ĐẠI CƯƠNG
- Vết thương dương vật đơn thuần là một loại vết thương rất hiếm gặp. Ngay trong thời chiến, vết thương do hoả khí gây nên ở vùng này cũng được xếp loại cuối cùng. Trong đại chiến thế giới II tỷ lệ thấp nhất trong tổng số các vết thương, chủ yếu trong binh chủng nhảy dù. Trong thống kê trên 1240 vết thương chiến tranh tại một tỉnh (Thanh Hoá) không có vết thương dương vật. Trong chiến tranh biên giới, bệnh viện Việt Đức Hà Nội cũng chỉ đón nhận được 2 trường hợp. Nhưng trong sinh hoạt đời thường lại gặp nhiều hơn do những nguyên nhân rất kỳ quặc mà có lẽ chỉ có ở Việt Nam vì những tập tục cũ chưa xoá bỏ được.
- Việc chẩn đoán không khó khăn, nhưng việc điều trị từ tuyến đầu sơ cứu cho đến việc điều trị triệt để tại các trung tâm phẫu thuật là một vấn đề cần hết sức lưu ý.
NGUYÊN NHÂN
- Vết thương do hoả khí
Trong chiến tranh hiện đại hiện nay, các loại vũ khí đã được cải tiến và có sức công phá gấp nhiều lần so với trước, cho nên rất khó gặp những vết thương dương vật đơn thuần. Thường là các vết thương phối hợp với các thương tổn rất nặng ở các tạng khác cần được xử trí ưu tiên để cứu sống tính mạng còn vết thương dương vật thường là những động tác được xử trí sau cùng trong cuộc mổ. Ngay như đạn bắn xuyên, người ta cũng thường chỉ ngắm vào đầu và ngực chứ ít khi ngắm vào vùng dưới để rồi bắn đúng vào dương vật.
Thường gặp ở binh chủng nhảy dù. Khi rơi xuống bị va đập vào các vật cứng dưới mặt đất như ngọn cây, các bãi rộng đã cắm sẵn chông tre phát nhọn… Hoả khí thường do mìn hoặc đạn đại pháo văng mảnh từ dưới hất lên…
- Do chó cắn
Tập tục nông thôn Việt Nam thường hay xi trẻ con ỉa đái ngay trong nhà. Chó lẩn quẩn ở bên cạnh rồi bất thần nhảy lên đớp nhầm vào dương vật của trẻ (3).
- Do lợn cắn
Khi thiến lợn thường dốc ngược đầu lọn xuống kẹp ở hai đùi. Khi thiến, lợn đau, giẫy giụa cắn lung tung và cắn vào dương vật (3).
- Bị người khác cắt bằng dao do thù hận, ghen tuông
Nguyên nhân này hay gặp nhất. Trong những trường hợp này thường dương vật bị đứt lìa hoàn toàn (3) (25) (42).
- Do tai nạn giao thông, sinh hoạt, tai nạn lao động trong một tư thế tình cờ hết sức đặc biệt thí dụ như ngã xoài lên bàn đạp xe đạp chỉ còn trục nhọn hoắt ; đứng đái ở đầu cầu bập bênh ; đầu kia bạn dậm chân mạnh thành cầu đập đúng vào dương vật.
- Đã gặp những trẻ em nghịch ngợm, nhặt được các vòng kim loại cực rắn từ các xe cơ giới, đem lồng vào gốc dương vật như đeo nhẫn. BỊ kích thích, dương vật cương to dần. Vòng kim loại thít chặt gốc dương vật gây hoại tử vòng quanh từ nông vào sâu. Có trẻ tự buộc dây chun vào dương vật để ban đêm khỏi phải dậy đi đái rồi ngủ quên qua đêm gây ra các thương tổn thực thể trên dương vật (3).
