Cận lâm sàng ống tiêu hoá

CẬN LÂM SÀNG TIÊU HOÁ

Cũng như trong các bệnh thuộc các bộ phận khác, các phương pháp lâm sàng để thăm khám các bệnh tiêu hoá có thể giúp cho chúng ta chẩn đoán trong một phạm vi nhất định: chẩn đoán lâm sàng của chúng ta có thể đúng nhưng không chính xác, không đầy đủ. Các phương pháp cận lâm sàng nhất là phương pháp hiện đại sẽ giúp chúng ta đi sâu hơn trong chẩn đoán, cung cấp cho chúng ta những tài liệu thật chính xác, tỉ mỉ để tiên lượng, hoặc để hướng cho điều trị và phòng ngừa biến chứng được đúng đắn hơn.

Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng ống tiêu hoá càng ngày càng phát triễn thêm nhiều nhờ:

Các thành tựu khoa học về sinh hoá và phóng xạ.

Các phát minh về Xquang và điện ảnh.

Sự sáng chế ra các ống soi và các công cụ sinh thiết. Có thể chia làm 4 loại phương pháp:

Các phương pháp thăm ò hình thái.

Xquang.

Chụp “ xinê”.

Soi nội tạng.

Các phương pháp thăm ò giải phẫu bệnh học:

Xét nghiệm tế bào học.

Sinh thiết niêm mạc.

Các phương pháp thăm ò nguyên nhân: Xét nghiệm ký sinh vật, và vi khuẩn.

Các phương pháp thăm ò chức năng: chủ yếu thăm ò chức năng dạ dày và ruột.

THĂM DÒ HÌNH THÁI

Xquang

Chiếu Xquang: có thể giải quyết ngay chẩn đoán trong một số trường hợp cấp cứu, chủ yếu đau bụng cấp với các hình ảnh:

Liềm hơi: triệu chứng đặc hiệu của thủng dạ dày hay thủng ruột.

Nhiều mức hơi và nước: triệu chứng đặc hiệu của tắc ruột.

Đây là một phương pháp chẩn đoán thuận lợi vì đơn giản, nhanh chóng ít tốn k m nhưng vai trò rất hạn chế vì giải quyết được trong các trường hợp cấp cứu nói trên, và cũng không ghi lại được các hình ảnh ấy để lưu trữ cho nên cần phải chụp Xquang không thuốc cản quang.

Chụp Xquang không thuốc cản quang: ngoài giá trị có thể ghi để lưu lại các hình ảnh mà chiếu Xquang đã phát hiện được trong các trường hợp cấp cứu nói trên, phương pháp này còn có thể phát hiện được một số trường hợp mà tác nhân gây bệnh có thể cản được quang tuyến như:

Hầu hết các sỏi trong hệ thống tiết niệu.

Một số sỏi mật.

Một số sỏi tuỵ hoặc vết vôi hoá ở tuỵ.

Để nhân định hình thái của mặt bên trong ống tiêu hoá, người ta đã ùng các thuốc cản quang đưa vào ống tiêu hoá trước khi chụp: đó là phương pháp, chụp Xquang có thuốc cản quang.

Chụp Xquang có thuốc cản quang: thuốc cản quang dùng để chụp ống tiêu hoá chủ yếu có hai thứ: barisunfat và bitmut, cho vào ống tiêu hoá bằng:

Đường uống: để chụp tất cả các phần của ống tiêu hoá: chụp thực quản, chụp dạ dày tá tràng, chụp ruột, chụp đại tràng (còn gọi là “ bữa ăn barit”).

Đường hậu môn: thụt chất cản quang vào đại tràng sau khi đã thụt tháo phân (còn gọi là “ thụt Barit”) để chụp đại tràng.

Cả hai đường uống và đường hậu môn có thể áp dụng trên cùng một người bệnh để chụp đại tràng trong trường hợp u đại tràng khá to hoặc hẹp đại tràng khá khít làm cho barit không qua được phía bên kia: kết hợp cả hai đường sẽ giúp ta nhận định mức độ lan rộng của khối u hay của ống hẹp trong ống đại tràng.

Dưới đây chúng tôi giới thiệu chỉ định và giá trị chẩn đoán của phương pháp này ở mỗi phần của ống tiêu hoá.

Thực quản: chiếu rồi chụp thực quản với barit là phương pháp đơn giản nhất để kiểm tra thực quản, để phát hiện các hình thái bất thường của chính thực quản, hoặc các biến dạng của thực quản do bệnh lý của các phủ tạng lâm cận (hạch trung thất, khí quản, tim, màng phổi và phổi). Các hình thái bất thường này của thực quản cũng như các biến dạng do bệnh lý của tạng lân cận thường chỉ thể hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng chức năng gì cả và thầy thuốc cũng không thể nào phát hiện được trân lâm sàng vì không có triệu chứng thực thể, cho nên chỉ có một cách phát hiện các tổn thương này là bằng Xquang rồi sau đó soi thực quản.

Trên lâm sàng, phương pháp Xquang thực quản thường được chỉ định và rất có giá trị chẩn đoán trong các trường hợp:

Bệnh lý thực quản: u lành hoặc ác tính, hẹp thực quản, giãn thực quản túi phình thực quản. U trung thất (u hạch, u khí quản): để nhân định quan hệ của khối u với thực quản.

Bệnh tim: nhất là hẹp van hai lá. Để phát hiện hình ảnh thực quản bị đè bởi nhĩ trái to, triệu chứng quan trọng của hẹp van hai lá.

Tăng áp lực cửa: để phát hiện các tĩnh mạch thực quản bị giãn.

Lỗ rò thực quản và khí phế quản: Barit nuốt vào chảy cả vào khí quản qua lỗ rò sẽ xác định chẩn đoán.

Dạ dày tá tràng: đến hay chụp Xquang dạ dày và tá tràng vẫn là phương pháp thăm ò hình thái chắc chắn nhất và đơn giản nhất để kiểm tra dạ dày và tá tràng cho nên bắt buộc phải được chỉ định trong tất cả các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở hai phần này của ống tiêu hoá.

Chiếu dạ dày tá tràng sau khi uống barit hoàn toàn không có giá trị chẩn đoán bắt buộc phải được chỉ định trong tất cả các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở hai phần này của ống tiêu hoá.

Chiếu dạ dày tá tràng sau khi uống Barit hoàn toàn không có giá trị chẩn đoán bắt buộc phải kết hợp với chụp và chụp hàng loạt vì các hình ảnh bất thường (ổ loét, nốt đọng thuốc, hình lồi biến dạng của hành tá tràng hoặc các đoạn cứng đờ của bờ cong nhỏ) chỉ có giá trị bệnh lý khi các hình ảnh đó vẫn tồn tại trên tất cả các phim chụp hàng loạt.

