VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
Viêm màng ngoài tim (viêm màng ngoài tim) là bệnh của màng ngoài tim (màng ngoài tim). Cần phải xử trí cấp cứu. Nếu chậm sẽ tử vong nhuyết ápnh (tràn dịch màng ngoài tim ép tim cấp). Hoặc phải xử trí ngoại khoa nếu chậm sẽ dẫn đến tiên lượng xấu (viêm màng ngoài tim co thắt). Ngày nay nhờ có siêu âm giúp cho chẩn đoán chính xác, và sớm. Điều trị kịp thời giảm tỉ lệ biến chứng xấu cho bệnh nhân.
NGUYÊN NHÂN
Nhiễm khuẩn: lao, virus, các vi khuẩn khác (thường gặp trong nhiễm trùng khác)
Viêm: thấp tim,viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ
Phản ứng dị ứng miễn dịch: Phản ứng dị ứng sau mổ tách van tim 2 lá, hội chứng sau nhồi máu cơ tim, những phẫu thuật liên quan đến màng ngoài tim
Ung thư: Nguyên phát hoặc thứ phát như ung thư gan, ung thư phổi, ưng thư trung thất
Các abcès lân cận: gan, phổi, dưới cơ hoành
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Chấn thương lồng ngực: gây tràn máu màng ngoài tim. Vỡ ống ngực: tràn dịch dưỡng chấp màng ngoài tim
Rối loạn chuyển hóa: tăng urê gây phản ứng viêm màng ngoài tim. Lắng đọng cholesterol ở màng ngoài tim
Do hậu quả của điều trị: Thuốc chống đông, điều trị phóng xạ dài ngày ở lồng ngực
Do nấm.
Suy tim nặng: Bệnh nhân bị bệnh van tim, bệnh cơ tim có tràn dịch màng ngoài tim.
Bệnh EBSTEIN.
Vô căn.
viêm màng ngoài tim có dịch điển hình
Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: Tùy thuộc vào nguyên nhân: có thể sốt, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút.
Triệu chứng cơ năng
Đau ngực: rất thường gặp, đau lan tỏa không thành cơn kèm cảm giác đè ép ở ngực trái.
Khó thở: kiểu nhuyết ápnh nông, vật vã bất an.
Khó nuốt: do tim đè vào thực quản phía sau, kèm theo có ho và nấc.
Triệu chứng thực thể
Nhìn, sờ: mõm tim đập yếu huyết ápy cảm giác không thấy đập.
Gõ: diện đục của tim lớn.
Nghe: nhịp tim nhuyết ápnh, tiếng tim mờ xa xăm do bị cản bởi màng nước. Nếu dịch ít sẽ nghe tiếng cọ màng ngoài tim (khi nín thở tiếng này vẫn còn) dấu nầy quan trọng vì nó xác định có dịch màng ngoài tim.
Trên thực tế lâm sàng khi có tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều, có fibrin tạo vách ngăn khu trú lúc đó nghe vẫn thấy tiếng tim rõ. Có thể có tiếng cọ màng ngoài tim.
Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi:
Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
Áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng (bình thường 8-12 cm H2O)
Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng (bình thường 4-7 cm H2O)
Mạch nhuyết ápnh nhỏ, huyết áp tối đa giảm, huyết áp kẹp. Có thể có mạch nghịch thường Kussmaul (khi hít vào mạch nhẹ đi). Bình thường khi hít vào mạch cũng nhỏ hơn lúc thở ra do áp lực phế nang tăng cao (máu về tâm thất trái ít. Trong viêm màng ngoài tim do thiểu năng tâm trương(máu về tim trái càng ít (do đó mạch nhẹ càng rõ hơn
Sự nhuyết ápnh về huyết áp tối đa ở cuối thì hít vào và thì thở ra trên 10 mmHg (bình thường dưới 10 mmHg)
Cận lâm sàng
Điện tâm đồ
Do tổn thương (rối loạn chuyển hóa và viêm nhiễm) ở lớp cơ tim dưới thượng tâm mạc (phát sinh ra một dòng điện tổn thương, biểu hiện bằng một vectơ hướng từ tâm điểm tim đến trung tâm của vùng tổn thương; nghĩa là hướng xuống dưới, sang trái, và ra trước. Chiếu lên trục chuyển đạo ta thấy ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo (rối loạn tái cực).
