ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
Dùng kháng sinh toàn thân dựa vào kháng sinh đồ của cấy mũ màng tim kết hợp kháng sinh bơm tại chỗ màng tim. Nếu màng tim dày, mũ đặc quánh cần phải dẫn lưu phẫu thuật.
Điều trị ngoại khoa
Chỉ định
Dịch máu, mủ lâu ngày.
Màng tim dầy.
Đối với viêm màng ngoài tim co thắt tùy thuộc vào mức độ dầy dính, vôi hóa màng ngoài tim mà có thể phẩu thuật cắt bỏ toàn bộ màng ngoài tim huyết áp mở cửa sổ.
Theo dõi sau mổ
Nhiễm trùng.
Rối loạn nhịp.
Các cơ quan lân cận ảnh hưởng nhất là trung thất, màng phổi.
Điều trị nội khoa
Điều trị chung
Đau do viêm màng ngoài tim có thể giảm bớt bằng cách cho các thuốc chống viêm không corticoid như Aspirine 500 mg/ 4 giờ. Nếu đau kéo dài quá 48 giờ có thể xử dụng cả corticoid liều 1 mg/kg. Sau 5-7 ngày nếu giảm đau có thể giảm liều và ngừng thuốc.
Điều trị nguyên nhân gây bệnh
Viêm màng ngoài tim do lao
Dùng thuốc kháng lao sớm, mạnh, phối hợp ít nhất 3 loại kháng lao. Phác đồ điều trị thuyết áp đổi tùy theo tiến triển và kháng sinh đồ. Thời gian điều trị kéo dài 12-18 tháng. Trong trường hợp diễn tiến thành co thắt màng ngoài tim cần phải tăng cường thuốc chống lao và cân nhắc xem có nên dùng corticoid. Corticoid có thể làm bớt dịch nhuyết ápnh tuy vậy chỉ có thể dùng corticoid khi thuốc kháng lao có hiệu quả. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự phối hợp huyết ápi loại kháng lao và corticoid ở trường hợp tràn dịch màng ngoài tim cải thiện lâm sàng những trường hợp không thể phẫu thuật. Tuy nhiên biện pháp tốt nhất khi có hiện tượng dày dính vẫn là bóc tách màng ngoài tim.
Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn sinh mủ
Dùng kháng sinh toàn thân dựa vào kháng sinh đồ của cấy mũ màng tim kết hợp kháng sinh bơm tại chỗ màng tim. Nếu màng tim dày, mũ đặc quánh cần phải dẫn lưu phẫu thuật.
Viêm màng ngoài tim do thấp Corticoid và penicilline.
Viêm màng ngoài tim cấp lành tính
Có khi không cần điều trị. Có thể dùng aspirine 1-3 g/ngày.
Xuất huyết màng ngoài tim
Sau chấn thương cần phải phẫu thuật.
Viêm màng ngoài tim do ung thư
Dùng hóa trị liệu, xạ trị liệu, nếu cần dẫn lưu phẫu thuật hoặc tạo cửa sổ màng phổimàng tim nếu tái diễn tiết dịch.
Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu
Nói chung ít nguy hiểm, có thể dùng aspirin hoặc corticoid.
Viêm màng ngoài tim do ure máu cao
Lọc thận hoặc chạy thận nhân tạo.
Chèn ép tim cấp
Chọc dịch màng tim.
Viêm màng ngoài tim mạn tính co thắt
Có thể dùng lợi tiểu giảm ứ dịch. Digital chỉ dùng khi có rung nhĩ tần số thất nhuyết ápnh. Nếu do lao cần điều trị phối hợp.
Cắt bỏ màng ngoài tim là biện pháp triệt để nhưng cần thực hiện sớm.
Chọc dịch màng tim
Mục đích
Là thủ thuật quan trọng nhất để chẩn đoán xác định và nguyên nhân (ngay cả khi dịch ít)
Tháo bớt dịch tránh ép tim trong chèn ép tim cấp để tránh rối loạn huyết động ảnh hưởng đến chức năng tim, hoặc nặng nề hơn là tử vong.
Các vị trí chọc dò màng tim
Bệnh nhân phải được thăm khám xác định diện đục của tim, xác định bóng tim trên X quang. Tuỳ trường hợp cụ thể mà chọn vị trí.
Liên sườn V trái phía trước, ngoài bờ dưới trái của vùng đục tim khi gõ 2 cm, còn được gọi là đường Dieulafoy, là đường huyết ápy dùng và ít nguy hiểm.
Đường Marfan:
Góc giữa mũi ức và mạn sườn trái, trên đường trắng giữa, cách mũi ức 3-5cm và sang trái 1cm.
Vùng này không có phổi phủ lên tim, được ứng dụng tốt khi tràn mủ màng phổi trái phối hợp, khi có tràn dịch màng phổi trái kết hợp thì dịch màng tim chọc được ở đây không chắc chắn là dịch màng phổi huyết ápy dịch màng tim.
