Yêu cầu đối với phẫu thuật viên
Chỉ định cơ bản của vi phẫu trong vô sinh nam là điều trị bệnh lý tắc ống dẫn tinh, mào tinh. Trong các trường hợp này, độ phóng đại phù hợp và các kỹ thuật vi phẫu được tiến hành trong điều kiện các ống có đường kính từ 0,1-0,5mm. Mục tiêu là tái tạo lưu thông, hoặc lấy tinh trùng để làm kỹ thuật tiêm tinh trùng vào tương bào trứng (ICSI). .
Thực hành vi phẫu đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo đặc biệt trong những phòng thí nghiệm đặc biệt, nơi đây họ được làm quen với các mũi khâu, chỉ và thực hành trên chuột. Từ khâu các mạch máu đùi, đến ghép các bộ phận trong cơ thể chuột. Rồi sau đó mới tiến hành nối ống dẫn tinh, mào tinh. Bước tiếp theo là nối ống dẫn tinh-ống dẫn tinh, ống dẫn tinh-mào tinh của người. Khi đã có đủ kỹ năng trong thực nghiệm sẽ được thực hành lâm sàng dưới sự hướng dẫn của một phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Chỉ khi mà có kỹ thuật vi phẫu ổn định, phẫu thuật viên mới nên tự thao tác.
Trang thiết bị
- Kính mổ vi phẫucó độ phóng đại f=40, có bàn đạp điều khiển tiêu cự, độ phóng đại và trường mổ. Hoặc kính Loupe phẫu thuật.
- Dụng cụ yêu cầu
Bộ vi phẫu mạch máu-thần kinh gồm:
2 kìm mang kim, một thẳng và một cong.
2 kéo một thẳng và một cong
cặp phẫu tích
2 pins thẳng có răng và 2 không răng
2 pins cong có răng và không răng
Bộ cặp sóng đôi.
- Vật liệu khâu
Chỉ liền kim Ethicon 9/0.
Chỉ monofile 8/0.
- Bàn mổ
Cho phép phẫu thuật viên ngồi thoải mái, 2 đầu gối đặt ở dưới trường mổ.
Đèn mổ ánh sáng lạnh
Dao điện lưỡng cự vi phẫu.
Bơm tiêm 1 ml 2-3 chiếc
Catheter: số 1-2 từ 1-2 chiếc.
Lam kính vô khuẩn: 2 chiếc.
Vô cảm
Bệnh nhân có thể được gây mê toàn thân hoặc tê tuỷ sống, hay ngoài bao cứng. Gây tê tại chỗ ít được dùng vì trong khi mổ, phần thân bệnh nhân vẫn cử động làm cho các động tác của phẫu thuật viên thiếu chính xác.
Gây tê tuỷ sống thắt lưng với các thuốc tác dụng kéo dài như: bupivacain (Marcaine). Thuận lợi là thuốc này tác dụng kéo dài 3-5 giờ, bất động hoàn toàn nửa dưới của cơ thể, làm cho động tác phẫu thuật không bị tác động từ bên ngoài.
Gây tê tại chỗ có nhược điểm: có thể chọc kim vào bó mạch thần kinh ống dẫn tinh và bệnh nhân không bị bất động, mà phẫu thuật thường kéo dài 3-4 giờ, cho nên trong khi mổ, người bệnh khó có thể bất động trong một tư thế.
Các đường mổ
- Đường rạch da ở bìu
Đường rạch giữa vách hoặc 2 bên bìu, dài khoảng 2-3cm, trên vị trí tắc hoặc thắt của ống dẫn tinh. Đường mổ này có u điểm là rạch kéo dài lên trên ống bẹn 2 bên dễ dàng. Nên bộc lộ tinh hoàn và mào tinh (trong phẫu thuật tắc mào tinh).
- Đường rạch dọc ống bẹn
Đường rạch này chỉ được sử dụng khi nghi ngờ tắc ống dãn tinh ở vùng ống bẹn. Nguyên nhân thường là trước đây bệnh nhân được mổ thoát vị bẹn, hoặc cố định tinh hoàn hay nang thừng tinh đoạn ống bẹn. Đường mổ này có ưu điểm là vào trực tiếp vị trí tắc của ống dẫn tinh.
Đường rạch theo ống bẹn còn được sử dụng trong những trường hợp nối ống dẫn tinh mà trước đây thắt ống dẫn tinh triệt sản theo phương pháp thông thường (đường rạch thắt ống dẫn tinh dọc theo ống bẹn).
