuất hiện các triệu chứng trước tuổi 20, và tỷ lệ mắc cao nhất xảy ra trong khoảng từ 12 tuổi đến 15 tuổi.

Tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng ước tính từ 5% đến 22% và ít nhất 20 triệu người dân Mỹ bị bệnh. Tỷ lệ bệnh tật và chi phí cho viêm mũi dị ứng là rõ rệt, ước tính 2 triệu ngày phải nghỉ học, 28 triệu ngày giảm hiệu suất làm việc và 3,5 triệu ngày phải nghỉ việc hàng năm, mất đi trên 150 triệu đô la tiền công thu nhập và 500 triệu đô la chi phí cho việc đi khám bệnh và thuốc men.

SINH BỆNH HỌC

Bẩm tố di truyền làm xuất hiện các kháng thể immunoglobulin E (IgE), phơi nhiễm ban đầu với các dị nguyên, sự phát triển quá trình viêm tăng bạch cầu ái toan và sự phản ứng của cơ quan đích là những yếu tố cần thiết để tiến triển viêm mũi dị ứng. Các dị nguyên là các protein có nguồn gốc thiên nhiên và thường có trong không khí và được hít vào. Dị nguyên gây viêm mũi dị ứng theo mùa có thể được phân lập từ phấn hoa (cỏ, bụi, cây, cỏ dại) và bào tử nấm. Dị nguyên gây viêm mũi dị ứng kinh diễn bao gồm bụi nhà, bọ trong nhà, nấm mốc và các loại sợi như lông thú. Các loại dị nguyên có thể gây phản ứng quá mẫn typ I (qua Ig E) ở những người nhạy cảm. Các dị nguyên trong không khí được hít vào một cách thụ động và lắng đọng ở niêm mạc mũi. Sau lần phơi nhiễm đầu tiên sẽ tạo ra các kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên và gắn với bề mặt của các tế bào bón (mastocyte) và tế bào ưa base. Tái phơi nhiễm sẽ dẫn đến khử hạt của các tế bào bón hoặc tế bào ưa base đã nhậy cảm gây giải phóng histamin và các chất của quá trình viêm khác. Sự tương tác của các chất này với dây thần kinh, các tuyến, và mạch máu gây ra các triệu chứng kinh điển (bảng 36-1) (1-3, 6-8). Các triệu chứng của các phản ứng sớm hoặc lần đầu điển hình mất đi trong vòng 30 đến 60 phút và do giải phóng các chất trung gian hoá học từ các tế bào bón.

Phản ứng tự phát lần thứ hai (phản ứng muộn) có thể xảy ra từ 3 đến 12 giờ sau với sự tái xuất hiện của các triệu chứng ở mũi, đặc biệt là nghẹt mũi, như là hậu qủa của sự tập trung đến các tế bào viêm (tế bào ưa ba se và ưa acid đã hoạt hoá) làm giải phóng nhiều hơn các hoá chất của quá trình viêm.

Hình 36.1. Sinh bệnh học của viêm mũi dị ứng

Các tế bào bón (mastocyte) nhậy cảm được hoạt hoá bởi các kháng nguyên. Sự mất hạt của tế bào bón dẫn tới giải phóng và tạo ra các hoá chất trung gian ảnh hưởng tới nhiều mô cơ quan, gây ra các dấu hiệu và triệu chứng của viêm mũi dị ứng

CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử thường là hữu ích nhất để chẩn đoán viêm mũi dị ứng. Đặc điểm nổi bật của viêm mũi dị ứng là sự tương quan tạm thời của các triệu chứng tại mũi với sự phơi nhiễm với dị nguyên. Hai manh mối quan trọng là tiền sử theo mùa (thường là mùa xuân và mùa thu) của các triệu chứng kinh điển và tổn thương cơ quan đôi như mũi, mắt.

