Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây nên những biến chứng nội khoa thường gặp nhất của thai nghén. Những tác nhân virus và nấm có thể hiếm khi xâm nhiễm vào đường tiết niệu, nhưng các vi khuẩn vẫn là những tác nhân chịu trách nhiệm về sự vượt trội của những nhiễm khuẩn trong lúc có thai.
Những nhiễm khuẩn này thường xảy ra như một hoặc kết hợp của ba loại biểu hiện lâm sàng phân biệt là vi khuẩn niệu không có triệu chứng; viêm bàng quang cấp tính; viêm thận – bể thận.
Nếu nhiễm khuẩn xảy ra ở đường tiết niệu, những thay đổi sinh lý của thai nghén có thể dẫn đến những biến chứng nhiễm khuẩn nghiêm trọng ví dụ như sốc nhiễm khuẩn, vãng khuẩn huyết và thậm chí dẫn đến tử vong. Những biến chứng sản khoa khác như chuyển dạ trước khi đủ tháng, đẻ non và tăng huyết áp do thai nghén cũng đã từng phối hợp với nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Những yếu tố nguy cơ cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu bao gồm giảm miễn dịch tương đối khi có thai, ở tầng lớp xã hội kinh tế thấp hơn, đái tháo đường và bệnh hồng cầu liềm .
Vi khuẩn niệu không có triệu chứng
Vi khuẩn niệu không có triệu chứng được xác định khi có 100.000 khuẩn lạc hoặc nhiều hơn của một sinh vật khi nuôi cấy 1ml nước tiểu được lấy giữa dòng hoặc 1.000 cho đến 10.000 khuẩn lạc sinh vật cho 1 ml của một mẫu nước tiểu lấy bằng ống thông ở một phụ nữ không có những triệu chứng cổ điển của nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới như đái khó, đái rắt, và són đái hoặc đau trên xương vệ . Có khoảng 2% đến 10% những phụ nữ có thai có vi khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng, tỷ lệ này cũng tương tự như ở những phụ nữ trong tình trạng không có thai. Trong những trường hợp vi khuẩn niệu không có triệu chứng, có tới 85% đến 90% những sinh vật được phân lập là Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, Pseudomonas và Citrobacter. Ý nghĩa của việc phát hiện vi khuẩn niệu không có triệu chứng trong lúc có thai là nếu không được điều trị thì 20% đến 30% những phụ nữ có vi khuẩn niệu sẽ phát triển thành viêm thận, bể thận cấp tính trong quý 3. Sàng lọc và điều trị đã làm giảm tỷ lệ này xuống còn 3%.
Viêm bàng quang
Đặc điểm của viêm bàng quang cấp tính trong thời kỳ có thai là có vi khuẩn niệu đáng kể phối hợp với những triệu chứng của viêm đường tiết niệu dưới nhưng không có những dấu hiệu của nhiễm khuẩn toàn thân. Bệnh xảy ra chủ yếu trong quý 2 của thai kỳ. Nuôi cấy nước tiểu sàng lọc ban đầu của viêm bàng quang thường âm tính . Những công trình nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị vi khuẩn niệu không triệu chứng dẫn tới sự giảm mạnh về số lượng những trường hợp bị viêm thận – bể thận về sau nhưng tỷ lệ mới mắc viêm bàng quang cấp tính tỏ ra không thay đổi .
Chẩn đoán viêm bàng quang trong lúc có thai thì tương tự như trong tình trạng không có thai với những triệu chứng điển hình là đái rắt, són đái, đái khó, không thoải mái ở phía trên khớp vệ và nuôi cấy nước tiểu có 100.000 khuẩn lạc hoặc nhiều hơn cho 1 ml nước tiểu.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới có triệu chứng có thể khó xác định trong lúc có thai vì những triệu chứng này cũng thường gặp ở những phụ nữ có thai với nước tiểu vô khuẩn. Như vậy việc chẩn đoán chủ yếu là dựa trên việc phân tích hoặc nuôi cấy nước tiểu dương tính ở một phụ nữ có thai với những triệu chứng điển hình.
Những phụ nữ bị viêm bàng quang không có biến chứng thường không có những triệu chứng sốt, buồn nôn, nôn, đau thắt lưng và những cơn rét run. Khám thực thể thì bình thường trừ nhậy cảm đau trên xương vệ. Trong phần lớn các trường hợp, mẫu nước tiểu được lấy một cách thích hợp, sạch sẽ, giữa dòng sẽ thấy vẩn đục, mùi hôi và dương tính với nitrit. Khi soi nước tiểu bằng kính hiển vi, sẽ thấy bạch cầu, hồng cầu, vi khuẩn và dương tính với nitrit.