Ngoài các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở dạ dày tá tràng, người ta còn chỉ định chụp dạ dày tá tràng trong các trường hợp u ở bụng, nhất là các u ở thượng vị hoặc ở 2 hạ sườn để nhận định quan hệ về vị trí của khối u đó với dạ dày hoặc tá tràng.

Ngoài ra người ta còn chụp khung tá tràng để chẩn đoán các u đầu tuỵ: trong u đầu tuỵ, khung tá tràng sẽ bị giãn rộng. Trên thực tế triệu chứng Xquang này của u đầu tuỵ thường đến muộn, vì một u đầu tuỵ muốn làm giãn rộng được khung tá tràng thường phải to lắm, nghĩa là đã tiến triển nhiều không còn khả năng phẫu thuật có kết quả: cho nên hiện nay, để chẩn đoán các u đầu tuỵ cũng như các bệnh lý khác của tuỵ, người ta thường ùng phương pháp chụp tá tràng giảm trương lực.

Ruột non: đến nay ruột non vẫn là một đoạn khó kiểm tra hình thái nhất của ống tiêu hoá vì hình ảnh Xquang của các khúc ruột chồng chất lên nhau. Tuy vậy người ta vẫn cố gắng chụp xquang ruột non bằng cách cho người bệnh uống từng ngụm nhỏ Barit hoặc đưa ngay barit vào tá tràng qua ống thông Einhorn theo dõi qua từng đoạn ruột non để chụp khi có hình ảnh nghi ngờ. Với cách làm như vậy nên phương pháp này đòi hỏi rất nhiều thời gian (từ 3 đến 8 giờ) mà chỉ cung cấp được những tài liệu triệu chứng rất nghèo nàn, ít có giá trị chẩn đoán, cho nên phương pháp chụp Xquang ruột non ít được sử dụng và nói đến.

Đại tràng: chụp đại tràng có barit là phuơng pháp độc nhất để thăm ò hình thái đại tràng ngoài đoạn sigma và trự c tràng người ta còn có thể thăm ò thêm được bằng ống soi. Cho nên phương pháp này được chỉ định trong:

Tất cả các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở đại tràng nhất là các khối u đại tràng ( ví dụ như u hồi manh tràng do ung thư, o ho lao hoặc amip).

Các trường hợp u ở bụng: để nhận định quan hệ về vị trí của khối u đó với đại tràng.

Chụp Xinê.

Các phương pháp Xquang nói trên chỉ ta thấy được hình thái ống tiêu hoá một cách “ tĩnh “, không cho ta những hình ảnh “động” và nhất là xquang ruột non thường ít cung cấp cho ta những hình ảnh có giá trị chẩn đoán tốt, cho nên người ta đã áp ụng điện ảnh trong thăm ò ống tiêu hoá: đó là phương pháp chụp xinê ống tiêu hoá, tiến hành bằng cách cho người bệnh uống barit rồi bằng máy quay phim đặc biệt kết hợp với Xquang người ta chụp xinê chiếu sự hoạt động, sự co bóp của ống tiêu hoá đã đầy chất barit ấy và sau đó đem chiếu các cuộn phim ấy trên màn ảnh để theo dõi lại.

Đây là một phương pháp thăm ò hiện đại, chưa áp dụng được một cách rộng rãi và nhiều để có thể tổng kết và đánh giá giá trị của nó một cách chính xác.

Các phương pháp Xquang nói trên và cả phương pháp chụp xinê, cho ta thấy được hình ảnh các phủ tạng, nhưng hình ảnh đó có khi rất khó phân biệt giữa một bệnh nọ với một bệnh kia ( ví dụ giữa loét dạ dày thường với loét dạ dày ung thư hoá) một u ác tính với một u lành tính, cho nên người ta đã sáng chế ra các ống soi để nhìn tận mắt các hình ảnh bệnh lý, đấy là phương pháp soi nội tạng.

Soi nội tạng.

Người ta áp dụng trên lâm sàng một cách khá rộng rãi các phương pháp soi thực quản, soi dạ dày, soi trực tràng và đại tràng, soi hậu môn.

Các ống soi nội tạng đó có khác nhau về kiến trúc để thích hợp với từng bộ phận nhưng căn bản đểu gồm có hai phần: ống kính và đèn.

Sự phát triển của các máy ảnh đã bổ sung thêm cho các phương pháp soi nội tạng: bằng một hệ thống Flash rất nhỏ đưa vào cùng với ống soi và một máy ảnh lắp ở ngoài ống soi, người ta có thể chụp các tổn thương nhìn thấy khi soi để có những tài liệu cụ thể, để:

Hội chẩn, tránh sự chủ quan của một người soi.

Theo dõi sự tiến triển của các tổn thương nhìn thấy.

Làm tài liệu nghiên cứu khoa học.

Soi thực quản: là một phương pháp rất tốt vì có thể kiểm tra bằng mắt một cách rõ ràng toàn bộ ống thực quản, thường được chỉ định trong các trường hợp:

Có vật lạ ở thực quản (hóc xương, hóc đồng xu…): vừa là phương pháp chẩn đoán, vừa là phương pháp điều trị, vì khi nhìn thấy được vật lạ đó có thể gắp lấy ra.

U thực quản: thường kết hợp với sinh thiết để xét nghiệm cơ thể bệnh học.

Tăng áp lực cửa: để phát hiện các tĩnh mạch thực quản bị giãn.

Biến dạng thực quản: hẹp thực quản, giãm thực quản, túi phình thực quản…

Tai biến duy nhất có thể xảy ra là thủng thực quản gây viêm trung thất, nhưng thật ra tai biến này rất hiếm vì ống soi được đưa vào thực quản dưới sự kiểm tra của mắt.

Và cũng để đề phòng tai biến đó cho nên chống chỉ định tuyệt đối của phương pháp này là viêm thực quản cấp do uống axit hoặc các chất gây lỏng.

Soi dạ dày: có ba loại ống soi dạ dày.

Ống cứng (toàn bộ ống soi đều bằng kim loại): hiện không dùng nữa vì làm đau người bệnh và dễ gây tai biến ở thực quản.

Ống nửa cứng, nửa mềm (ống Wold Schiudler): phần ống soi nằm trong thực quản bằng cao su mềm, chỉ có phần ở ngoài thực quản mới bằng kim loại. Hiện được áp dụng ở hầu khắp các chuyên khoa tiêu hoá, rất ít gây tai biến và ít đau cho người bệnh.

Ống mềm (Fibroscope): mới phát sinh trong những năm gần đây, toàn bộ ống soi bằng chất dẻo, mềm nên càng ít đau, càng ít gây tai biến cho người bệnh.

Ngoài ra còn có loại ống soi có kèm theo bộ phận sinh thiết để sinh thiết niêm mạc dạ dày hoặc khối u trong dạ dày dưới sự kiểm tra của mắt: đây là các ống soi Beneđic.

