XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH DO MỠ MÁU
ĐẠI CƯƠNG
Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa: “ Vữa xơ động mạch là sự phối hợp các hiện tượng tăng huyết ápy đổi cấu trúc nội mạc của các động mạch lớn và vừa, bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucid, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid, các hiện tượng này kèm theo sự tăng huyết ápy đổi ở lớp trung mạc”.
Nói chung vữa xơ động mạch là hiện tượng xơ hóa thành động mạch bao gồm các động mạch trung bình và động mạch lớn. Biểu hiện chủ yếu là sự lắng đọng mỡ và các màng tế bào tại lớp bao trong thành động mạch gọi là mãng vữa.
Vữa xơ động mạch đã được phát hiện ở các xác ước Ai cập từ 50 năm trước Công nguyên. Xơ vữa động mạch gây ra 2 biến chứng nguy hiểm là nhồi máu cơ tim và tai biến mạch não. Ở các nước công nghiệp 50% tử vong do tim mạch trong đó nguyên nhân Xơ vữa động mạch chiếm 50%. Tại Mỹ ở người trên 60 tuổi có 88% Xơ vữa động mạch , ở người già hơn thì không người nào không bị Xơ vữa động mạch . Bệnh tuy vậy vẫn gặp ở người trẻ. Trên 300 lính Mỹ tuổi trung bình 22 chết trong chiếïn tranh ở Triều tiên, khi mổ tử thi thấy 77% bị Xơ vữa động mạch với mức độ nhiều hay ít. Ở nước ta chưa có số liệu toàn dân.
NGUYÊN NHÂN CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế bệnh sinh
Nhắc lại cấu tạo thành động mạch
Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm từ trong ra ngoài như sau:
lớp áo trong hay lớp nội mạc: chỉ có một lớp duy nhất cấu tạo bởi các tế bào nội mạc nằm trong khoảng dưới không có tế bào và ngăn với trung mạc bời lớp đàn hồi trong.
lớp áo giữa hay lớp trung mạc tạo thành bởi những tế bào cơ trơn, sợi collagen và elastin, giới hạn ngoại mạc bởi lớp đàn hồi ngoài.
lớp áo ngoài hay ngoại mạc là lớp mô liên kết có các mạch máu nuôi.
Quá trình phát triển Xơ vữa động mạch
Mãng vữa xơ động mạch được tạo thành do sự dày lên của các thành động mạch bao gồm mạng lưới mô sợi bao bọc chung quanh bởi lớp mỡ phát xuất từ khoảng dưới nội mạc của bao trong. Mãng Xơ vữa động mạch gặp chủ yếu ở các thân động mạch lớn (ĐMC bụng, Đm vành, chậu đùi, cảnh và chủ xuống) đặc biệt hay ở những vùng xoáy máu như những chỗ uốn cong hay chẻ đôi.
Mãng Xơ vữa động mạch xuất hiện sau nhiều năm với những cơ chế mà ngày nay dần dần đã được biết rõ hơn:
Giai đoạn đầu do rối loạn huyết động tại chỗ (hiện tượng xoáy máu) làm biến đổi cấu trúc bình thường của lớp trong. Tổn thương xuất hiện sớm nhất là tình trạng phù nề không có mỡ, về sau mới xuất hiện các tế bào ăn mỡ dưới dạng các tế bào có hạt, tụ lại thành đám dưới tế bào nội mô. Giai đoạn này thành mạch bị rối loạn tạo điều kiện cho lắng đọng lipid. Tiếp theo là sự hình thành những vệt mỡ trên bề mặt nội mạc.
Giai đoạn hai, mảng vữa đơn thuần xuất hiện. Mảng vữa dày giữa có vùng hoại tử nằm trong một vỏ xơ. Vùng hoại tử chứa rất nhiều acid béo và cholesterol. Mảng vữa xơ tiến triển rất nhanh làm cho động mạch hẹp dần.
Giai đoạn sau cùng là sự biến đổi thành mảng vữa gây biến chứng làm tắc nghẽn khẩu kính động mạch và tai biến thiếu máu cục bộ. Hiện tượng chủ yếu của quá trình phát triển này là sự loét của lớp áo trong, nghĩa là lớp tế bào nội mạc bị xé rách, máu sẽ chảy vào qua chổ loét tạo nên cục máu tụ. Sự rách của nội mạc gây nên sự dính của tiều cầu, xuất phát của nghẽn mạch, và tạo thành cục tắc, cục tắc sẽ bao phủ chổ loét. Đây là khởi đầu của các biến chứng về sau. Các mảng vữa xơ phát triển ngày càng nhiều, các mảng canxi gắn liền nhau, tổ chức xơ phát triển nhiều hơn gây bít tắc động mạch.
Những giả thuyết bệnh sinh Xơ vữa động mạch
Có nhiều giả thuyết đã đề cập nhưng chưa hoàn toàn sáng tỏ.