Xử trí nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới
Điều trị một đợt từ 7 đến 10 ngày bằng ampicillin, amoxicillin, cephalosporin, thuốc sulfamid tác dụng ngắn hoặc nitrofurantoin có hiệu quả với tỷ lệ khỏi từ 50% và 90%. Liệu pháp chống vi khuẩn với một liều duy nhất bằng sử dụng 3g amoxicillin hoặc 2g cephalexin có thể cũng có hiệu quả như thế . Phải chuẩn bị nuôi cấy nước tiểu 1 đến 2 tuần sau liệu pháp ban đầu và sau đó hàng tháng trong thời gian còn lại của thai nghén. Nếu liệu pháp trên không loại trừ được nhiễm khuẩn, bệnh nhân phải được điều trị lại bằng liệu pháp kháng sinh liều cao (tuỳ theo độ nhạy cảm của mầm bệnh) trong ít nhất 3 tuần.
Viêm thận – bể thận
Viêm thận – bể thận cấp tính xảy ra chủ yếu trong nửa cuối của thai kỳ, là biến chứng của khoảng 1% đến 2% tất cả những thai nghén. Phần lớn những trường hợp viêm thận – bể thận cấp tính là hậu quả của vi khuẩn niệu không có triệu chứng mà không được điều trị hoặc điều trị không thích hợp trong giai đoạn đầu có thai. Ngày nay với sàng lọc và điều trị vi khuẩn niệu không triệu chứng đã làm giảm tỷ lệ viêm thận – bể thận từ 30% xuống còn khoảng 3% đến 6%. Viêm thận – bể thận cấp tính được chẩn đoán chủ yếu là dựa vào lâm sàng, biểu hiện điển hình là bệnh nhân bị sốt, có những cơn rét run, đau thắt lưng, buồn nôn, nôn và khó chịu. Đánh giá vi thể của nước tiểu phải chứng minh được có mủ trong nước tiểu và đôi khi có vi khuẩn niệu. ít có khả năng một mẫu nước tiểu được thu một cách thích hợp lại không chứng minh được có đái mủ. Nuôi cấy nước tiểu có thể âm tính trong viêm thận – bể thận thật sự nếu phòng xét nghiệm chỉ thông báo nhiều hơn 100.000 khuẩn lạc, niệu đạo bị tắc nghẽn hoặc là nhiễm khuẩn yếm khí.
Tất cả những phụ nữ có thai có biểu hiện của viêm thận – bể thận phải được nằm viện để điều trị bằng tiêm kháng sinh đường tĩnh mạch. Vì có nguy cơ gây chuyển dạ trước lúc đủ tháng và suy thai, nên sự đánh giá ban đầu cũng nên bao gồm một đợt ngắn theo dõi thai ngoại trú. Theo dõi thường xuyên những dấu hiệu sống, lượng nước tiểu với đánh giá cẩn thận về tình trạng dịch là những điểm chủ yếu nhằm tìm những dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn. Do mức độ kháng với ampicillin của Enterobacteria cao cho nên liều điều trị ban đầu cần phải sử dụng loại cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 hoặc bằng một aminoglycosid như gentamicin . Do 1/4 những bệnh nhân bị viêm thận – bể thận lúc đầu cho thấy có tăng creatinin trong huyết thanh như một hậu quả của mất nước nên phải cẩn thận khi điều trị bằng aminoglycosid để ngăn ngừa độc tính đối với thận. Phải xét nghiệm creatinin trước và sau điều trị bằng aminoglycosid nếu có biểu hiện rối loạn chức năng thận hoặc nếu phải tiếp tục điều trị bằng aminoglycosid sau ngày thứ ba. Có thể ngừng aminoglycosid một khi kháng sinh đồ chỉ ra có kháng sinh khác nhạy cảm và ít độc hơn.
Tám nhăm phần trăm những bệnh nhân bị viêm thận – bể thận không sốt và không có triệu chứng suốt 48 giờ và 95% tối 72 giờ . Đến 24 giờ sau khi bệnh nhân hết sốt thì có thể thay bằng những kháng sinh đường uống và kéo dài một đợt là 14 ngày. Nếu sốt tiếp tục kéo dài trên 48 giờ thì có khả năng tắc đường tiết niệu hoặc có bất thường về thận và phải thăm dò thêm. Nhiều chuyên gia khuyên nên dùng liệu pháp ngăn chặn bằng nitrofurantoin trong giai đoạn còn lại của thai nghén .
