Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm trùng màng trong tim, tổn thương chủ yếu là các van tim, nhưng lớp nội mạc của các mạch máu lớn cũng bị tổn thương trong bối cảnh lâm sàng chung. Bệnh do nhiều tác nhân gây bệnh và nhiều đường vào khác nhau cuối cùng khu trú ở nội tâm mạc, tổn thương với đặc trưng là loét và sùi nhất là các van tim, đứng hàng đầu là van 2 lá rồi đến van động mạch chủ. Van 3 lá ít gặp hơn và thường trên cơ địa đặc biệt (chích Héroine bằng đường tĩnh mạch).

Dịch tễ học

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đa số xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, tuổi thường gặp < 50, nam nhiều hơn nữ, 60 – 80% bệnh nhân có tiền sử bị bệnh tim trước đó chủ yếu là bệnh van tim, 30% do thấp; viêm nội tâm mạcNK hay gặp van hai lá dẫn tới van động mạch chủ, 10 – 20% do bệnh tim bẩm sinh. Ví dụ: bệnh còn ống động mạch, thông liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp ĐMC; 10 – 30% sa van hai lá. Các bệnh tim thoái hóa cũng là cơ sở đưa đến viêm nội tâm mạc đặc biệt là hẹp van ĐMC vôi hóa ở người già, hiếm hơn phì đại vách không đối xứng, hội chứng Marfan, hẹp van động mạch chủ do giang mai và 20 – 40% không có bệnh tim từ trước.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân chích ma túy: thường gặp ở nam trẻ tuổi không có bệnh tim, da thường là nguồn lây nhiễm, van 3 lá thường hay bị tổn thương hơn cả.

Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân mang van nhân tạo chiếm 10-20%, đa số là nam giới, van ĐMC thường bị hơn van 2 lá, tổn thương thường cạnh van trên đường khâu van nhân tạo với vòng van. Bệnh thường xảy ra trong tuần đầu hay trong năm đầu sau phẫu thuật (chiếm 1-2% trường hợp), tỉ lệ mắc bệnh giảm còn 1% trong những năm tiếp theo.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

Vi khuẩn gây bệnh

Đa số trường hợp vi khuẩn gây bệnh là liên cầu, thường là liên cầu nhóm D, ít nhậy cảm với Pénicilline thông thường. Liên cầu tan huyết (gây tan huyết bộ phận) và liên cầu tan huyết (lại rất nhậy cảm với Pénicilline, ngoài ra còn gặp viêm nội tâm mạc do liên cầu (hiện nay, tụ cầu là vi khuẩn cũng hay gặp nhất là do nhiễm trùng huyết sau nạo phá thai (loại này thường nặng, tỉ lệ tử vong cao do đề kháng kháng sinh). Ngoài ra cũng có thể gặp viêm nội tâm mạc do trực trùng Salmonella, Brucella.

Đường vào

Bảng 1: Nguyên nhân và đường vào của vi khuẩn trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Đường xâm nhập	Tổn thương	Vi khuẩn
Răng, miệng	Nhổ răng, U hạt dính liên cầu	Liên cầu
Tai mũi họng	Viêm họng, viêm tai, cắt Amygdale, viêm xoang	Liên cầu D, liên cầu
Tiết niệu	Thông tiểu, soi bàng quang, mổ tiết niệu	Liên cầu D, tụ cầu vàng, trực khuẩn Gr (-)
Phụ khoa	Phá thai, sinh đẻ, viêm nội mạc tử cung	Tụ cầu, liên cầu D
Da	Bỏng, bệnh về da	Tụ cầu
Tiêu hóa	Viêm túi mật, U tiêu hóa	Liên cầu D, liên cầu, tụ cầu
Ống thông		Tụ cầu
Shunt chạy thận nhân tạo		Trực khuẩn Gr (-), tụ cầu
Dùng ma túy		Trực khuẩn Gr (-)
Mổ tim		Nấm

Cơ chế sinh bệnh

Tổn thương nội mạc

Định vị của vi khuẩn trong tổn thương nội tâm mạc theo lý thuyết thường nằm ở vị trí đối diện tổn thương nội mạc theo định luật Venturi.

Hiệu quả luật Venturi và đinh vị của vi khuẩn

Vi khuẩn

Sự cố định và sự tăng sinh nòi vi khuẩn tùy thuộc vào:

sức đề kháng vi khuẩn tự nhiên của huyết thanh: tính bảo vệ của bổ thể – sự hiếm có của vi khuẩn Gram (-) do sự nhạy cảm tự nhiên đối với bổ thể.

sự hiện diện những kháng thể ngưng kết làm tạo nên những đám vi khuẩn

đặc tính kết dính có thể do sự tham gia của những chất slime do một số vi khuẩn tiết ra như tụ cầu vàng.