Các triệu chứng do phấn hoa thường nặng hơn vào buổi sáng và dịu đi vào buổi chiểu; còn các triệu chứng do nhậy cảm với bụi nhà thường nặng hơn vào buổi tối. Tiền sử gia đình đối với các bệnh dị ứng hoặc tạng dị ứng (như sốt cỏ khô, hen) có thể cung cấp thêm bằng chứng của nguyên nhân dị ứng.

Khi khám một bệnh nhân dị ứng, cần phải chú ý đặc biệt tới mắt, tai, mũi, phổi và da. Chảy nước mũi trong, phù nề và biến màu xanh xám của các cuốn mũi chỉ ra viêm mũi dị ứng Viêm kết mạc hai bên cùng với chảy nước mắt cũng gợi ý tới bệnh dị ứng, như là biến màu hơi xanh kinh điển ở dưới mi dưới là do sung huyết của tĩnh mạch ra khỏi mũi và được biết đến như “mắt quầng dị ứng”. Thường xuyên xoa mũi do ngứa có thể tạo thành đường nằm ngang qua sống mũi (” nếp nhăn mũi”). Viêm xoang, đau đầu và viêm tai giữa thường tiến triển với viêm mũi dị ứng.

Tiêu bản chất tiết mũi của bệnh nhân dị ứng, nhuộm Wright hoặc Hansel cho thấy chủ yếu là bạch cầu ưa acid Các test da là thử nghiệm chính để xác định viêm mũi dị
ứng. Sử dụng các kỹ thuật ngoài bì (châm, chích, hoặc rạch) và nội bì, trong đó kỹ thuật ngoại bì đặc hiệu hơn nhưng kém nhậy hơn so với kỹ thuật nội bì, và phương pháp chích cho sự tương qụan lớn nhất với các triệu chứng dị ứng. Các kháng histamin liều chuẩn có thể ức chế phản ứng da dương tính tối 1 đến 3 tuần và nên ngừng sử dụng trước khi làm test da Tăng mức IgE toàn phần được phát hiện trong các bệnh dị ứng nhưng cũng tăng trong các bệnh khác như nhiễm nấm và nhiễm ký sinh trùng. Đo IgE toàn phần là không đủ để chẩn đoán viêm mũi dị ứng vì có tới 20 – 30% bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng lại có mức IgE toàn phần thấp Thử nghiệm gắn dị ứng phóng xạ (radioallergosorbent test – RAST) là thử nghiệm miễn dịch xác định IgE đặc hiệu kháng nguyên trong huyết thanh nhưng không nhậy bằng test chính ở da, da dương tính hoặc RAST tiến hành một cách thích hợp chỉ xác định độ nhậy cảm, và phải có các kháng thể IgE với kháng nguyên đặc hiệu ở cơ quan phản ứng cuối cùng (như mũi) trước khi các triệu chứng dị ứng xảy ra. Chụp X quang các xoang cạnh mũi, soi mũi trực tiếp, và các thử nghiệm thúc đẩy quá trình dị ứng (với các dị nguyên hay histamin) có thể có giá trị ở một số bệnh nhân.

XỬ TRÍ

Viêm mũi dị ứng là bệnh đa yếu tố nên đòi hỏi cách tiếp cận điều trị từng bước và đa hình thức (hình 36-2). Các nguyên tắc của xử trí bao gồm tránh dị nguyên, liệu pháp thuốc và liệu pháp miễn dịch. Mục tiêu chủ yếu là làm giảm tối đa các triệu chứng với các tác dụng phụ tối thiểu. Điều trị hiệu qủa nhất là sự kết hợp của các phương thức phù hợp và cân bằng một cách kỹ lưỡng để làm giảm các triệu chứng mà không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Người thầy thuốc phải xác định những triệu chứng khó chịu nhất ở từng bệnh nhân để đưa ra cách kết hợp các lựa chọn điều trị một cách hợp lý nhằm giảm thiểu khó chịu và giá thành nhưng độ an toàn là cao nhất.