Soi dạ dày thường được chỉ định trong các trường hợp:

Loét dạ dày, để theo dõi sự chuyền biến ung thư hoá và phát hiện các loét nhỏ hoặc các ổ loét ở mặt trước và mặt sau dạ dày mà Xquang có thể bỏ qua.

Ung thư dạ dày.

Pôlip dạ dày.

Viêm dạ dày mạn tính.

Ngoài ra còn một số tác giả còn chỉ định trong chảy máu dạ dày: soi dạ dày nguy không còn chảy máu để phát hiện hiện nguyên nhân và ổ chảy máu. Nhưng đa số tác giả khuyên không nên, vì rất nguy hiểm có thể làm chảy máu lại hoặc tăng lên.

Đây cũng chính là phương pháp chẩn đoán tốt vì nhìn thấy tổn thương nhưng tác ụng ít nhiều bị hạn chế vì có những “ vùng mù” ở dạ dày mà ống soi không nhìn thất được.

Các biến cố có thể xảy ra trong phương pháp này là:

Thủng thực quản: gây viêm trung thất rất nặng có thể làm chết người bệnh. Biến cố này xảy ra thường hơn là khi soi thực quản vì ống soi dạ dày được đưa vào thực quản một cách “ mù” không dưới sự kiểm tra của mắt như khi soi thực quản. Để phòng tai biến sau này cần phải:

Kiểm tra thực quản bằng chiếu Xquang có barit trước khi soi để phát hiện các biện dạng của thực quản, u thực quản, hẹp thực quản, túi phình thực quản, thực quản bị đè bởi nhĩ trái to của hẹp van hai lá. Các biến dạng đó là những chống chỉ định của soi dạ dày.

Đẩy nhẹ chậm rãi: khi đưa ống soi thực quản, không nên đẩy mạnh nếu thấy có cản trở.

Ngất: ít xảy ra, chỉ gặp khi soi cho người bệnh đang khó thở, cho nên các trường hợp khí phế thủng, hen phế quản đang cơn khó thở và suy tim cũng là những chống chỉ định của phương pháp này.

Soi trực tràng và đại tràng sichma, soi hậu môn: cũng như soi thực quản, các phương pháp này có giá trị chẩn đoán rất tốt vì có thể kiểm tra bằng mắt toàn bộ niêm mạc trực tràng, đại tràng sich ma hoặc hậu môn, cho nên thường được áp dụng trong các trường hợp:

Bệnh lý trực tràng ( u, hẹp, viêm) thường kết hợp với sinh thiết.

Chảy máu trực tràng và hội chứng kiết lị, để tìm nguyên nhân và ổ chảy máu (ví dụ: trĩ trong) hoặc ổ loét của kiết lỵ.

Các phương pháp soi này không gây tai biến gì cả vì cũng như soi thực quản, các ống soi này được đưa vào trực tràng và đại tràng sichma dưới sự kiểm soát của mắt cho nên không có chỉ định gì đáng lưu ý.

Các phương pháp soi nội tạng tuy có chính xác hơn Xquang và nhìn được tận mắt bằng các tổn thương, nhưng ù sao cũng không thể tránh khỏi sai lầm vì những hình ảnh nhìn thấy rất khó cho ta quyết định được chẩn đoán một cách chắc chắn. Cho nên cần phải có thêm các phương pháp thăm ò giải phẫu bệnh học.

THĂM DÒ NGUYÊN NHÂN

Các phương pháp giải phẫu bệnh học nói trên cũng là một phương pháp thăm ò nguyên nhân vì có thể phát hiện được tổn thương lành tình hay ác tính (ung thư).

Trong phần này, chúng tôi muốn nói đến các xét nghiệm vi khuẩn, ký sinh vật, những tác nhân thông thường gây bệnh tiêu hoá, nhất là bệnh đường ruột ở nước ta.

Chủ yếu việc xét nghiệm vi khuẩn và ký sinh vật là ở phân.

Xét nghiệm vi khuẩn.

Cần phải cấy phân mới có giá trị chính xác.

Để nắm được chắc hơn tình trạng nhiểm khuẩn ở đoạn nào của ruột, gần đây người ta phát minh ra những ống thông đặc biệt để có thể lấy các chất ở từng đoạn ruột đem ra ngoài mà không bị pha lẫn với các chất ở các đoạn ruột khác hoặc ở tá tràng hay dạ dày mà ống thông phải đi qua.

Xét nghiệm ký sinh vật.

Để thật chính xác, cần phải:

Sử dụng phương pháp “ phong nhã”.

Đếm trứng ký sinh vật: để đánh giá mức độ nặng nhẹ của sự nhiễm ký sinh vật và theo dõi được chính xác tác dụng của điều trị tẩy ký sinh vật.

Riêng đối với Amip, cần phải lấy phân soi tươi ngay sau khi người bệnh ỉa ra hoặc quết chất nhầy ngay tại ổ loét nhìn thấy khi soi trực tràng và đem soi ngay.

THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Toàn bộ ống tiêu hoá cùng với các tuyến phụ thuộc tuyến nước bọt (răng, tuỵ, gan…) đều có trách nhiệm cộng đồng trong việc tiêu hoá các thức ăn để đi đến kết quả cuối cùng là biến các thức ăn đó thành:

Các chất có thể hấp thụ được để ruột đưa vào cơ thể.

Các chất cặn bã không tiêu hoá và hấp thụ được sẽ được thải ra ngoài dưới hình thức phân.

Cho nên để thăm ò chức năng của ống tiêu hoá nói chung việc nhận xét phân về đại thể cũng như về hoá học có thể cung cấp những yếu tố để đánh giá chức năng đó một cách đại cương và gợi ý chỉ điểm rối loạn đó thuộc phần nào ống tiêu hoá.

Nhưng muốn đánh giá chính xác rối loạn đó thuộc phần nào của ống tiêu hoá, cần tiến hành những phương pháp thăm ò chức năng đặc biệt cho từng phần.

Cho nên trong phần này, chúng tôi sẽ trình bày:

Nhận xét phân.

Thăm ò chức năng dạ dày.

Thăm ò chức năng ruột.

Chúng tôi không đề cập đến thăm ò chức năng thực quản vì thực quản chỉ là một ống mà nhiệm vụ chính là đưa thức ăn từ thực quản xuống dạ dày chứ không có chức năng tiêu hoá.

Thăm ò chức năng các tuyến phụ thuộc gan, tuỵ) sẽ trình bày trong bài sau.

Nhận xét phân.

Chúng tôi không nói đến nhân xét thô đại vì đã trình bày ở trên trong bài “ khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá” mà chỉ nói đến các xét nghiệm hoá học.

Xét nghiệm đính tính: Phát hiện sự có mặt của một số thành phần phân như:

Amidon, bằng lugol (bình thường không có).

Mỡ, bằng Su an III (bình thường chỉ có rất ít).