Giả thuyết đáp ứng tổn thương thành động mạch: Lớp nội mạc chịu nhiều tổn thương khác nhau như sự gia tăng cholesterol cao mãn tính hay do chấn thương, thuốc, vi khuẩn, miễn dịch dị ứng, tự miễn. Nội mạc khi bị tổn thương sẽ làm cho đơn bào gắn vào nội mạc, di chuyển xuyên qua nội mạc và chuyển thành đại thực bào. Đại thực bào có khả năng bắt giữ các hạt lipid, nhất là LDL đã biến đổi. Sự hiện diện của đại thực bào làm gia tăng tổn thương lớp nội mạc.
Giả thuyết tế bào: sự xâm nhập vào thành động mạch của bạch cầu đơn nhân mất khả năng thực bào làm tổn thương hoặc kích thích phát triển các tế bào cơ trơn, đại thực bào, tổ chức liên kết, phát triển những vùng tổn thương từ đó gây Xơ vữa động mạch như thuyết tổn thương đã nêu.
Giả thuyết vế ti lạp thể: Các men ti thể tế bào ở thành mạch có thể gây thoái hoá và tích tụ mỡ ở tế bào cơ trơn nhất là men cholesterol ester hydrolase.
Giải thuyết đơn dòng: tại nơi tổn thương nội mạc động mạch sản sinh những dạng isozyme kích thích phát triển tế bào cơ trơn của thành mạch giống cơ chế tạo u lành tính, sau đó là quá trình tạo vữa xơ.
Giả thuyết về tăng lipid: Đây là giả thuyết được nhiều người công nhận nhất vì:
Có thể gây XVĐM trên thực nghiệm động mạch với chế độ ăn nhiều mỡ và cholesterol.
Những người có nồng độ lipid máu cao hay bị Xơ vữa động mạch hơn những người bình thường thành phần cấu trúc của màng Xơ vữa động mạch chủ yếu là lipid.
Ngoài ra hiện nay nhiều tác giả còn đưa ra giả thuyết mới về cơ chế bệnh sinh xơ vữa liên quan đến vai trò nhiễm trùng như Helicobacter pylori, Clamydia pneumonia, Cytomegalovirus.
Các yếu tố nguy cơ XVĐM
Tăng lipid máu: hầu hết các khảo sát dịch tể học đều xác nhận tăng cholesterol máu là nguy cơ chính Xơ vữa động mạch và là nguyên nhân bệnh tim mạch thiếu máu. Tuy nhiên nguy cơ phụ thuộc vào loại lipoprotein chuyên chở cholesterol. LDL Cholesterol có vai trò quan trọng đối với bệnh sinh Xơ vữa động mạch . Có thể nói rằng bất kỳ sự gia tăng LDL cholesterol mức độ nào trong máu đều có nguy cơ gây Xơ vữa động mạch . Lipoprotein (a) hay Lp(a) cũng là yếu tố nguy cơ cao khi vượt quá 0,3 g/l.
Chylomicron hình như ít có ý nghĩa trong việc gây XVĐM một phần vì nó hiện diện cả trong điều kiện sinh lý, một phần người ta hiếm thấy sự gia tăng Xơ vữa động mạch song song với sự gia tăng chylomicron.
HDL Cholesterol ngược lại là yếu tố chống xơ vữa cao vì chúng vận chuyển cholesterol về gan trong điều kiện thành động mạch quá thừa cholesterol, do đó còn gọi chúng là những cholesterol tốt.
Các yếu tố nguy cơ khác:
Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ rất cao, nhất là đối với các mạch máu não. HA cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dầy trung mạc động mạch và làm gia tăng chất elastin, chất keo và glycosaminoglycans. Áp lực do HA cao tạo ra cũng làm dễ vỡ mãng xơ vữa cũng như làm gia tăng tính thấm nội mạc đối với cholesterol.
Hút thuốc: cũng là yếu tố nguy cơ chính, nguy cơ mạch vành tăng gấp đôi ở người hút thuốc, nhất là những người hút 40 điếu/ ngày.
Đái đường: là nguyên nhân gây rối loạn lipid, nên dễ gây Xơ vữa động mạch.
Béo phì, ít hoạt động.
Stress.
Các thuốc ngừa tăng huyết ápi.
PHÂN ĐỘ THEO SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
Theo tổn thương động mạch
Độ I: Biến đổi chức năng nội mạc. Tổn thương này liên quan đến lượng cholesterol cao và các yếu tố nguy cơ.
Độ 2: Bong lớp nội mạc. Liên quan đến rối loạn lipid, thuốc lá, tiểu đường.
Độ 3: Ảnh hưởng đến cả trung mạc, mảng sợi có thể diễn tiến nặng gây nứt vỡ. Liên quan đến rối loạn lipid, huyết áp cao và di truyền.
Theo tiến triển Xơ vữa động mạch của Stary:
gồm có 8 giai đoạn
Stary 1: Chỉ có đại thực bào chứa nhiều hạt lipid.
