Viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp. Là một bệnh mang tính chất xã hội vì sự thường có, vì sự diễn biến kéo dài và vì hậu quả dẫn đến sự tàn phế của bệnh.
Bệnh Viêm khớp dạng thấp đã được biết từ lâu nhưng cho tới gần đây mới có được sự thống nhất về tên gọi, về tiêu chuẩn chẩn đoán và về cơ chế sinh bệnh. Bệnh có nhiều tên gọi: Thấp khớp teo đét, bệnh khớp Charcot, viêm khớp dạng thấp, viêm đa khớp mạn tính tiến triển, viêm đa khớp nhiễm khuẩn không đặc hiệu, thấp khớp mạn tính dính và biến dạng, viêm đa khớp dạng thấp.
Hiện nay bệnh được mang tên Viêm khớp dạng thấp để phân biệt với các bệnh khớp khác (thấp khớp cấp, viêm khớp mạn tính thiếu niên, thấp khớp phản ứng). Bệnh Viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi nơi trên thế giới, bệnh chiếm từ 0,5 – 3% dân số (ở người lớn). Ở Việt Nam có tỷ lệ 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện. Có thể nói Viêm khớp dạng thấp là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, vì 70 – 80% bệnh nhân là nữ và 60 – 70% có tuổi trên 30. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp.
I.Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh
1.Nguyên nhân: Trước đây có nhiều giả thuyết được đưa ra về nguyên nhân bệnh, gần đây người ta coi Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố.
Yếu tố tác nhân gây bệnh: có thể là một loại virus nhưng hiện nay chưa được xác minh chắc chắn.
Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi.
Yếu tố di truyền: từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh Viêm khớp dạng thấp có tính chất gia đình. Có nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan giữa bệnh Viêm khớp dạng thấp và yếu tố kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA DR4 (ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp thấy 60 – 70% mang yếu tố này, trong khi ở người bình thường chỉ có 30%).
Các yếu tố thuận lợi khác: đó là những yếu tố phát động bệnh như suy yếu, mệt mỏi, bệnh truyền nhiễm, lạnh và ẩm kéo dài, phẫu thuật.
2.Cơ chế bệnh sinh:
Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virus) tác động vào một cơ thể có sẵn cơ địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền dễ tiếp nhận bệnh, cơ thể đó sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (ta gọi là tự kháng thể). Kháng thể (lúc đầu) và tự kháng thể với sự có mặt của bổ thể, kết hợp với nhau ở trong dịch khớp thành những phức hợp kháng nguyên – kháng thể. Những phức hợp kháng nguyên – kháng thể được một số tế bào đi đến để thực bào, đó là BCĐNTT và đại thực bào, sau đó những tế bào này sẽ bị phá hủy bởi chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên – kháng thể trên. Sự phá hủy các tế bào thực bào giải phóng nhiều men tiêu thể, những men tiêu thể này sẽ kích thích và hủy hoại màng hoạt dịch khớp gây nên một quá trình viêm không đặc hiệu, quá trình này kéo dài không chấm dứt, đi từ khớp này qua khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu.
Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm mà phần lớn là tế bào đa nhân trung tính, sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ, các tế bào viêm có thành phần chủ yếu là Lympho bào và Plasmocyte. Các hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển ăn sâu vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các thương tổn ở phần này. Cuối cùng, sau một thời gian tiến triển kéo dài, tổ chức xơ phát triển sẽ thay thế cho tổ chức viêm và dẫn đến tình trạng biến dạng và dính khớp. Do đó, có thể nói tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất là nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh Viêm khớp dạng thấp là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp ACR (American College of Rheumatology) 1987:
Gồm 7 tiêu chuẩn như sau:
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
2. Viêm ≥ 3/14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (x 2).
3. Sưng ≥ 3 vị trí: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.
7. X quang điển hình (hình bào mòn, mất vôi thành dải).
Thời gian diễn biến của bệnh phải ≥ 6 tuần.
Chẩn đoán (+) ≥ 4/7 tiêu chuẩn.
II. Triệu chứng lâm sàng viêm khớp dạng thấp
Đa số trường hợp bệnh bắt đầu từ từ tăng dần, nhưng có khoảng 15% bắt đầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính. Trước khi các dấu hiệu khớp xuất hiện, bệnh nhân có thể có các biểu hiện như sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, tê các đầu chi, ra nhiều mồ hôi, rối loạn vận mạch.