Thờ ơ, soi kính hiển vi (bình thường chỉ có rất ít).

Sự có mặt của các thành phần đó ở phân đều chứng tỏ tình trạng bệnh lý của bộ máy tiêu hoá, nhất là của tuỵ tạng.

Xét nghiệm định lượng. Nhưng muốn chính xác hơn người ta làm “ blăng tiêu hoá’ nghĩa là cho người bệnh ăn một số lượng nhất định về protit hoặc lipit, sau đó định lượng các chất ấy đã thải ra ở phân; bình thường số lượng lipit được thải ra không quá 5% số lượng ăn vào.

Gần đây, các phương pháp hiện đại đã áp ụng đồng vị phóng xạ trong bilăng: ùng triolein và axit oleic đánh ấu với I 123, hoặc abumin và polyvinyl-pyroli on đánh ấu với I 123 cho người bệnh ăn rối định lượng số phóng xạ được thải ra ở phân.

Thăm ò chức năng dạ dày.

Chức năng của dạ dày trong sinh học tiêu hoá chủ yếu nhờ ở:

Chất pepsin.

Độ toan của dịch dạ dày.

Sự co bóp nhào trộn làm nhuyển thức ăn trước khi đưa xuống ruột.

Đánh giá khả năng co bóp của dạ dày: bằng một máy ghi trên biểu đồ cường độ co bóp của dạ dày.

Phương pháp này hiện nay ta được sử dụng trong lâm sàng, ngay cả các chuyên khoa tiêu hoá.

Đánh giá khả năng tiết pepsin: pepsin do tế bào chính của niêm mạc dạ dày tết ra dưới dạng không hoạt động (pepsinnogen) được chuyển thành pepsin dưới tác dụng của C1H, Pepsin thấm một ít (1%) vào máu và thải tiết ra nước tiểu dưới dạng uropepsin, cho nên người ta có thể đánh giá khả năng tiết pepsin bằng:

Định lượng pepsin ở dịch vị.

Định lượng pepsin ở máu: bình thường 150-450 đơn vị.

Định lượng urêpepsin ở nước tiểu.

Các phương pháp này ít được áp dụng trong lâm sàng, thường thì áp dụng định lượng urepepsin ở nước tiểu. Để phân biệt nguyên nhân chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng hay xơ gan: nếu do loét dạ dày tá tràng, urepepsin sẽ tăng nhiều trái lại o xơ gan.

Áp dụng thông thường nhất ở lâm sàng là đánh giá mức độ toan kiềm của dịch dạ dày.

Đánh giá mức độ toan- kiềm của dịch dạ dày: dịch dạ dày có một độ toan nhất định do sự thăng bằng của:

Tiết kiềm bởi tế bào phủ niêm mạc (cellules de revêtement muqueux) cùng với tế bào nhầy sáng (cellules mucoides claires).

Tiết toan bởi tế bào quây (cellules bordantes).

Trong trường hợp bệnh lý do viêm teo dạ dày, sự thăng bằng đó bị rối loạn và dịch dạ dày bị kiềm tính do hiện tượng viêm đã làm tăng sự tiết chất nhầy kiềm và đã làm tổn thương các tế bào quây gây giảm sự tiết toan.

Ngược lại, trong loét dạ dày tá tràng, nhất là trong lo t tá tràng, độ toan của dịch dạ dày tăng lên nhiều do:

Sự tăng hoạt động của các tuyến tiết toan dưới tác động của chất gastrin ở hang vị..

Hoặc o cường tính của dây thần kinh phế vị kích thích qua mức các tuyến tiết toan.

Do sự đánh giá độ toan của dịch dạ dày đóng một vai trò quan trọng trong bệnh lý dạ dày: nếu dịch dạ dày vô toan, người ta cần định lượng kiềm ư để đánh giá mức độ kiềm tính nhiều hay ít của dịch dạ dày.

Vì sự tiết toan của dịch dạ dày phụ thuộc vào khả năng hoạt động của tuyến và vào dây thần kinh phế vị nên người ta có những phương pháp thăm ò riêng cho mỗi yếu tố.

Thăm ò khả năng hoạt động của tuyến: bằng cách định lượng dịch dạ dày và độ toan sau khi kích thích tuyến bằng cafein (nghiệm pháp cafein ) hoặc bằng Histamin (nghiệm pháp histamin).

Nghiệm pháp cafein: sau khi người bệnh nuốt ống thông Einhorn đến dạ dày và hút dịch dạ dày ra hai lần khác nhau 15 phút, qua ống thông bơm vào dạ dày 0,2g cafein cùng với 3 ml nước rồi sau đó cứ 15 ph1ut lại hút dịch dạ dày mộ lần để định số lượng dịch dạ dàyvà độ toan,tất cả 6 lần (1 giờ rưỡi) hay 8 lần (2 giờ).

Phương pháp này hiện nay ít được dùng vì ít giá trị, không kích thích được tối đa các tuyến dịch vị.]

Phương pháp Histamin: là một phương pháp kinh điển đã biết từ lâu hiện vẫn giữ nguyên vai trò quan trọng của nó. Tiến hành cũng như nghiệm pháp cafein nhưng đáng lẽ bơm cafein vào dạ dày thì tiêm histamin clohy rat ½ mg vào dưới da rồi cũng 15 phút lấy dịch dạ dày một lần, hút tất cả 8 lần (2 giờ). Bình thường sau 2 giờ sau histamin tổng số dịch dạ dày là 160ml, tổng số CLH tự o là 13mEq đậm độ CLH tự do tối đa là 94,5 mEq/l

Gần đây, người ta đã bắt đầu áp dụng nghiệm pháp histamin liều cao.

Đánh giá vai trò của thần kinh phế vị: bằng cách đo ịch dạ dày ban đêm và định lượng dịch dạ dày và CLH sau khi kích thích bằng Insulin (nghiệm pháp Insulin).

dịch dạ dày ban đêm( còn gọi là dịch dạ dày cơ bản): cho người bệnh nuốt ống thông Einhorn và hút dịch dạ dày liên tục từ 8 giờ tối đến 3 giờ sáng hôm sau: bình thường tổng số dịch dạ dày ban đêm là 500ml và tổng số CLH là 10-20mEq.

Nghiệm pháp insulin: tiến hành như nghiệm pháp histamin nhưng đáng lẽ tiêm histamin thì tiêm 10 đơn vị insulin vào tĩnh mạch (tất nhiên phải định lượng glucoza máu trước khi làm, vì chống chỉ định cho các người bệnh đã bị hạ glucoza máu). Bình thường kết quả cũng gần giống như trong nghiệm pháp histamin.

Các phương pháp đánh giá toan kiềm dịch dạ dày nói trên thường áp dụng và có giá trị chẩn đoán nhiều nhất trong:

Chẩn đoán viêm teo dạ dày: vô toan kháng histamin (nghĩa là mặc dù kích thích với histamin, dịch vị vẫn kiềm tính, có giá trị xác định chẩn đoán.

