Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Do vỡ các phình mạch não thuộc hệ thống động mạch, tĩnh mạch não.
Do vỡ các dị dạng động – tĩnh mạch não (AVMs).
Do tăng huyết áp, bệnh thành mạch, viêm thành mạch.
Cơ chế bệnh sinh
Phình mạch hay gặp ở vùng đa giác Willis, các gốc động mạch não và chỗ phân nhánh động mạch não. AVMs hay gặp ở gần bề mặt vỏ não.
Khi phình mạch hay AVMs bị vỡ dưới tác động của các yếu tố phụ trợ như tăng huyết áp, thay đổi thời tiết, gắng sức về thể lực gây chảy máu dưới nhện.
Triệu chứng lâm sàng
Tiền sử: có thể đau đầu từng cơn giống kiểu đau đầu Migraine.
Khởi phát đột ngột, thường xảy ra sau gắng sức, căng thẳng tâm lý thể lực.
Có hội chứng màng não điển hình: đau đầu, nôn, buồn nôn, dấu hiệu cứng gáy, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu vạch màng não, táo bón.
Có thể có tổn thương các dây thần kinh sọ não III, IV, VI, VII… do phình mạch hay máu tụ chèn ép.
Có thể có rối loạn ý thức.
Có thể co giật dạng động kinh.
Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, vã mồ hôi lạnh, rối loạn tim mạch, rối loạn hô hấp.
Đánh giá mức độ lâm sàng chảy máu dưới nhện dựa vào 5 mức độ của Hunt và Hess (1968):
Độ I: nhức đầu vừa phải, gáy cứng nhẹ.
Độ II: nhức đầu nhiều, gáy cứng, chỉ liệt một dây thần kinh sọ não.
Độ III: ý thức ngủ gà, lú lẫn, liệt vận động vừa.
Độ IV: hôn mê, liệt nửa người nặng, co cứng mất não sớm và rối loạn thần kinh thực vật.
Độ V: hôn mê sâu, co cứng mất não và hấp hối.
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm thường quy thường không có biến đổi đặc hiệu.
Dịch não tủy: có máu không đông đều ở cả 3 ống nghiệm.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não: làm sớm trong vòng 24 – 48 giờ thấy hình ảnh tăng tỷ trọng ở bề đáy, các khe và rãnh cuộn não.
Siêu âm Doppler xuyên sọ thấy hình ảnh co thắt mạch não.
Chụp mạch mã hóa xoá nền (DSA) phát hiện 90% các phình mạch não và AVMs.
Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) có độ phân giải cao có thể phát hiện được các phình mạch não.
Biến chứng
Co thắt mạch gây nhồi máu não thứ phát.
Chảy máu tái phát.
Úng thủy não do tắc lưu thông dịch não tủy.
Chẩn đoán
Dựa vào lâm sàng, dịch não tuỷ và chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Tiền sử hay đau đầu.
Khởi phát đột ngột, rối loạn ý thức.
Hội chứng màng não điển hình.
Dịch não tuỷ: có máu không đông ở cả 3 ống nghiệm.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh tăng tỷ trọng ở bề đáy, khe và rãnh cuộn não.
Cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do lao, mủ, virus…
Điều trị cụ thể
Tuân theo nguyên tắc điều trị đột qụy não nói chung, việc đầu tiên phải tiến hành cấp cứu theo nguyên tắc A, B, C và chống phù não (xem bài chảy máu não).
Tượng theo từngbệnh nhân mà cú thể bất động tại giường, tránh kích thích, tránh sáng và tiếng ồn.
Vận chuyển nhẹ nhàng, có hộ tống đi kèm khi không có các triệu chứng đe doạ tính mạng bệnh nhân, đảm bảo an toàn khi vận chuyển.
Giảm đau, an thần: Seduxen 5mg x 1 – 2viên/ngày, efferalgan codein x 2 – 3 viên/ngày. Nếu bệnh nhân kích thích vật vã nhiều cần cho seduxen 10mg x 1 ống pha vào dịch truyền.
Chống tiêu fibrin: transamine 0,5 x 4 ống tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần sáng, chiều.
Dự phòng co mạch bằng tăng thể tích máu, tăng huyết áp và pha loãng máu nhằm ổn định tưới máu não:
Natriclorua 0,9% x 2 lít/ngày truyền tĩnh mạch 50 giọt/phút.
Nimotop 50ml/10mg: truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện, giờ đầu: 5ml/1mg, giờ thứ 2: 10ml/2mg, nếu không có biến chứng hạ huyết áp tiếp tục truyền hết. Liệu trình 5 – 7 ngày.
Sau đó cho nimotop 30mg x 6 – 10 viên, cách 4 giờ cho 2 viên kéo dài đủ 21 ngày.
Chống táo bón: folax x 2 gói/ngày (uống sáng, chiều với nhiều nước) hoặc microlax x 1 – 2 tuyp thụt hậu môn.
Các biện pháp khác như bù nước, bù điện giải, thăng bằng kiềm toan, chống nhiễm khuẩn, chống loét, chống teo cơ, chống cứng khớp và phục hồi vận động… (xem bài chảy máu não).
Can thiệp nội mạch được tiến hành bởi các nhà ngoại khoa, X quang, thần kinh, sau khi chụp mạch phát hiện được các phình mạch. Hiện nay, có hai xu hướng chính trong điều trị nội mạch các phình mạch sọ: gây tắc mạch gốc và gây tắc trực tiếp phình mạch. Những phình mạch hình thoi và phình mạch khổng lồ hay phình mạch có cổ rõ ràng có thể gây tắc mạch gốc. Điều trị phình mạch nội sọ bằng cách gây tắc trực tiếp phình mạch là dùng những cuộn dây chuyên biệt (coils) và nghẽn mạch điện. Kết quả của phương pháp này tốt đối với những phình mạch có đường kính nhỏ hơn 25mm và cổ phình mạch dưới 4mm, đồng thời phải có phương tiện kỹ thuật hiện đại và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
Phương pháp điều trị tích cực nhất của phình mạch hình túi là phẫu thuật. Trước đây các nhà ngoại khoa có xu hướng phẫu thuật muộn sau 2 tuần để tránh co mạch và cho bệnh nhân ổn định toàn thân; nhưng ngày nay nếu điều kiện cho phép có thể phẫu thuật sớm trong vòng 1 – 2 ngày đầu, trước khi tình trạng co mạch xuất hiện.
Nếu úng thủy não, người ta thường dùng một catheter luồn vào não thất dẫn lưu dịch não tuỷ qua dưới da đầu xuống cổ, ngực và ổ bụng.