Tụ cầu vàng -> liên cầu khuẩn tan huyết -> Pseudomonas aeruginosa

Các biểu hiện miễn dịch Phụ thuộc vào:

thời gian nhiễm trùng

sự tồn tại của nguồn kích thích kháng thể.

GIẢI PHẪU BỆNH

Người ta phân biệt 2 thể chủ yếu sau đây:

Viêm nội tâm mạc cấp ác tính

Tiến triển nhanh, xuất hiện trên một nội tâm mạc lành, thể này nặng nề, thường gây tử vong nhanh và trong bối cảnh nhiễm trùng huyết. Tổn thương giải phẫu bệnh là loét, ăn mòn, sau cùng là thủng các van, có thể đứt các dây chằng, loét sùi có thể gây nên áp xe ở một số phủ tạng như gan, lách, thận. Thể này được gọi là ác tính vì trước khi có kháng sinh tử vong là 100%.

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Jaccoud-Osler

Là tổn thương loét sùi xảy ra trên các bệnh van tim, tim bẩm sinh có trước. Vi khuẩn gây bệnh được phát hiện nhờ cấy máu hoặc giải phẫu tử thi với cấy mủ ở nơi tổn thương. Trước khi có kháng sinh, đây là một bệnh nặng, tử vong 100%, nhưng từ khi có kháng sinh tỉ lệ tử vong có giảm nhưng vẫn còn là bệnh nặng.

TRIỆU CHỨNG HỌC

Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn khởi đầu

Thường bắt đầu với sốt không rõ nguyên nhân trên bệnh nhân bị bệnh tim, vì vậy nếu bệnh nhân có mắc bệnh tim mà sốt không rõ nguyên nhân trên 10 ngày, kèm suy nhược cơ thể, kém ăn, xanh xao phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (Osler). Thăm dò chẩn đoán bằng cách:

Tìm đường vào của vi khuẩn.

Xét nghiệm nước tiểu để tìm protein và bạch cầu niệu.

Cấy máu nhiều lần, không nên cho kháng sinh làm cấy máu trở nên âm tính.

Đôi khi bệnh có thể bắt đầu bằng tai biến mạch máu não với liệt nửa người hay nhồi máu phủ tạng.

Giai đoạn toàn phát

Thường sau vài tuần các triệu chứng rõ dần:

Sốt và suy nhược: Sốt dao động kèm rét run hoặc sốt kiểu làn sóng, nhiệt độ 39400 xen kẽ những đợt không sốt do đó phải cặp nhiệt mỗi 3 giờ một lần, sốt thường kèm da xanh, thiếu máu, gầy.

Nghe tim: Bệnh tim từ trước thường không thay đổi. Theo thứ tự thường gặp là bệnh hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp van hai lá, bệnh van 3 lá và van động mạch phổi hiếm gặp hơn. Bệnh tim bẩm sinh có thể gặp như còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp động mạch phổi, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, tứ chứng Fallot.

Ngón tay dùi trống rất có giá trị chẩn đoán trên bệnh tim có sốt nhưng dấu hiệu này thường muộn, ngoài ra xuất huyết dưới da, niêm mạc cũng có thể gặp.

Lách to: 2- 4cm dưới bờ sườn, rất có giá trị chẩn đoán nhất là khi phối hợp với bệnh tim có sốt.

Thận: kinh điển là đái máu đại thể hay vi thể, Protein niệu gặp trong 70% trường hợp.

Các dấu chứng khác: Tắc các động mạch như:

Tắc mạch não gây liệt nửa người.

Tắc mạch chi gây đau chi, da xanh tái, lạnh.

Tắc mạch lách gây đau hạ sườn trái, lách to nhanh.

Tắc mạch mạc treo: Đau bụng.

Tắc mạch thận: Đau thắt lưng dữ dội, đái ra máu, thường vô niệu phản xạ trong 3 giờ đầu.

Nhồi máu phổi: Đau ngực, ho ra máu, khó thở.

Viêm màng não mủ, xuất huyết màng não.

Tắc mạch kết mạc mắt.

Cận lâm sàng

Công thức máu: Thiếu máu, bạch cầu tăng.

Máu lắng tăng.