Chẩn đoán cơ chế đa toan của loét tá tràng: do tuyến dạ dày ( nghiệm pháp histamin rất đa toan đa tiết) hay o cường tinh phế vị (nghiệm pháp insulin rất đa toan đa tiết) để đặt chỉ định phẫu thuật (cắt đoạn dạ dày hay cắt dây phế vị hay cả hai) cho thích đáng.

Chẩn đoán hội chứng Zollnger Ellison: Dịch dạ dày rất nhiều và rất toan (dịch dạ dày ban đêm trên 2000ml và trên 100 mEq CLH tự do).

THĂM DÒ CHỨC NĂNG RUỘT.

Ruột non có nhiệm vụ chủ yếu là hấp thụ các thức ăn đã qua quá trình tiêu hoá. Chỗ cặn được đưa ần xuống đại tràng và đại tràng chỉ có nhiệm vụ bớt nước lại và dồn pâhnt hành khuôn ngoài nhiệm vụ hoàn thành sự tiêu hoá xenluloza.

Cho nên thăm ò chức năng ruột chủ yếu là thăm ò chức năng hấp thụ của ruột non.

Thăm ò khả năng hấp thụ protit, bằng:

Định lượng protein máu và điện đi.

Làm bilan protit bằng phương pháp kinh điển hay bằng đồng vị phóng xạ (anbumin hoặc polyvinylkyroli on đánh ấu với I131). – Thăm ò khả năng hấp thụ lipit. Bằng

Định lượng lipit và cholesterol máu.

Định lượng b caroten ở máu làm bilan chất mỡ bằng phương pháp kinh điển hay bằng đồng vị phóng xạ (triclein hoặc axit oleic đánh ấu với I131)

Thăm ò khả năng hấp thụ lipit. Bằng:

Nghiệm pháp gây tăng glucoza máu với glucoza uống (xem cách thực hiện nghiệm pháp này trong chương nội tiết).

Vì sự điều chỉnh glucoza máu còn bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác (tuỵ tạng, gan, thượng thận), không phản ánh trung thực khả năng hấp thụ gluxit bởi ruột non nên hiện nay, để đánh giá khả năng của ruột, người ta dùng một loạt đường khác có tínhc hất đặc hiệu hơn, đó là D xyloza.

Nghiệm pháp Dxyloza: cho người bệnh uống 25g Dxyloza rồi tập trung nước tiểu trng 5 giờ sau để định lượng D xyloza (bình thường phải có 5 đến 6 g ở nước tiểu)và định lượng D xyloza ở máu sau hai giờ (bình thường phải có 35g%).

Thăm ò khả năng hấp thụ B12, axitfolic, Fe,Ca,… bằng định lượng các chất đó ở máy và nhất là đồng vị phóng xạ.

CẬN LÂM SÀNG GAN MẬT

Các phương pháp khám cận lâm sàng gan mật được phát triển rất nhiều trong những năm gần đây nhất là về phương iện thăm ò hìnht háu và thăm ò chức năng kết hợp với các phương pháp kinh điển đã giúp cho sự chẩn đoán các bệnh gan mật càng ngày càng thêm chắc chắn và chính xác. Trên cơ sở các chẩn đoán chắc chắn và chính xác đó, người ta mới áp dụng được các phương pháp điều trị tích cực để chữa một số bệnh mà trước đây coi như là nan giải (ví dụ: cắt gan để chữa ung thư như gan tiên phát ).

Thăm dò hình thái.

Phương pháp lâm sàng bằng sờ, gõ chỉ cho ta nhận định được tình trạng của gan khi nó to, nhô ra khỏi bờ sườn: và ngay cả trong trường hợp đấy, chúng ta cũng chỉ sờ và gõ được phần mặt gan nhô ra khỏi bờ sườn, nghĩa là không nhận định được.

Phần của mặt trước và trên gan nằm dưới cơ hoành.

Mặt dưới của gan.

Trong lòng của gan.

Các phương pháp thăm dò hình thái đã khắc phục được nhược điểm đó của lâm sàng: đấy là phương pháp Xquang đồng vị phóng xạ và soi ổ bụng.

Phương pháp Xquang.

Chụp gan ở xa. (teléradiographie hépatique):để người bệnh cách xa máy chụp một khoảng nhất định và chụp vùng gan. Phương pháp này giúp ta nhận định được kích thước của gan để đánh giá được mức độ to nhỏ.

Chụp gan sau khi bơm hơi màng bụng:chụp vùng gan sau khi đã bơm vào ổ bụng độ 1 lít oxy, để gây một liềm hơi tách mặt trên gan khỏi sát vào cơ hoành. Có thể làm đơn thuần, hoặc kết hợp với các phương pháp trên, hoặc kết hợp với bơm hơi vào đại tràng để có một lớp hơi làm ranh giới rõ rệt cho bờ dưới của gan như thế không những nhận định được mặt trên của gan nhờ có liềm hơi mà còn nhận định được kích thước của gan một cách rõ ràng nhờ có liềm hơi giới hạn bờ trên của gan và lớp hơi đại tràng giới hạn bờ dưới của gan.

Chụp hệ thống cửa:chụp bụng của người bệnh ở vùng ngang gan và lách sau khi đã tiêm vào hệ thống cửa một loại thuốc cản quang có iot qua một kim chọc vào lách: thuốc cản quang sẽ làm xuất hiện rõ vùng rốn lách, tĩnh mạch cửa cùng với các tuần hoàn bàng hệ nếu có và bóng gan. Phim chụp hệ thống thường chia làm 3 thì:

Thì tĩnh mạch cửa (khi thuốc cản quang mới còn ở tĩnh mạch cửa): để nhận định tình trạng tĩnh mạch cửa. Bình thường tĩnh mạch cửa xuất hiện thành một vệt rộng khoảng 1 cm lúc đầu đi từ lách xuống và hướng về bên phải, sau đó đi chệch lên trên về gan: không thầy thuốc cản quang đi ngược vào các nhánh khác của tĩnh mạch cửa ( tĩnh mạch treo lớn và nhỏ).

Thì tĩnh mạch trong gan: Khi thuốc cản quang vào tới các tĩnh mạch trong gan), các nhánh cửa trong gan xuất hiện phân chia đều khắp vùng gan. Giúp ta nhận định hình thái của nhu mô gan: các nhánh cửa trong gan bị cắt đoạn nếu trong nhu mô gan có u lành hoặc ác tính: các nhánh đó bị xơ xác nếu gan xơ.

Thì mao mạch: thuốc cản quang vào các mao mạch của gan lkàm xuất hiện toàn bộ bóng gan và o đ1o cũng giúp ta nhận định kích thước của gan và cả nhu mô gan (sẽ có hình khuyết trong bóng gan nếu có u ).