- Đường rạch ngang dưới xương mu (infrapitbic incision)
Đường rạch ngang dưới xương mu có thuận lợi là chỉ cần đường này cũng đủ để bộc lộ 2 ống dẫn tinh. Vì đây là đường rạch cao nên đủ để bộc lộ ống dẫn tinh trong vùng bụng. Bất lợi của đường này là da và tổ chức dưới da khá dày cho nên sẹo sau mổ sẽ dầy.
Nguyên lý phẫu thuật
Thành công của phẫu thuật nối ống dẫn tinh, ống mào tinh phụ thuộc vào sự tuân thủ các nguyên lý phẫu thuật. Nguyên lí phẫu thuật bao gồm:
- Sự khâu nối chính xác của lớp nicm mạc của 2 đầu.
- Miệng nối kín, không rò rỉ
- Miệng nối không căng
- Miệng nối được nuôi dưỡng tốt.
- Niêm mạc và cơ lành, không xơ sẹo hoá.
- Kỹ thuật mổ ít chấn thương
- Khâu nôi chính xác lóp niêm mạc với nhau
Trong phẫu thuật nối ống dãn tinh (Vasovasostomy) hay nối ống dẫn tinh mào tinh, đường kính của lòng ống phần tinh hoàn thường giãn to, đôi khi gấp 2-3 lần so với lòng ống đầu túi tinh. Cho nên khi khâu nối 2 đầu, phẫu thuật viên phải điều chỉnh mũi khâu lớp niêm mạc, sao cho niêm mạc 2 đầu khớp nhau. Thông thường phải dùng đầu nhọn của kẹp phẫu tích vi phẫu nong nhẹ nhàng để cho lòng ống đầu túi tinh giãn ra. Kết quả là sự khác biệt về kích thước giữa 2 đầu ống sẽ giảm đi, đôi khi không chênh lệch.
- Miệng nôi kín, không rò, rí tinh dịch
Nếu các mũi khâu không đủ kín, tinh trùng sẽ rò rỉ qua miệng nối. Mà tinh trùng có tính kháng nguyên và kích thích cao, gây phản ứng viêm nhiễm khi nó thoát ra khỏi đường dẫn tinh, kích thích cơ thể sinh kháng thể chống tinh trùng. Kháng thể chống tinh trùng sẽ tác động đến cơ thể đặc biệt là sinh sản.
- Miệng nối không căng
Nếu miệng nối căng thì dẽ gây rò rỉ tinh dịch và nuôi dưỡng kém sẽ xơ hoá thứ phát. Hậu quả là hẹp miệng nối. Để phòng căng miệng nối, thì cuối của phẫu thuật là khâu tăng cường một số tổ chức quanh miệng nối 2-3 mũi khâu rời.
- Miệng nối được nuôi dưỡng tốt
Nếu miệng cắt nuôi dưỡng kém, gây hậu quả thiểu dưỡng, xơ hoá hẹp miệng nối thứ phát. Khi cắt qua ống dẫn tinh không thấy rỉ máu, cần cắt bỏ đến tận nơi có máu rỉ ra. Nếu sau khi cắt bỏ một đoạn, ống dẫn tinh ngắn đi, để làm dài ra chúng ta cần bóc tách giải phóng ống dẫn tinh thêm một đoạn nữa để miệng nối không căng sau mổ.
- Miệng nôi có tô chức cơ và niêm mạc bình thường
Nếu tổ chức niêm mạc và cơ ở 2 đầu của miệng nối xơ hoá hay mủn, cần phải cắt bỏ đến tố chức bình thường . Nghĩa là lớp thanh cơ bóng, các mạch máu nuôi dưỡng tốt, máu rỉ qua miệng cắt, lớp niêm mạc chun giãn tốt. Có như vậy thì miệng nối sau này mới hạn chế được biến chứng hẹp do xơ hoá.
- Kỹ thuật kháu nôi ít gây tổn thương miệng nôi
Điều này hoàn toàn phụ thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và trang thiết bị của cơ sở điều tộ. Nếu quy trình mổ mắc nhiều sai sót như rách niêm mạc, kim khâu xuyên nhiều lần làm rách cơ và niêm mạc, hay khâu vào thành sau của ống dẫn tinh. Nếu xẩy ra các hiện tượng này trong mổ cần cắt bỏ miệng nối và khâu lại. Để hạn chế tai biến và biến chứng lâu dài, cuộc mổ phải chuẩn bị chu đáo, đầy đủ. Tránh vội vàng gây hậu quả không lường.