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Lần lượt từ nhẹ đến nặng, các thương tổn gồm có :
- Lóc da dương vật từng phần, hoặc toàn phần như lột vỏ chuối. Có khi da bị lột cả từ vùng bìu để lộ cả hai tinh hoàn. Tuy nhiên tinh hoàn, vật hang và vật xốp hoàn toàn không bị thương tổn.
- Hoại tử toàn bộ da dương vật ở chỗ bị chít hẹp như buộc ga rô, vật hang, vật xốp bình thường.
- Hoại tử vòng quanh dương vật, ăn sâu vào vật hang, vật xốp. Niệu đạo bình thường.
- Vết cắt hoặc giập nát từng phần hoặc toàn phần vật hang và vật xốp niệu đạo vẫn bình thường.
- Cắt đứt hoặc giập vỡ hoàn toàn rời hẳn một đoạn dương vật. Niệu đạo cũng bị cắt rời.
- Mất hoàn toàn dương vật cả vùng bìu trong đó mất cả hai tinh hoàn.
Dương vật có thể bị cắt gọn bởi các vật sắc hoặc bầm giập nát tuỳ mức độ khác nhau ở mỏm cụt dương vật.
Cũng cần phải lưu ý vết thương tới sớm hay tới muộn, vết thương sạch hay vết thương bẩn lẫn nhiều dị vật.
CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán xác định
Thường dễ dàng phát hiện ngoài dấu hiệu đau tại chỗ và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng để đánh giá mức độ thương tổn. Trong trường hợp bị thít chặt bên ngoài dương vật như kiểu đeo nhẫn, bệnh nhân có triệu chứng bí đái hoàn toàn và dương vật ngày một cương to, phù nề nhiều. Trong trường hợp có thương tổn tới niệu đạo hoặc đứt rời hoàn toàn sẽ có triệu chứng bí đái, máu chảy dữ dội ở mỏm bị cắt cụt. Bệnh nhân thường phải dùng những sợi dây hoặc vải gạc tự buộc chặt ở đầu mỏm cắt như một kiểu ga rô.
- Chẩn đoán thương tổn phối hợp
Là một việc phải hết sức quan tâm trong cấp cứu nhất là những trường hợp thương tổn do hoả khí hoặc bị các vật sắc nhọn đâm xuyên sâu. Thường nên kiểm tra các triệu chứng trước mổ và thăm dò thực thể các thương tổn phối hợp khi mổ ở :
Trực tràng.
Bàng quang.
Bìu và tinh hoàn.
Vết thương thấu bụng gây thương tổn các tạng trong phúc mạc.
ĐIỀU TRỊ
- Những trường hợp lóc da đơn thuần
Cắt lọc sạch sẽ các lớp tổ chức dưới da và các tổ chức giập nát. Cố gắng giữ những vạt da còn dính lại. Thậm chí da dương vật bị lột rời, cũng nên giữ và dùng lại để che phủ dương vật.
- Cầm máu tốt bằng dao điện trên phần vật hang và vật xốp bị lột trần, đồng thời cắt lọc sạch sẽ.
- Khâu phục hồi những lớp da bị lột để che phủ lại vật hang và vật xốp. Trong trường hợp thiếu da có thể bóc tách lớp da ở bìu để kéo lên.
- Trong trường hợp mất hẳn cả da bìu để lộ tinh hoàn, da dương vật để lộ cả vật hang vật xốp, nên kéo da trên bụng xuống che phủ tinh hoàn và vùi tạm thời dương vật xuống dưới lớp da đùi.
- Vá da thì 2 ở những lớp da bị hoại tử.
- Nên chuyển dòng nước tiểu tạm thời để cho sự liền da được tốt. Nếu nhẹ có thể đặt 1 ống thông Foley lưu, nếu nặng dẫn lưu bàng quang.
- Bị chít thắt gốc dương vật do các vòng kim loại
Dẫn lưu bàng quang hoặc chọc dẫn lưu bàng quang qua da. Động tác này cần làm ngay vì bệnh nhân không đái được, vì dương vật chắc chắn ngày càng cương to và phù nề.