Chụp động mạch chủ bụng hoặc chụp động mạch thân tạng:bơm thuốc cản quang vào động mạch chủ bụng qua một ống thông đưa vào động mạch chủ bụng. Các nhánh của động mạch gan sẽ xuất hiện rõ. Giúp chúng ta phân biệt u ở trong gan có tínhc hất lành hay ác tính: nếu là u ác tính thì ngoài các nhánh của động mạch gan ra, còn có thêm nhiều mao mạch tân tạo ở vùng u ác tính.

Để nhận định túi mật và hệ thống dẫn mật: chúng ta có:

Chụp túi mật không thuốc cản quang:thường không thấy được bóng túi mật, phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ sỏi mật. Ngay cả những trường hợp này, cũng ít khi thấy được hình sỏi vì phần lớn sỏi mật không cản quang. Trong một số ít trường hợp sỏi sẽ xuất hiện hình một bóng, ít khi đơn độc vì thường có nhiều sỏi: những bóng sỏi này thường có hình một sỏi cần phân biệt với thận bằng chụp nghiêng: sỏi thận ở sau cột sống, sỏi mật sẽ ở trước cột sống.

Vì ít khi thấy được sỏi mật cản quang, cho nên cần phải chụp túi mật và hệ thống mật quản với thuốc cản quang.

Chụp túi mật và đường mật với thuốc cản quang: thuốc cản quang có thể đưa vào bằng đường:

Uống hoặc tiêm vào tĩnh mạch: thông thường nhất. Thường chỉ hai loại kết quả:

Túi mật không xuất hiện, có thể do:

thuốc ùng không đủ liều hoặc kém phẩm chất.

Thuốc cho bằng đường uống không đưa về gan được vì đã bị thải tiết hết ra ngoài theo phân. * Gan suy không thải tết chất cản quang cùng với túi mật được.

Túi mật bị loại trừ: có cản quang cơ giới làm mật có thuốc cản quang không vào được túi mật hoặc túi mật bị teo đét không chứa mật nữa.

Túi mật xuất hệin thành một bón hình quả lê ở bờ sườn phải . nếu có sỏi trong túi mật sỏi xuất hiện thành một hình khuyết trong cái bóng hình quả lê đó. Dù có sỏi hay không có sỏi, khi xuất hiện bóng túi mật, bao giờ cũng phải làm thêm một nghiệm pháp thăm ò khả năng co bóp của túi mật ; đó là nghiệm pháp Boy en: cho người bệnh ăn hai lòng đỏ trứng trộn đường cứ sau nửa giờ chụp một lần (cho được tất cả 4 lần trong 2 giờ): nếu co bóp của túi mật tốt sau khi ăn lòng đỏ trứng, túi mật co bóp ngay, bóng mật sẽ nhỏ lại dần và sau hai giờ không thấy bóng túi mật đâu nữa. Nếu túi mật co bóp kém thì sau hai giờ, có khi 4-5 giờ sau vẫn còn thấy túi bóng mật.

Đưa thẳng vào túi mật: bằng một kim chọc qua thành bụng vào túi mật ( thường làm trong khi soi ổ bụng để chọc đúng vào túi) phương pháp này nguy hiểm vì dẽ gây biến cố viêm màng bụng do rỉ mật qua lỗ chọc túi mật. Thường hay áp dụng phương pháp đặt một ống thông vào túi trong khi mổ túi mật rồi qua ống thông đó mà bơm thuốc cản quang vào đường mật và chụp trong hoặc sau khi mổ. Thuốc cản quang sẽ đi vào các ống mật trong và ngoài gan; nếu có cảnq uang cơ giới trên các ống mật thì hình ống mật sẽ bị cắt đoạn.

Đưa thẳng vào các mật quản trong gan qua da (cholangt ographie transculanée): dùng một kim chọc qua thành ngực trước gan trên đường nách trước để đi thẳng vào các mật quản trong gan, biết được bằng cách dùng tiêm hút thấy mật ra trong đốc kim. Qua kim đó sẽ bơm chất cản quang vào mật quản trong gan chât cản quang sẽ đi đều vào các mật quản và xuống mặt quản chủ về túi mật nếu có cản quang cơ giới chất cản quang sẽ bị nghẽn lại.

Phương pháp đồng vị phóng xạ:

Là một phương pháp hiện đại thăm ò hình thái gan nhưng cũng là một phương pháp thăm ò chức năng.

Nguyên tắc:dùng một loại thuốc thường được gan dự trữ lại và thải tiết ra bằng đường mật kết hợp với một đồng vị phóng xạ (thường là Rose Bangal đánh ấu với I 131), tiêm vào tĩnh mạch cho người bệnh rồi theo dõi sự xuất hiện các phóng xạ ở gan bằng một máy đếm phóng xạ có kèm thâm các bộ phận ghi biểu đồ di chuyển trên vùng gan; trong khi di chuyển trên diện gan, mỗi khi có phóng xạ, bút của bộ phận ghi biểu đồ sẽ chấm một vạch trên giấy và cứ như thế chúng ta sẽ vẽ được hình gan phóng xạ.

Giá trị chẩn đoán: có tác dụng:

Đánh giá kích thước to nhỏ quả gan.

Phát hiện các u trong gan biểu hiện bằng những vùng khuyết không có phóng xạ.

Đánh giá chức năng gan: khi gan suy( ví dụ trong xơ gan), gan không giữ được Rose Bengal có phóng xạ cho nên trên gan đồ các dấu chấm phóng xạ rất thưa thớt . người ta thường kết hợp thêm với theo dõi phóng xạ ở máu: khi gan suy, phóng xạ rất thưa thớt trên gan đồ, trái lại vẫn tập trung rất cao ớ máu.

Các phương pháp soi nội tạng: soi ổ bụng.

Bằng một ống soi đưa vào ổ bụng qua một lỗ rạch ở thành bụng, soi ổ bụng là một phương pháp rất có giá trị vì nó cho phép ta nhận định được cụ thể bằng mắt hình thái của mặt gan và túi mật. Tuy vậy giá trị của nó cũng ít nhiều bị hạn chế vì ống soi chỉ nhìn thấy mặt trên gan và một phần nào của mặt dưới cho nên có thể bỏ sót những tổn thương trong lòng gan (ví dụ: ung thư kiểu nâhn chưa làm biến dạng mặt gan).

Phương pháp này được chỉ định trong hầu hết các bệnh gan mật ( có gan to hay gan nhỏ, có hay không có hoàng đản, có sốt hay không có sốt).

Chống chỉ định trong:

Các viêm cấp ở bụng: Viêm túi mật cấp, viêm màng bụng cấp.

Các cơ địa chảy máu .

Các tình trạng đang khó thở.