Theo Bots chia 3 giai đoạn biến đổi ST-T:
Giai đoạn 1: ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo ngoại biên và trước tim. Không có hình ảnh soi gương ở thành đối diện như trong nhồi máu cơ tim.
Giai đoạn 2: Sau 3 tuần.ST hạ dần xuống đường đồng điện. T dẹt xuống và T (-). Nhưng ST vẫn còn chênh lên.
Giai đoạn 3: Trên 1 tháng.ST chênh xuống và T (-) nhưng không nhọn và không đối xứng như trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
Dấu hiệu điện thế giao lưu (luân phiên điện học): do màng ngoài tim nhiều dịch tim di động mạnh như bơi trong nước. Sau mỗi chu chuyển tim, tim không trở về vị trí cũ.(sau mỗi lần khử cực tim ở vị trí khác, do đó trục QRS thuyết ápy đổi.
Dấu điện thế giảm: tổng số trị tuyệt đối của Q,R,S của 3 chuyển đạo mẫu <15 mm ở chuyển đạo trước tim: ở V2 tổng biên độ / R+S / < 9 mm ở V5,V6 / Q+R+S / < 7 mm
X. Quang
Soi: bóng tim to, co bóp yếu.
Chụp X.Q: tim to bè 2 bên ở cung dưới, góc hoành tim hình tù. Cuống tim ngắn. Do đó hình tim giống như quả bầu. Có thể thấy hình tim 2 bờ (bờ trong là bóng tim, bờ ngoài là màng ngoài tim), phổi sáng: do thiểu năng tuần hoàn tâm trương.
Siêu âm tim
Cho biết số lượng dịch và vị trí của dịch ở các thành tim để quyết định chọc dò màng tim, trong dịch có nhiều fibrin và có vách hóa không?
Xem bề dày của màng ngoài tim để có hướng điều trị nội hoặc ngoại khoa kịp thời. Đánh giá những rối loạn huyết động thông qua hình ảnh đè ép thất phải ở thời kỳ tâm trương. Đánh giá chức năng tâm trương. Thăm dò áp lực trong tim phải. Thăm dò sức căng của thành tim.
Cụ thể trên siêu âm:
1 bình diện TM đo kích thước của khoảng dịch ở kỳ tâm tương từ đó tính ra dự đoán lượng dịch màng tim.
thăm dò theo 2 bình diện 2D: quan sát toàn bô tim một cách tổng quát,để xem lượngdịch khu trrú huyết ápy toàn thể
Với 3 dấu hiệu chính cần đánh giá:
Khoảng trống Echo ở mặt sau của tim.
Khoảng trống Echo giảm nhiều hoặc mất hẳn ở chổ nối nhĩ trái và thất trái.
Màng ngoài tim không vận động.
Chú ý: Lượng dịch: dịch màng tim từ 30 ml đã có thể phát hiện được. Người bình thường khỏe mạnh có thể có 50 ml DMT. Khi lượng dịch bao phủ toàn bộ tim nhìn thấy được trên siêu âm 2D lượng dịch khoảng 300 ml.
Xác định chất chứa trong màng tim (phần bổ sung)
Vận động bất thường của tim trong TDMT: vận động nghịch thường với vách liên thất.
Chọc dịch màng tim
Lấy dịch để chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân để có hướng điều trị đúng. Dịch màng tim thường có 3 mầu huyết ápy găp.
Dịch vàng chuyết ápnh: Lao, vi rút, dị ứng, tự phát, bệnh hệ thống
Mủ đặc trắng- nâu: Nhiễm trùng huyết, abcès vỡ
Dịch mầu đỏ: K, lao, chấn thương chảy máu, do thuốc chống đông.
Chẩn đoán phân biệt
Tim to: Do bệnh cơ tim, suy tim nặng
Cơn đau thắt ngực: Nhồi máu cơ tim, viêm phổi, v.v….
Vai trò của siêu âm rất hữu ích trong chẩn đoán loại trừ dễ dàng.
Chẩn đoán nguyên nhân
Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm dịch màng tim.
Các nguyên nhân như đã nói ở phần trên.