Stary 2: Dải mỡ xuất hiện.
Stary 3: Lipid xuất hiện ngoài tế bào nội mạc.
Stary 4: lắng đọng nhiều lipid ngoài tế bào.
Stary 5: thương tổn vữa xơ. Tế bào cơ trơn di chuyển và tăng sinh trong màng.
Stary 6: thương tổn có huyết khối hoặc xuất huyết.
Stary 7: thương tổn vôi hoá. Lắng đọng canxi tăng huyết ápy thế lipid vôi hoá và mảnh vụn tế bào.
Stary 8: Một số vị trí tổn thương tăng huyết ápy thế bằng chất keo tạo thành thương tổn sợi hoá.
TRIỆU CHỨNG HỌC
Diễn tiến triệu chứng lâm sàng thường trải qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn tiềm tàng: chưa có biểu hiện lâm sàng
Giai đoạn lâm sàng: có các triệu chứng thiếu máu cơ quan điển hình Giai đoạn biếïn chứng các cơ quan do sự thiếu máu cục bộ gây ra.
Triệu chứng thường phụ thuộc vào các cơ quan bị tổn thương.
Xơ vữa động mạch chủ
Hay gặp theo thứ tự là gốc động mạch chủ, động mạch ngực, động mạch chủ bụng nhất là nơi phân chia động mạch chậu.
Triệu chứng:
Đau thắt ngực nếu có tổn thương Xơ vữa động mạch vành.
Nếu tổn thương động mạch chủ: các triệu chứng lâm sàng là triệu chứng hở van động mạch chủ hay hẹp động mạch chủ hoặc phối hợp.
Bóc tách động mạch chủ: nếu nặng có trạng thái đau thắt ngực dễ nhầm nhồi máu cơ tim nhưng không đáp ứng thuốc dãn mạch vành trừ Morphine.
Xơ vữa động mạch bụng
Giai đoạn đầu nhẹ chỉ có rối loạn tiêu hóa về sau đau bụng về đêm, sau ăn.
Khi nặng hay hẹp nặng: có thể gây xuất huyết hay thủng dạ dày,hoại tủ mạc treo, ruột.
Khám có thể phát hiện động mạch chủ phình giãn và biến chứng nặng lên vỡ gây tràn máu ổ bụng, tử vong.
Chẩn đoán cần phối hợp siêu âm, siêu âm Doppler và nhất là chụp động mạch chủ bụng.
Xơ vữa động mạch não
Biểu hiện sớm là tình trạng thiếu máu với xoàng, ù tai, rối loạn trí nhớ, mau quên; về sau lú lẫn, không tập trung được, mất ngủ. Biến chứng nặng nề là tắc mạch máu não gây liệt nữa thân, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn ý thức hay xấu hơn là hôn mê.
Xơ vữa động mạch vành
Với các biểu hiện của suy vành mạn, hay cấp tính như nhồi máu cơ tim
Xơ vữa động mạch thận
Thiếu máu thận lâu ngày làm xơ hóa, tăng huyết áp do hẹp động mạch thận. Xác định chẩn đoán cần dựa vào xét nghiệm nước tiểu, siêu âm, chụp mạch thận hay sinh thiết thận.
Xơ vữa động mạch chi dưới
Tổn thương gặp hầu hết các động mạch trừ động mạch mu bàn chân ít gặp hơn. Triệu chứng thiếu máu chi thường gặp với: tê lạnh hai chân, cơn đau cách hồi, HA hai chân chênh lệch hay không bắt mạch được bên tắc mạch. Biến chứng về sau có thể gây hoại tử. Chẩn đoán cần dựa vào siêu âm Doppler, chụp động mạch.
Phân độ xơ vữa động mạch theo Fontaine có 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn 2: có cơn đau cách hồi gồm hai mức độ:
2a: đường kính đi bộ trên 100m
2b: đường kính đi bộ dưới 100m
Giai đoạn 3: cơn đau cách hồi xuất hiện khi nghỉ ngơi.
Giai đoạn 4: hoại tử các đầu chi.
Xơ vữa động mạch nơi khác: Hiếm gặp hơn như:
Động mạch thái dương: gây nhức đầu như bệnh Horton hay Migrain.
Động mạch đáy mắt: gây rối loạn thị giác
Động macûh hạ khâu não tuyến yên: gây đái tháo nhạt
Động mạch tụy: gây đái tháo đường
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán dựa vào nhiều dấu chứng và kết quả thăm dò cận lâm sàng không có một tiêu chuẩn rõ rệt. Có thể:
Các rối loạn cơ năng do thiếu máu cục bộ cơ quan hoặc ngoại biên.
Sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ.
Tình trạng động mạch ngoại biên.
Kết quả xét nghiệm: soi đáy mắt, xét nghiệm bilan lipid, chụp động mạch cản quang, siêu âm doppler.