Ngoài các tác dụng nhận xét tình trạng gan mật, soi ổ bụng, còn được áp dụng để nhận xét các phủ tạng khác trong ổ bụng ( lách, mặt ngoài dạ dày, đại tràng, buồng trứng, mạc treo và các u trong ổ bụng).

THĂM DÒ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Sinh thiết gan.

Có thể sinh thiết “ mù” hay sinh thiết dưới sự kiểm tra của mắt trong khi soi ổ bụng.

Là một phương pháp thăm ò hiện được áp dụng rộng rãi ở các nước; được chỉ định trong các trường hợp bệnh lý ở gan hoặc có liên quan đến gan mà bằng các phương pháp thăm dò khác, chẩn đoán chưa được rõ ràng.

Chống chỉ định.

Các cơ địa chảy máu.

Trong các trường hợp hoàng đản tắc mật.

Biến chứng:thông thường nhất là:

Chảy máu.

Viêm màng bụng do rỉ mật.

Riêng trường hợp apxe gan, nếu đã chẩn đoán thật chắc chắn thì không cần chọc dò tại một cơ sở nội khoa xa trung tâm phẫu thuật: nếu chẩn đoán chưa được chắc chắn hoặc điều trị như một ápxe mà không bớt thì cần phải chọc để xác định chẩn đoán: nếu đúng là apxe thì khi hút ra sẽ có mủ: trong trường hợp này cần để kim tại chỗ, không được rút khi ra (vì mủ sẽ rò ra theo lỗ kim chọc, gây viêm màng bụng mỡ) và gửi ngay người bệnh đến một cơ sở phẫu thuật.

Giá trị chẩn đoán.

Rất lớn trong các tổn thương lan toả ( viêm gan, xơ gan…).

Bị hạn chế trong các trường hợp tổn thương khu trú (ung thư gan, apxe gan): sinh thiết dương tính có giá trị quyết định chẩn đoán, nhưng sinh thiết âm tính không có giá trị loại trừ chẩn đoán vì có thể chọc không đúng chỗ tổn thuơng. Do đó sinh thiết kết hợp với khi soi ổ bụng hơn hẳn sinh thiết mù.

THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Dựa vào các chức năng sinh lý của gan. Gan có rất nhiều chức năng, ở đây chỉ nêu các phương pháp thăm ò một số chức năng chính thường áp dụng trên lâm sàng:

Chức năng tạo mật.

Chức năng chống độc và thải chất máu.

Chức năng chuyển hoá đường, đạm, mỡ.

Chức năng đối với cơ chế đông máu.

Chức năng tạo mật.

Định lượng bilirubin máu:Bình thường 8-12mg/l. khi tăng lên sẽ có giá trị xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ hoàng đản.

Tìm sắc tố mật, muối mật, urobilin, urobilinogen ở nước tiểu:bình thừong chỉ có rất ít urobilinogen và không có sắc tố, muối mật, urobilin.

Urobilin dương tính nhiều chứng tỏ tổn thương nhu mô gan: trong viêm gan, xơ gan.

Sắc tố mật dương tính chứng tỏ hoàng đản.

Urobilinogen âm tính chứng tỏ tắc đường mật.

Tìm Stecobilin ở phân:Stecobilin âm tính ở phân chứng tỏ tắc mật hoàn toàn.

Thông tá tràng kết hợp kích thích túi mật bằng magie sun fat (Meize Lyôn). Để lấy 3 loại mật: A (mật ở ống mật chủ), B (mật ở túi mật), C (mật trong gan).

Có giá trị:

Xác định tắc mật và địa điểm tắc mật.

Ngoài ra còn là phương pháp dẫn lưu mật để điều trị các hoàng đản kéo dài.

Khi thông tá tràng, người ta còn lấy mật để xét nghiệm vi khuẩn, ký sinh vật và tế bào.

Ngoài thông tá tràng thường, người ta còn ùng Thông tá tràng định phút (lubage duodénal minuté) để đánh giá tình trạng trương lực của túi mật và khả năng co thắt của các cơ trơn đường mật.

Chức năng chống độc và thải chất màu.

Định lượng amoniac trong máu:bình thường 100%. Tong suy gan nặng, nhất là trong hôn mê gan sẽ tăng nhiều.

Nghiệm pháp bài tiết axit hipurie:gan giữ axit benzoic và nhờ tác dụng của một chất men (hipuricaza) tổng hợp axit benzoic với glycocol (do gan làm ra) thành axit hipuric bài tiết ra nước tiểu.

Trên cơ sở đó, phương pháp tiến hành như sau: cho người bệnh uống nabenzot (6g) pha với 200ml nước, sau đó lấy nước tiểu trong 4 giờ liần và định lượng axit hipuric.

Bình thường: axit hipuric bài tiết trong 4 giờ là 3g. số lượng đó ít đi rất nhiều trong gan suy.

Nghiệm pháp Rose Bengal hoặc BSP (Bromo sufophtalein):tiêm tĩnh mạch cho người bệnh chất Rose bengal 2% với liều lượng 0,0015 g/kg cơ thể hoặc BSP 5% với liều lượng 0,005%g/kg cơ thể. Sau 45 phút, lấy máu tĩnh mạch định lượng Rose bengal hoặc glucotoza

Bình thường sau 45 phút, tỷ lệ Rose bengal trong máu dưới 0,003g/l và BSP dưới 5%. Trong suy gan các tỷ lệ đó tăng cao.

Người ta còn áp dụng phương pháp:

Nghiên cứu thời gian xuất hiện BSP hoặc Rose Bengal trong mật:thông tá tràng cho người bệnh và kích thích túi mật bằng Magie sun fat (Metze Lyôn). Khi thấy mật C chảy, thì bắt đầu tiêmv vào tĩnh ạmch cho người bệnh với liều lượng như trên. Sau đó theo õi mật C chảy từng phút vào ống nghiệm đã có sẵn dung dịch NaOH 10%: khi mật C có mang theo BSP xuất hiện chảy vào dung dịch NaOH sẽ chuyển sang màu đỏ tím.

Đối với Rose Bengal cũng vậy nhưng không cần có NaOH: Khi mật C có Rose Bengal xuất hiện ta dễ biết ngay vì mật đó sẽ có màu hồng.

Bình thường thời gian xuất hiện BSP ở mật: 15 phút đến 20 phút, của Rose Bengal là 30 phút.

Thời gian đó sẽ kéo dài trong tắc mật:

CHỨC NĂNG CHUYỂN HOÁ ĐƯỜNG.

Nghiệm pháp gây đái galactoza: 8 giờ sáng bảo người bệnh đái hết nước tiểu (bỏ chỗ nước tiểu này), rồi cho uống 40g galactoza 20ml nước; sau đó lấy nước tiểu từ 8 giờ đến 10 giờ (mẫu 1) từ 10 đến 12 giờ (mẫu 2), từ 12 giờ đến 18 giờ (mẫu 3) từ 18 giờ đến 8 giờ sáng hôm sau (mẫu 4) để định lượng glucotoza.