Dùng mọi cách để cắt bỏ vòng kim loại. Động tác này sẽ rất khó khăn vì dương vật cương to và phù nề, vòng kim loại sẽ lún sâu xuống dưới lớp da, điểm tựa để giữ cố định vòng kim loại không có khi cắt.
Nếu dùng cưa phải vừa cưa vừa tưới nước để tránh gây bỏng do nhiệt độ vòng kim loại tăng lên.
- Dương vật bị cát cụt hoàn toàn (27) (35) (59) (65)
Có 2 tình huống xảy ra.
- Trường hợp tới muộn và mất đoạn bị cắt rời
Cần tiến hành :
- Cắt lọc tiết kiệm mỏm cụt cho sạch sẽ.
- Khâu cầm máu mỏm cụt.
- Niệu đạo khi bị cắt cụt thường bị co tụt vào phía trong. Cần bộc lộ dài đoạn mỏm cắt niệu đạo rồi khâu lộn đầu niệu đạo bị cắt ra ngoài da. Nếu không làm kỹ động tác này, đầu niệu đạo sẽ lại bị tụt vào và gây chít hẹp dần dần.
- Chuyển dòng nước tiểu tạm thời cho đến khi mỏm cụt liền sẹo.
Trường hợp tới sớm. Đoạn dương vật bị cắt hoàn toàn nhưng vẫn còn dính vào một vạt da hoặc bị cắt đứt toàn bộ rời hẳn ra ngoài và bệnh nhân cầm mang theo đoạn bị cắt. Trong những trường hợp này cần nối lại dương vật. Việc nối lần lượt theo trình tự :
- Cắt xén lại một cách hết sức tiết kiệm cho gọn gàng hai đầu mỏm cắt (nếu như mỏm cắt nham nhở).
- Bộc lộ hai đầu niệu đạo bị cắt (thường bị tụt vào phía sâu). Khâu nối phục hồi niệu đạo bằng các mũi khâu riêng. Dùng chỉ tiêu chậm vicryl 0.
- Cầm máu vật hang bằng mũi khâu vắt, tỉ mỉ như khâu mạch máu, lớp vỏ vật hang để áp chặt khẩu kính của 2 mỏm cắt lại với nhau.
- Cầm máu vật xốp quanh niệu đạo bằng mũi khâu vắt cẩn thận phủ quanh niệu đạo.
- Cầm máu thêm trên bề mặt vật hang và vật xốp ở những chỗ rỉ máu.
- Cố gắng nối lại động – tĩnh mạch lưng dương vật.
- Khâu da vòng tròn bằng các mũi khâu riêng.
- Dãn lưu bàng quang.
- Đặt 1 ống thông từ ngoài vào có tác dụng làm nòng khuôn cho việc liền sẹo niệu đạo vì trong những trường hợp này niệu đạo rất dễ bị chít hẹp lại.
- Chú ý việc nong niệu đạo nhiều lần ở đoạn bị cắt sau khi vết thương đã liền sẹo.
Do việc tưới máu ở vùng này rất phong phú cho nên kết quả thường rất tốt biểu hiện bệnh nhân sau mổ vẫn đái được bình thường và sau đó vẫn giao hợp được (rất ít khi đoạn cắt rời nối lại bị hoại tử) (3).
- Tái tạo dương vật mới
Tạo ra một dương vật mới nhưng phải đảm bảo được 2 yêu cầu : đái được bình thường và nhất là vẫn có thể giao hợp tình dục được. Yêu cầu thứ hai là yêu cầu chính của bệnh nhân.
- Chỉ định
Trong những trường hợp dương vật bị cắt cụt hoàn toàn, hoặc trong những trường hợp ái nam ái nữ, thực ra là nam giới có tinh hoàn và chỉ số Testosteron máu bình thường mà chỉ không có dương vật hoặc dương vật nhú lên như âm vật (clitoris) phụ nữ.