Các biện pháp kiểm soát môi trường (tránh dị nguyên)

Giảm thiểu phơi nhiễm với dị nguyên có thể là rất khó trong những trường hợp dị nguyên trong không khí có nguồn gốc tự nhiên, nhưng tránh hoàn toàn dị nguyên có thể khỏi bệnh. Đóng cửa sổ (sử dụng máy điều hoà không khí làm giảm độ ẩm và bộ phận lọc không khí đặc biệt hiệu qủa cao), hạn chế những chuyến đi dã ngoại, và các biện pháp phòng ngừa trong khi làm vườn hoặc hoạt động ngoài trời (sử dụng mặt nạ) có thể làm giảm phơi nhiễm với các dị nguyên ở bên ngoài. Dọn dẹp nhà cửa thường xuyên và cẩn thận, sử dụng loại vải tránh bụi bọc đệm, gối, không cho vật nuôi vào trong nhà càng ít càng tốt, tránh khói thuốc lá có thể làm giảm phơi nhiễm với dị nguyên ở trong nhà. Người thầy thuốc chỉ nên khuyên kiểm soát môi trường và tránh dị nguyên như là nền tảng của việc điều trị nhưng cũng cần nhận ra rằng vì dị nguyên có mặt ở khắp nơi nên bệnh nhân không thể thực hiện 100% những lời khuyên này.

Liệu pháp thuốc

Liệu pháp thuốc có hiệu quả trong việc làm giảm triệu chứng nhưng đòi hỏi phải có sự hợp tác của bệnh nhân và có thể đắt tiền. Các thuốc bao gồm các kháng histamin, các thuốc chống sung huyết, các corticosteroid, và cromolyn (bảng 36-1) Những thuốc này có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với nhau. Người thầy thuốc cần xác định sự phù hợp nhất giữa bệnh nhân, các triệu chứng và các thuốc cũng như cố gắng để đạt được sự cân bằng giữa không chế triệu chứng và các tác dụng phụ (2,4,11,16)

Bảng 36.1. Các thuốc sử dụng trong viêm mủi dị ứng

^a Cho bệnh nhân có cân nặng < 40kg

^b AQ: thuỷ dịch (aqueous)

Các kháng histamin

Các kháng histamin cạnh tranh với histamin để gắn với các receptor Hl trên mạch máu và cơ trơn. Hiện có trên 100 loại chế phẩm và nhiều trong số này có kết hợp với thuốc chống sung huyết. Các kháng histamin có hiệu quả nhất đối với viêm mũi dị ứng nhẹ, thuốc làm giảm chảy nước mũi, hắt hơi, và ngứa với một ít tác dụng đối với nghẹt mũi. Ức chế hệ thần kinh trung ương với tình trạng lơ mơ là tác dụng phụ chủ yếu của các kháng histamin cũ. Các kháng histamin mới có ít tác dụng an dịu hơn nhưng lại có một vài tác dụng phụ khác, cần hết sức cẩn trọng khi kê các kháng histamin thế hệ thứ hai cho những bệnh nhân đang dùng các thuốc chuyển hoá ở gan như ketoconazol (Nizoral), itraconazol (Sporanox), clarithromycin (Biaxin), erythromycin, Cimetidin (Tagamet), disulfuram (Antabuse), và các thuö’c khác. Không nên vượt quá liều khuyên dùng đối với astemizol và terfenadin vì có khả năng gây loạn nhịp tim đe doạ tính mạng. Loratadin (Claritin) và Cetirizin (Zyrtec) là các kháng histamin thế hệ thứ hai không gây ngủ mới nhất. Nên dùng một cách thận trọng tất cả các kháng histamin ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng gan hoặc thận