A.Viêm khớp:
1. Giai đoạn bắt đầu (khởi phát):
Vị trí ban đầu: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp, trong đó 1/3 bắt đầu bằng viêm một trong các khớp nhỏ ở bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), 1/3 bằng khớp gối và 1/3 là các khớp còn lại.
Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay thường có hình thoi, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường thấy từ 10 – 20%. Bệnh diễn biến kéo dài từ vài tuần đến vài tháng, rồi chuyển sang giai đoạn rõ rệt.
2. Giai đoạn rõ rệt (toàn phát):
a. Vị trí viêm khớp:
Bàn tay 90% Cổ tay 90% Khớp ngón gần 80% Khớp bàn ngón 70%
Khớp gối 90%
Bàn chân 70% Cổ chân 60% Ngón chân 60%
Khớp khuỷu 60%
Các khớp khác: háng, cột sống, hàm, ức đòn hiếm gặp và thường xuất hiện muộn.
b. Tính chất viêm:
Đối xứng 95%.
Sưng phần mu tay hơn lòng bàn tay.
Sưng, đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối.
Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%.
Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
Các ngón tay có hình thoi, nhất là các ngón 2, 3, 4.
c. Diễn biến: Các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Các khớp viêm dần dần dẫn đến tình trạng dính và biến dạng, bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phía xương trụ (bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ cò), khớp gối dính ở tư thế nửa co.
B.Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp:
a. Toàn thân: Bệnh nhân gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da niêm mạc xanh nhợt do thiếu máu, có những biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật …
b. Biểu hiện ngoài da:
Hạt dưới da: 10 – 20% (ở Việt Nam chỉ thấy trong 5% trường hợp) được coi như một dấu hiệu đặc hiệu. Đó là những hạt hay cục nổi lên khỏi mặt da, chắc, không đau, không có rỗ lò, không di động vì dính vào nền xương ở dưới, có kích thước từ 5 mm đến 20 mm đường kính.
Vị trí hay gặp nhất là trên xương trụ gần khớp khuỷu, hoặc trên xương chày gần khớp gối, hoặc quanh các khớp khác, số lượng có từ một đến vài hạt.
Da khô, teo và xơ, nhất là các chi.
Gan bàn tay và chân giãn mạch, đỏ hồng.
Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch có thể gây loét vô khuẩn ở chân, phù một đoạn chi, nhất là chi dưới.
c. Cơ, gân, dây chằng, bao khớp:
Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương: cơ liên cốt và cơ giun bàn tay, cơ ở đùi, cẳng chân. Teo cơ là hậu quả do không vận động.
Viêm gân: hay gặp viêm gân Achille.
Dây chằng: phần lớn là viêm co kéo, nhưng có những trường hợp giãn dây chằng gây lỏng lẻo khớp.
Bao khớp: có thể phình ra thành các kén (kyste) hoạt dịch ở vùng khoeo chân có tên là kén Baker.
d. Nội tạng: rất hiếm gặp trên lâm sàng.
Tim: tổn thương cơ tim kín đáo, có thể biểu hiện viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền, ít thấy tổn thương màng trong tim và van tim.
Hô hấp: viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang.
Hạch: hạch nổi to và đau ở mặt trong cánh tay.
Lách: lách to và giảm bạch cầu trong hội chứng Felty.
Xương: mất vôi, gãy xương tự nhiên.
e. Mắt, thần kinh, chuyển hóa:
Mắt: viêm giác mạc, viêm mống mắt thể mi …
Thần kinh: viêm và xơ dính phần mềm quanh khớp, có thể chèn ép vào các dây thần kinh ngoại biên.
Thiếu máu nhược sắc mà nguyên nhân hiện nay chưa được biết rõ.
Rối loạn thần kinh thực vật.
Nhiễm amyloid có biểu hiện chủ yếu ở thận, thường xuất hiện rất muộn.
III. Xét nghiệm và X quang bệnhviêm khớp dạng thấp:
A. Xét nghiệm:
1.Xét nghiệm chung:
Công thức máu: HC giảm, nhược sắc, BC có thể tăng hoặc giảm.
Tốc độ lắng máu tăng.
Sợi huyết tăng, phản ứng lên bông (+).
Điện di Protein: albumine giảm và globuline tăng.