- Kỹ thuật
(Do Nguyễn Huy Phan, bệnh viện Trung ương quân đội 108 và Nguyễn Bửu Triều, bệnh viện Việt Đức Hà Nội tiến hành)
Sử dụng 2 vạt da hình trụ sóng đôi rồi khâu cuộn nhập làm một của Mukhin, hoặc sử dụng 2 vạt da khâu lồng cuộn vào nhau của Gillies tạo thành các quai Filatov có cuống nuôi dưỡng ở vùng bụng hoặc ở các vùng khác trên cơ thể. Khi các quai Filatov được nuôi dưỡng tốt, chuyển các quai da (đã được ghép thêm sụn sườn hoặc xương mào chậu để làm cho dương vật tái tạo được cứng và giao hợp được) xuống mỏm cụt. Gốc dương vật khâu vòng trụ da phía ngoài với da ở mỏm cụt khâu trụ da lồng bên trong với niệu đạo đê tạo thành hình ống niệu đạo mới theo các bước kinh điển mà Bogoras và Gillies đã mô tả. Tất cả các bước thủ thuật đều có thể tiến hành thuận lợi dưới 2 hình thức vô cảm. Gây tê ngoài bao cứng hoặc tuỷ sống ở những thì mổ cơ bản như tạo niệu đạo, tạo dương vật mở thông bàng quang : gây tê tại chỗ ở những thì mổ phụ như di chuyển chân các quai da Filatov, tạo miệng sáo và quy đầu, ghép sụn xương vào dương vật tạo hình.
- Cần lưu ý k hó khăn nhất vẫn là vấn đề tạo hình đoạn niệu đạo. Kết quả việc tái tạo dương vật tốt. Bệnh nhân đều có thể giao hợp được, nhiều bệnh nhân đến nay đã có con.
- Kiểm tra và phẫu thuạt vùng bìu – tinh hoàn-Cần hết sức lưu ý vết thương dương vật thường phối hợp với vết thương bìu – tinh hoàn. Một sai sót lớn nếu như để quên không xử trí những thương tổn ở tinh hoàn.
.Quan niệm mới về hướng điều trị hiện nay là nên mở rộng chỉ định mổ thăm dò nhưng khi xử trí các thương tổn ở tinh hoàn (nếu có) thì cố gắng hết sức bảo tổn hoặc phải cắt bỏ từng phần thì hết sức tiết kiệm, mục đích cố giữ được càng nhiều càng tốt, tinh hoàn để giữ được sự thăng bằng về nội tiết tố sau này.
Tiến hành :
- Rạch rộng da bìu
- Cầm máu cẩn thận qua từng lớp
- Thăm dò tinh hoàn
- Nếu tinh hoàn vỡ gọn : cố gắng khâu cầm máu vỏ bao tinh hoàn. Lấy hết máu cục, khâu da.
- Nếu giập vỡ một phần, cũng chỉ nên cắt bỏ những phần giập nát sau đó khâu kỹ vỏ bao tinh hoàn.
- Trường hợp tinh hoàn bị giập nát hoàn toàn thì mới phải cất bỏ tinh hoàn.
Cũng như trường hợp xoắn tinh hoàn cố gắng tháo xoắn và bảo tồn. Trừ trường hợp tinh hoàn đã bị hoại tử, bầm tím đen thì phải cắt bỏ.
Để tránh gây những ảnh hưởng về tâm lý, tại một số nước khoa học phát triển, người ta đặt thay thế vào đó tinh hoàn nhân tạo giả bằng một chất có thể tồn tại được trong cơ thể mà không gây những kích thích bệnh lý nào.
- Với những vết thương vùng bìu, cần thiết phải mở thăm dò và xử trí tuỳ theo thương tổn trên.
Với các vết thương tới muộn cần phải dẫn lưu và điều trị kháng sinh tiếp.