Các thuốc chống sung huyết

Các chất chủ vận nhận a-adrenalin tại chỗ gây co các mao mạch ở niêm mạc mũi và làm giảm nhanh chóng nghẹt mũi. Dùng kéo dài các thuốc chống sung huyết tại chỗ sẽ dẫn đến sung huyết hồi ứng (viêm mũi do thuốc) do đó chỉ nên dùng thuốc tại chỗ cho các giai đoạn cấp, nặng và dùng không quá 3 ngày. Có thể dùng các thuốc chống sung huyết toàn thân đơn độc hoặc kết hợp với các kháng histamin. Tác dụng phụ thường gặp nhất là mất ngủ và dễ kích thích, cần thận trọng khi phải dùng các thuốc này cho những bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh tim, động kinh, và cường giáp. Những bệnh nhân này và những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế monoamin oxidase cần được hướng dẫn tránh dùng các thuốc chống sung huyết, một loại thuốc được bán rộng rãi không cần đơn để điều trị dị ứng

Các corticosteroid

Các corticosteroid đường uống có hiệu quả làm giảm các triệu chứng của viêm mũi dị ứng nhưng những tác dụng phụ của nó làm hạn chế việc sử dụng thuốc. Các corticosteroid tại chỗ có hiệu quả, dùng qua đường xông, có hoạt tính kháng viêm mạnh, không gây ra các tác dụng phụ toàn thân, chỉ có ít tác dụng không mong muốn (như cảm giác rát bỏng hoặc kích thích ở mũi, hắt hơi và chảy máu cam) và làm giảm chủ yếu triệu chứng hắt hơi, chảy nước mũi và nghẹt mũi. Các steroid dùng tại mũi làm giảm các triệu chứng và làm giảm các chất trung gian giải phóng trong giai đoạn sớm và muộn của phản ứng dị ứng. Bệnh nhân cần phải biết rằng sự đáp ứng với thuốc và việc giảm các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 2 đến 3 ngày bắt đầu điều trị và để có đáp ứng tối đa có thể cần tới 2 – 3 tuần dùng thường xuyên.

Natri cromolyn

Cách thức tác dụng giả định của natri cromolyn là làm ổn định màng tế bào bón đã nhậy cảm và ngăn ngừa quá trình khử các hạt và giải phóng các chất trung gian trong việc đáp ứng với các dị nguyên. Vì thuốc xịt mũi 4% trong dụng cụ để xông định liều (Nasalcrom), hiệu quả của cromolyn rất khác nhau và khởi phát tác dụng chậm (tới 4 tuần) nên thuốc đạt hiệu quả nhất khi được sử dụng trước khi khởi phát các triệu chứng viêm mũi dị ứng theo mùa và để dự phòng trước khi phơi nhiễm. Cromolyn có một vài tác dụng phụ nhẹ (như kích ứng mũi, hắt.hơi) và an toàn khi sử dụng kéo dài, tuy nhiên sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân có thể là một vấn đề bởi vì phải dùng thuốc 3-4 lần/ngày. Natri nedocromil, hiện đang thử nghiệm trên lâm sàng, có hiệu quả trong viêm mũi dị ứng với liều dùng 2 lần một ngày.

Các thuốc khác

Ipratropi bromid (Atrovent), một dẫn xuất của atropin, hiện là thuốc xịt mũi để xử trí tăng tiết ở mũi. Dùng tại chỗ làm giảm dịch tiết ở mũi và gây co mạch nhẹ. cần phải có các nghiên cứu sâu hơn để xác định sự hữu ích của loại thuốc này. Hai loại thuốc hiện đang được khám phá là thuốc đối kháng chọn lọc receptor H,: azelastin và levocabastin có thể được dùng tại chỗ và có thể tránh gây ngủ khi dùng đường toàn thân; hơn nữa thuốc có thể đạt được nồng độ cao hơn tại vị trí có phản ứng dị ứng. Hai loại kháng histamin tại chỗ này có thể tạo một hướng mới an toàn cho liệu pháp kháng histamin. Hiện có sẵn một vài loại thuốc mới để điều trị các triệu chứng ở mắt. Levocabastin (Livostin), một kháng histamin tại mắt, làm giảm viêm kết mạc và ngứa. Ketorolac (Acular) là một thuốc chống viêm không steroid (NSAID) tại mắt chỉ được sử dụng trong vòng một tuần. Lodoxamid (Alomide) là thuốc ổn định tế bào bón ở mắt, không nên sử dụng thuốc quá 3 tháng.