Bình thường chỉ có glucotoza trong hai mẫu đầu với tỷ lệ 6% (mẫu 1) và 1,5% (mẫu 2).

Trong suy gan, glucotoza vẫn tiếp tục có trong cả hai mẫu 3 và 4 và tỷ lệ rất cao.

CHỨC NĂNG CHUYỂN HOÁ ĐẠM.

Gan có nhiệm vụ làm ra axitamin từ các chất axitamin bên ngoài đưa vào hoặc tổng hợp từ các chất khác sãn có trong cơ thể. Trong tế bào gan các axit amin đó sẽ được biến hoá thành serin hoặc tiền sợi huyết. Người ta thăm ò chức năng tạo đạm bằng các phương pháp:

Điện di:

Để định chất và định lượng các thành phần chất đạm trong máu dựa vào tốc độ chuyển dịch, của từng thành phần trong một điện trường.

Về phương diện sinh lý học, và bệnh lý học, người ta biết rõ là serin do gan tạo ra, còn các globulin về căn bản do các tổ chức võng mạc tạo ra và mỗi loại globulin đáp ứng với một số quá trình nhất định của cơ thể: nhiễm khuẩn, huỷ hoại (a) . Chuyển hoá và vận chuyển mỡ (b), phát sinh kháng thể (g).

Bình thường trong một lít huyết tương có 80g ambumin gồm 45 – 55g serin, và 25-35g globulin cho nên tỷ số serin/globulin trung bình là S/G= 1,5 đến 1,8.

Trong suy gan, serin giảm nhiều nên tỷ số S/G sẽ hạ thấp, thường dưới 1.

Các phản ứng lên bông:

Gros (với dung dịch Hayem): bình thường 1,7ml Hayem. Trong suy gan, số lượng dung dịch Hayem hạ nhiều.

Mac Lagan (Với Thymol): bình thường 0 – 10 đơn vị MacLagan. Trong suy gan, kết quả sẽ trên 10 đơn vị và nếu trên 40 thì cũng chắc chắn là suy gan.

Ngoài ra còn các phản ứng Hangơ (với xephalin cholesterol, Takata Ara (với biclorua thuỷ ngân), Weltmann (với Cl2Ca), Kunken (với SO4Zn), Wunderley (với Calmi Sunfat).

Chức năng chuyển hoá mỡ.

Cholesteron là một thành phần của mật và gan do tổng hợp, este hoá và thải trừ ra ngoài bằng đường mật, cho nên người ta thăm ò chức năng này bằng:

Định lượng Cholesteron máu: Bình thường 1,6 – 1,8g/l. tăng lên trong hoàng đản tắc mật (có khi trên 4g). giảm đi trong suy gan (có khi dưới 0,5g).

Tỷ số Cholesteron este/cholesteron toàn phần: Bình thường tỷ số này là 0,50 -0,70.

Tỷ số đó sẽ giảm nhiều trong suy gan vì chất cholesteraza (một chất men để phân hoá cholesterol) do gan làm ra bị giảm sút nhiều và gan không este hoá cholesterol được nữa.

Chức năng gan đối với cơ chế đông máu.

Gan có ảnh hưởng rất nhiều đối với cơ chế đông máu vì gan sản xuất ra tiền sợi huyết

Protrombin… chứa nhiều heparin. Ngoài ra muốn hấp thụ được Vitamin K để tổng hợp

Protrombin, cũng cần phải có tác dụng của mật trong việc chuyển hoá các chất mỡ làm cho Vitamin K vào được cơ thể và tế bào gan phải tốt. Cho nên trong suy gan, cơ chế đông máu có thể có nhiều biến đổi quan trọng phát hiện bằng:

Thời gian đông máu:

Bình thường từ 8 đến 12 phút.

Định lượng tiền sợi huyết: Bình thường 4-5g/lít.

Định lượng Protrombin (thời gian Quick): Bình thường thời gian Quick là 12 giây và tương ứng với tỷ số Protrombin 10%.Thời gian Quick càng dài, tỷ lệ Protrombin càng thấp. Chính xác hơn nữa, nên làm phức đồ protrombin.

Cùng với định lượng protrombin người ta thêm nghiệm pháp Kohler để chẩn đoán phân biệt một hoàng đản do viêm gan hay do tắc mật ngoài gan.

Sau khi định lượng thấy protrombin dã bị giảm, tiềm cho người bệnh 5 ngày liền mỗi nàgy 0,005g vitamin K dưới a sau đó kiểm tra lại protrombin máu:

Trong hoàng đản do viêm gan, mặc dù tiêm Vitamin K, protrombin máu vẫn không trở lại bình thường vì gan bị viêm không còn khả năng làm ra protrombin.

Trong hoàng đản do tắc mật ngoài gan, sau 5 ngày viêm vitamin K protrombin trong máu sẽ lên lại 100% vì gan tắc mật đã bị thiếu nguyên liệu để làm ra protrombin: nguyên liệu

đó là vitamin K, một vitamin tan trong mỡ mà vì tắc mật, chất mõ không được chuyển hoá tốt, không được hấp thụ qua ruột và đem theo chất vitamin K về gan, cho nên chỉ cần tiếp vitamin K cho gan bằng đường tiêm là gan lại có thể sản xuất ra protrombin làm cho protrombin máu trở lại đậm độ bình thường.

ĐỊNH LƯỢNG CÁC MEN.

Ngoài ra người ta còn định lượng các men để đánh giá sự chuyển hoá của tế bào gan.

Các men đó rất nhiều nhưng thường chia thành ba nhóm:

Nhóm men khi tăng lên ở máu chứng tỏ có cản trở lưu thông trên đường dẫn mật: các men này do gan sản xuất ra và cũng o gan đưa ra ngoài theo với mật: photphataza kiềm áp dụng Nhóm men khi tăng lên ở máu chứng tỏ có huỷ hoại tế bào gan: áp dụng thông thường nhất ở lâm sàng là các men:

Transaminaza: SGOT (transaminaza glucomino oxaloaxetic seric) và SGPT (Transaminaza glutamino pyruvic seric). Bình thường dưới 1,5 mol/100ml, sẽ tăng lên rất nhiều khi có huỷ hoại tế bào gan, cụ thể và điển hình nhất là trong viêm gan o virut. Nhưng cũng phải cần nhớ rằng các men đó nhất là SGOT không đặc hiệu cho gan và cũng tăng khi có huỷ hoại tế bào ở các phủ tạng khác (ví dụ SGOT tăng trong nhồi máu cơ tim).

Audolaza.

Glucoza 6 photphataza.

Dehydrogenaza của các axit glutamic, actic, malic, của socbitol.

Nhóm men khi giảm chứng tỏ suy chức năng gan:

Cholesterol esteraza.

Cholinesteraza.

Pyruvat kinaza.