Một số xét nghiệm định lượng haptoglobin, seromucoid, crosomucoid và phản ứng C protein … có thể dương tính.
2.Các xét nghiệm miễn dịch:
Waaler – Rose và Latex: nhằm phát hiện yếu tố dạng thấp ở trong huyết thanh (tự kháng thể), đó là 1 globuline miễn dịch IgM có khả năng ngưng kết với globuline (IgG). Nếu dùng hồng cầu người hoặc cừu tiến hành phản ứng thì đó là phản ứng Waaler – Rose, nếu dùng hạt nhựa Latex thì gọi là test Latex.
Waaler – Rose (+) khi ngưng kết với độ pha loãng huyết thanh bệnh nhân < 1/16, test Latex (+) khi ngưng kết với độ pha loãng < 1/32.
Các phản ứng này thường (+) muộn sau khi mắc bệnh trên 1 năm. Tỷ lệ (+) khoảng 70 – 80% trường hợp, mức độ (+) của phản ứng không song song với mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Hình cánh hoa hồng dạng thấp: dùng hồng cầu đã gắn gama globuline ủ với Lympho bào của bệnh nhân, nếu (+) sẽ thấy hình ảnh cánh hoa hồng mà lympho bào ở giữa bao quanh là những hồng cầu. Hiện tượng này thấy trong 10% trường hợp.
Các xét nghiệm miễn dịch khác: ít được sử dụng trên lâm sàng vì không có giá trị đặc hiệu, miễn dịch điện di, chuyển dạng lympho bào, di tản bạch cầu, định lượng các thành phần bổ thể.
Trong một số trường hợp (5 – 10%) có thể tìm thấy tế bào Hargraves, kháng thể kháng nguyên, kháng thể kháng acid nhân, kháng thể kháng quanh nhân ở trong máu bệnh nhân, tuy nhiên các xét nghiệm này ít giá trị trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp.
3.Dịch khớp:
Lượng mucin giảm rõ rệt, dịch khớp lỏng, giảm độ nhớt, có màu vàng nhạt.
Lượng tế bào tăng nhiều, nhất là đa nhân trung tính, thấy xuất hiện những BCĐNTT mà trong bào tương có nhiều hạt nhỏ, đó là những tế bào đã nuốt phức hợp kháng nguyên – kháng thể, người ta gọi chúng là những tế bào hình nho, khi tế bào hình nho chiếm trên 10% số tế bào dịch khớp thì có giá trị để chẩn đoán viêm khớp dạng thấp.
Lượng bổ thể trong dịch khớp giảm (so với trong máu).
Phản ứng Waaler – Rose, test Latex có độ (+) sớm hơn và cao hơn so với máu (dùng dịch khớp để tiến hành xét nghiệm).
B. Sinh thiết:
Người ta thường sinh thiết màng hoạt dịch hoặc hạt dưới da để chẩn đoán những trường hợp khó.
1.Sinh thiết màng hoạt dịch: tiến hành ở khớp gối bằng kim sinh thiết qua nội soi hoặc bằng phẫu thuật. Trong Viêm khớp dạng thấp thấy 5 tổn thương sau:
Sự tăng sinh các hình lông của màng hoạt dịch.
Tăng sinh của lớp tế bào phủ hình lông, từ một lớp phát triển thành nhiều lớp.
Xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết (dạng tơ huyết: nécrose fibrinoide).
Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo ở phần tổ chức đệm.
Thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu, mà chủ yếu là Lympho bào và Plasmocyte.
Khi thấy có từ 3 tổn thương trở lên có thể hướng đến chẩn đoán xác định.
2.Sinh thiết hạt dưới da:
Ở giữa là 1 đám lớn hoại tử dạng tơ huyết.
Xung quanh bao bọc bởi rất nhiều tế bào loại Lympho bào và Plasmocyte.
C. X quang:
1.Những dấu hiệu chung:
Giai đoạn đầu: thấy tình trạng mất vôi ở đầu xương và cản quang ở phần mềm quanh khớp.
Sau một thời gian thấy xuất hiện những hình khuyết nhỏ hay bào mòn xương phần tiếp giáp giữa sụn khớp và đầu xương, khe khớp hẹp do sụn khớp bị tổn thương.
Sau cùng là tình trạng hủy hoại phần sụn khớp và đầu xương gây nên dính và biến dạng khớp.