Liệu pháp miễn dịch

Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu (specific immunotherapy – SIT), có tác dụng giảm hoặc giải mẫn cảm, bao gồm tiêm dưới da các dị nguyên đặc hiệu với những lượng tăng dần trong thời gian dài. Liệu pháp miễn dịch làm giảm (nhưng không loại trừ )các triệu chứng viêm mũi, tạo kháng thể phong bế (kháng thể IgG đặc hiệu với dị nguyên tiêm vào), làm thay đổi quá trình giải phóng histamin từ tế bào ưa base, và kích thích tạo ra tế bào T ức chế đặc hiệu với dị nguyên. Liệu pháp miễn dịch có thể gây phản ứng tại chỗ và hiện tượng phản vệ. Có bằng chứng hợp lý cho rằng liệu pháp miễn dịch làm cải thiện các triệu chứng lâm sàng của dị ứng theo mùa Nên áp dụng liệu pháp miễn dịch cho những bệnh nhân dị ứng với dị nguyên trong không khí, có các triệu chứng rõ rệt sau phơi nhiễm, nhậy cảm được chỉ ra qua test da, và những bệnh nhân khó tìm thấy dị nguyên hoặc không thể tránh được dị nguyên hoặc không đáp ứng với liệu pháp thuốc đầy đủ.

Các biện pháp kiểm soát môi trường là nền tảng để tiếp cận xử trí từng bước với viêm mũi dị ứng. Với những bệnh nhân chỉ bị bệnh một mùa trong năm hoặc những bệnh nhân đôi khi mới có triệu chứng thì chỉ cần dùng các thuốc chống sung huyết và kháng histamin loại rẻ tiền và mua bán tự do không cần đơn, đường uống là đủ. Với những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng hơn thì dùng kháng histamin thường xuyên là thích hợp. Nếu bệnh nhân không chịu được các tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương thì dùng thuốc nhóm khác hoặc bắt đầu dùng một thuốc không gây ngủ. Với những bệnh nhân mà tình trạng lơ mơ có thể là nguy hiểm thì nên kê loại thuốc không gây ngủ. Nếu các triệu chứng không giảm khi dùng các kháng histamin hoặc khi nghẹt mũi là triệu chứng nổi trội thì nên dùng các corticosteroid tại chỗ, nhất là nên bắt đầu trước mùa có phấn hoa.

Đánh giá về tâm thần – xã hội

Những ảnh hưởng của viêm mũi dị ứng không ngớt có thể dẫn đến cái được gọi là “hội chứng kích thích dị ứng”, hội chứng này bao gồm thay đổi cảm xúc, dễ bị kích thích và rối loạn hành vi. Những người này có thể được đồng nghiệp hoặc các thành viên trong gia đình phát hiện là tâm tính thay đổi thất thường hoặc dễ bị kích thích. Trẻ em có thể bị giảm sức nghe và thời gian tập trung ngắn, do đó kết quả học tập giảm sút. Ngoài ra, ăn kém (thứ phát do tắc mũi và chảy nước mũi), tưởng tượng kém và mệt mỏi kéo dài dẫn đến nghỉ việc hoặc nghỉ học thường xuyên làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Những ảnh hưởng này có thể do tác động thực thể của bệnh dị ứng hoặc do sử dụng các thuốc làm giảm triệu chứng. Bác sĩ gia đình có thể giúp đỡ rất nhiều nếu họ nhận ra những khía cạnh này của bệnh dị ứng và giúp bệnh nhân và gia đình hiếu được bệnh, các triệu chứng của bệnh, và những cách hiệu quả làm giảm triệu chứng và cải thiện cuộc sống của những người bị viêm mũi dị ứng.