Vùng tam giác an toàn ở liên sườn V huyết ápy VI bên trái là vùng tiếp giáp giữa phổi, màng phổi và bờ vai trái của lưỡi xương ức, khi chọc, kim hướng ra sau nhẹ nhàng, tránh động mạch vú trong bên trái (nằm cách bờ trái xương ức 1,25 – 2,5cm ở liên sườn IV và V).
Vùng liên sườn IV phải, cạnh bờ phải thuộc vùng đục của tim 1 cm. Được áp dụng khi dịch màng ngoài tim tập trung ở bên phải, dù nhiều dịch huyết ápy ít, thậm chí vài mililit do viêm màng ngoài tim do thấp cũng có thể thấy được dịch.
Vùng liên sườn V hoặc VI bên phải cạnh bờ ức phải, kim đi hướng ra sau vào trung thất, tránh bờ trên gan.
Vùng liên sườn VII hoặc VIII phía sau trái trên đường giữa xương bả vai trái, khi chọc tay trái giơ cao, vị trí này được dùng khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ lớn chèn ép vào phổi (dấu Ewart) mà khó có thể lấy được dịch theo các vị trí khác.
Nếu chọc dò qua siêu âm thì đường giữa màn hinh là đường giữa đầu dò và vị trí đầu dò là vị trí kim chọc, hướng đầu dò là hướng kim đi tới.
Cách chọc dò màng ngoài tim
Trước tiên phải xem hình ảnh các mặt cắt trên siêu âm, định vị trí lượng dịch nhiều nhất và tuy theo đó quyết định đường chọc dò
Chuẩn bị bệnh nhân trước chọc dò: Giải thích trấn an tinh thần của bệnh nhân. Bệnh nhân nằm thẳng hoặc tư thế 45 độ. Cho bệnh nhân thở oxy. Đo huyết áp, nhịp tim, mạch, khám gan (để so sánh với sau khi hút dịch)
Chuẩn bị thuốc men và dụng cụ máy móc theo dõi và cấp cứu khi cần thiết: máy shock điện, máy theo dỏi điện tâm đồ, thuốc Morphin, Seduxen, Novocain và các thuốc chống rối loạn nhịp khác.v.v….
Đánh dấu vị trí chọc dò.
Trong khi tiến hành thủ thuật: Sát trùng tại vị trí chọc dò,và xung quanh vùng chọc dò. Phủ tấm khăn có lỗ sau khi sát trùng xong.
Cho an thần bằng thuốc: Mocphin (nếu không có suy hô hấp) hoặc seduxen tiêm TM. Dùng kim nhỏ gây tê tại chỗ vị trí chọc (bằng xylocain hoặc novocain) vừa gây tê vừa thăm dò hút dịch ra (chọc ở bờ trên của X. sườn dưới)
Chú ý: Lượng dịch lấy ra từ từ tránh thuyết ápy đổi áp lực đột ngột làm thuyết ápy đổi tư thế của tim. Nếu ép tim cấp cho lấy dịch nhuyết ápnh. Sau khi hút dịch xong cần bơm ít khí vào khoang màng tim, số lượng bằng 2/3 hoặc 1/2 lượng dịch lấy ra.
Sau chọc dò:
Lấy mẫu dịch xét nghiệm: sinh hóa, tế bào, vi trùng và cấy đồng thời làm kháng sinh đồ để điều trị.
Đo lại huyết áp, mạch, nhịp tim, khám lại gan: lượng dịch lấy ra đã cải thiện ngay triệu chứng cơ năng. huyết áp không còn kẹt. gan nhỏ lại, nhịp tim chậm hơn.
Đo lại Đ.T.Đ: Biên độ điện thế các sóng điện tim cao hơn hết hình ảnh điện thế giao lưu (nếu trước khi chọc dò có).
Cho bệnh nhân nằm theo dõi phòng các tai biến như: dò dịch vào trung thất, tràn khí màng phổi, rối loạn nhịp tim.v.v….
Nên cho bệnh nhân đi chụp lại X Quang tim: xem bóng tim nhỏ lại, xem màng ngoài tim có dầy mức độ nào để có hướng điều trị nội huyết ápy ngoại khoa kịp thời cho bệnh nhân
Có điều kiện siêu âm tim lại cho bệnh nhân đánh giá chính xác hơn về lưọng dịch và độ dầy của màng ngoài tim sau khi đã chọc dò màng tim. Siêu âm không phân biệt được dịch màng ngoài tim do viêm,do chèn ép tràn máu huyết ápy dưỡng chấp nhưng phân biệt được: Có sợi fỉbin, cục máu, huyết áp, K màng tim di căn thấy các khối di căn trong màng tim có dịch.