2.Hình ảnh đặc biệt: Cần chụp hai bàn tay với khối xương cá cổ tay, các khớp bàn ngón và ngón tay. Những dấu hiệu X quang ở bàn ngón tay thường xuất hiện sớm nhất và đặc hiệu nhất:
Khe khớp và ranh giới giữa các xương cá hẹp và mờ, sau dần sẽ dính lại thành một khối.
Đầu xương bàn tay và ngón tay xuất hiện các hình khuyết, khe khớp hẹp rồi dính khớp.
Không thấy tổn thương ở khớp ngón xa.
IV. Tiến triển, biến chứng, tiên lượngviêm khớp dạng thấp
A. Tiến triển:
Bệnh có diễn biến kéo dài nhiều năm, phần lớn có tiến triển từ từ tăng dần, nhưng có tới ¼ trường hợp có tiến triển từng đợt, có những giai đoạn lui bệnh rõ rệt. Rất hiếm thấy trường hợp lui dần rồi khỏi hẳn.
Bệnh có thể tiến triển nặng lên khi bị nhiễm khuẩn, lạnh, chấn thương, phẫu thuật.
Trong quá trình diễn biến của bệnh, người ta chia ra 4 giai đoạn dựa theo chức năng vận động và tổn thương X quang, còn gọi là giai đoạn của Steinbroker.
1.Giai đoạn I: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động được gần như bình thường.
2.Giai đoạn II: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp. Trên hình ảnh X quang có hình khuyết, khe khớp hẹp. Khả năng vận động bị hạn chế, tay còn nắm được, đi lại bằng gậy, nạng.
3.Giai đoạn III: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được.
4.Giai đoạn IV: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn. Giai đoạn này thường gặp sau 10 – 20 năm.
Theo một thống kê sau 10 năm ta thấy khoảng 50% vẫn ở giai đoạn I, II. Khoảng 40% ở giai đoạn III, chỉ có 10% ở giai đoạn IV.
B. Biến chứng và tiên lượng:
Trong quá trình tiến triển, bệnh nhân có thể bị các biến chứng:
Nhiễm khuẩn phụ, nhất là lao.
Các tai biến do dùng thuốc điều trị Viêm khớp dạng thấp: Steroid, thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, Chloroquin, muối vàng, thuốc ức chế miễn dịch.
Chèn ép thần kinh: do tổn thương phần mềm quanh đường đi của các dây thần kinh ngoại biên, hoặc tổn thương cột sống cổ chèn ép tủy cổ.
Biến chứng tim, thận và mắt: hiếm.
Tiên lượng của bệnh dựa vào nhiều yếu tố, bệnh thường nặng nếu có biểu hiện nội tạng, số khớp viêm nhiều, phản ứng Waaler – Rose (-), chẩn đoán và điều trị muộn.
V. Thể lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp:
A. Thể bệnh theo triệu chứng:
1.Thể một khớp: hay gặp ở khớp gối, chẩn đoán khó, cần tiến hành sinh thiết màng hoạt dịch.
2.Thể có lách to: hội chứng Felty, bệnh nhân có lách to, bạch cầu giảm, đôi khi có gan to, nổi hạch và xạm da.
3.Thể có kèm hội chứng Sjogren Gougerot: Viêm khớp dạng thấp có viêm teo tuyến nước bọt và tuyến nước mắt, còn gọi là hội chứng khô mắt và miệng.
4.Thể xuất hiện sau bệnh bụi phổi: (hội chứng Caplan), thường là nhiễm bụi than và bụi silic.
B. Thể bệnh theo tiến triển:
1.Thể lành tính: tiến triển chậm, số lượng khớp bị ít.
2.Thể nặng: nhiều khớp, có sốt, có biểu hiện nội tạng, tiến triển nhanh và liên tục
3.Thể ác tính: sốt cao, tràn dịch khớp, tiến triển rất nhanh dẫn đến dính và biến dạng khớp.
C. Thể theo cơ địa:
1.Thể ở nam giới: nhẹ và không điển hình.
2.Thể ở người già: mắc bệnh sau 60 tuổi, bệnh nhẹ, dễ nhầm với thoái hóa khớp.
3.Thể có phản ứng Waaler – Rose (-): gọi là thể huyết thanh âm tính. Bệnh nặng, điều trị khó.