Làm điện tâm đồ, chụp X quang phổi.

Soi đáy mắt: Tắc động mạch võng mạc.

Làm cặn Addis.

Protein niệu.

Uré máu thường tăng > 0,5g/lít.

Điện di Protein: γglobulin tăng.

Cấy máu: Làm 9 lần trong 3 ngày liên tiếp, lúc nhiệt độ tăng cao và trên nhiều môi trường khác nhau.

Siêu âm tim: Hiện nay được coi là xét nghiệm có độ nhậy chẩn đoán cao, ngoài ra còn cho phép theo dõi tiến triển của bệnh. Với kỹ thuật siêu âm 2 bình diện người ta có thể xác định được sự hiện diện của tổn thương sùi trên các van tim, siêu âm có thể phát hiện được đứt dây chằng hay thủng van tim. Nếu thấy tổn thương sùi thì chẩn đoán chắc chắn mặc dù cấy máu (-), nhưng không thấy tổn thương sùi không loại trừ chẩn đoán.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Duke năm 1994.

Hai tiêu chuẩn chính

Cấy máu dương tính

Vi khuẩn đặc hiệu phân lập được trong hai lần cấy máu riêng biệt

Cấy máu dương tính tồn tại

Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc

Siêu âm dương tính

Hở van mới xuất hiện

Sáu tiêu chuẩn phụ

Yếu tố thuận lợi: có bệnh tim, dùng thuốc đường tĩnh mạch

Sốt > 38o

Biểu hiện van tim: tắc mạch, phồng mạch, xuất huyết, dấu hiệu Janeway.

Biểu hiện miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, dấu Roth, yếu tố thấp.

Bằng chứng vi sinh học: cấy máu dương tính nhưng không có đủ các tiêu chuẩn chính, dấu huyết thanh học nhiễm khuẩn cấp.

Siêu âm tim: có dấu viêm nội tâm mạcNK nhưng không có các dấu hiệu chính.

Vận dụng chẩn đoán

Tiêu chuẩn bệnh lý

vi khuẩn: cấy máu hoặc có nốt sùi gây tắc mạch hay áp xe trong tim

tổn thương giải phẫu bệnh: sùi, áp xe trong tim được mô học xác định

Tiêu chuẩn lâm sàng

Được chẩn đoán xác định viêm nội tâm mạcNK khi có:

2 tiêu chuẩn chính, hoặc

1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc

5 tiêu chuẩn phụ

THỂ LÂM SÀNG

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp cấy máu âm tính

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp cấy máu âm tính khi cấy máu liên tục 9 lần trong 3 ngày trên nhiều môi trường khác nhau đều âm tính, nhưng có thể tìm thấy vi khuẩn trên các tổn thương khi giải phẫu tử thi.

Đặc điểm của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm trùng cấy máu âm tính là:

Hay gặp trên những bệnh nhân bị tổn thương van động mạch chủ.

Thường kèm theo các biến đổi nội tạng.

Thường kèm thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng γ globulin.

Bệnh thường nặng, tỉ lệ tử vong cao mặc dù điều trị tích cực. Tại sao cấy máu âm tính? chưa rõ nguyên nhân, nhưng có mấy nhận xét sau:

Trong lách có sự nang hóa của vi khuẩn.

Một số bệnh nhân kèm theo sốt phát ban, Lupus ban đỏ rải rác.

(globulin thường tăng)

Thể liên cầu nhóm D

Thường gặp trong 10-15% trường hợp, bệnh hay xuất hiện sau nhiễm trùng sinh dục-tiết niệu, bệnh đáp ứng với Peniciline liều cao kết hợp với Gentamycine, bệnh có xu hướng hay tái phát.

Thể do tụ cầu

Nhiễm trùng da, tiết niệu và sinh dục.

Thường gặp tổn thương trên van 3 lá.

Lâm sàng biểu hiện suy tim không hồi phục.

Tỉ lệ tử vong cao mặc dù điều trị tích cực.

Thể thận

Chiếm 8-12% trường hợp.

Biểu hiện lâm sàng với đái máu, Uré máu cao, phù và tăng huyết áp, tiên lượng xấu.

Viêm nội tâm mạc bán cấp trên bệnh tim bẩm sinh Thường hay gặp là tụ cầu.

Viêm nội tâm mạc trên phẫu thuật tim kín hoặc hổ

Biểu hiện sớm 3-5 ngày sau phẫu thuật, thường gặp là tụ cầu và các vi khuẩn khác.