Nguyên nhân gây rối loạn cương dương

Rối loạn cương dương bị ảnh hưởng bởi nhiều nguyên nhân khác nhau. Xác định được đúng nguyên nhân gây ra rối loạn cương dương là một khâu hết sức quan trọng, bởi vì như vậy phương hướng chỉ đạo cho việc điều trị mới có kết quả. Thông thường tập trung vào 5 nguyên nhân như sau :

• Nguyên nhân nội tiết tố.
• Nguyên nhân thần kinh.
• Nguyên nhân tâm thần.
• Nguyên nhân cơ giới trên hệ thống mạch máu dương vật.
• Nguyên nhân biến dạng hình thể giải phẫu dương vật.

Rối loạn cương dương do nội tiết tố

Những nội tiết tố ảnh hưởng đến chức năng tình dục nam giới gồm có

• GH (Growth hormone)
• ACTH (Adrenocorticotropic hormone)
• TSH (Thyroid – stimulating hormone)
• PRL (Prolactine)
• LH (Lutenizing hormone)
• FSH (Follicle stimulating hormone)
• Testosteron (Nội tiết tố nam)
• Estradiol (Nội tiết tố nữ)

Ở nam giới, đến tuổi dậy thì (tuổi phát dục) các nội tiết tố được phát triển đầy đủ, nhịp nhàng cân đối và ổn định. Dưới tác dụng của vỏ đại não, nội tiết tố LHRH được sản sinh ra ở vùng hạ đồi. Theo hệ thống cửa, nội tiết tố này tác động đến thuỳ trước của tuyến yên để từ đó sản sinh ra nhiều loại nội tiết tố trong đó có nội tiết tố LH và FSH LH tác động đến các tế bào Leydig ở tinh hoàn để sản sinh ra testosteron.

Lượng testosrone trong máu có 2 tác dụng :

• Nội tiết tố FSH cùng với testosteron tác động lên tế bào Sertoli ở tinh hoàn để sản sinh ra tinh trùng.
• Lượng testosteron máu vừa đủ (trung bình 2 nanogam/lml hoặc 9,7 – 30,4 nanomol/lit) có tác dụng làm tăng sự ham muốn tình dục ; sự ham muốn tình dục gây những kích thích lên vỏ não hoặc tăng tiết NO để biểu hiện bằng sự cương cứng dương vật theo cơ chế sinh lý bình thường.

Như vậy nội tiết tố testosteron giữ vai trò chính trong chức năng hoạt động tình dục của nam giới.

Vai trò của androgen trong nam giới (14)

Androgen là nội tiết tố quan trọng cần thiết cho sự biến hoá giới tính bình thường, sự lớn lên và phát triển duy trì các đặc trưng giới tính thứ cấp. Androgen kích thích sự ham muốn tình dục tạo ra sự cân bằng cho đời sống tình dục nam giới. Androgen kết hợp với nội tiết tố FSH trong quá trình sinh sản tinh trùng.

• Sinh lý học

Vùng dưới đồi tiết ra nội tiết tố kích dục tố (GRH). Nội tiết tố này kích thích thuỳ trước tuyến yên sản sinh LH, FSH. Nội tiết tố LH kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn sản sinh ra testosteron.

Ở người đàn ông, hàng ngày có chừng 7mg testosteron được sản xuất ra.

Testosteron có thể tác động trực tiếp lên các tế bào mục tiêu, hoặc do tác động của men 5 Alpha-reductase chuyển thành dihydrotestosterone. Cả testosteron lẫn dihydrotestosteron đều gắn vào thụ thể androgen và là một androgen mạnh. Các men 5 Alpha – Reductase hiện diện nhiều trong tuyến tiền liệt, da và các mô tế bào sinh sản. Phức hợp men adromatase có nhiều nhất trong mô mỡ, gan và một số nhân tế bào của hệ thần kinh trung ương.

Testosteron lưu hành chủ yếu dưới dạng gắn với globulin ; chỉ có từ 1-2% ở dạng testosteron tự do (free testosteron). Trên thực tế lâm sàng có thể định lượng được lượng testosteron trong huyết thanh. Mặt khác lượng testosteron tự do cũng có thể định lượng được trong huyết thanh.

• Tác dụng sinh học

Testosteron có tác dụng trên một số cơ quan :

• Các mô tế bào sinh sản

Các androgen kích thích quá trình biệt hoá thời kỳ tiền sinh và quá trình phát triển ở tuổi dậy thì những bộ phận như tinh hoàn, dương vật, mào tinh, các túi tinh và tuyến tiền liệt. Ở tuổi trưởng thành, các androgen cần cho sự duy trì các bộ phận nói trên.

• Chức năng và hoạt động tình dục

Androgen có vai trò chủ chốt trong kích thích và duy trì chức năng hoạt động tình dục liệu pháp thay thế testosteron ở đàn ông bị suy giảm các tuyến sinh dục cải thiện nhiều về chức năng tình dục.

Với chức năng cương cứng dương vật, androgen chỉ có tác dụng gián tiếp là làm tăng ham muốn tình dục, từ đó kéo theo hàng loạt phản ứng dây chuyền khác làm dương vật cương lên. Ở nam giới, nếu lượng testosteron giảm tới ngang mức người bị thiến, ham muốn tình dục không còn, dương vật sẽ không còn cương cứng như bình thường.

• Cơ bắp

Androgen làm tăng khả năng giữ nitrogen, tăng khối cơ bắp và tăng thể trọng. Các phản xạ xương cơ khớp linh hoạt và mạnh mẽ hơn. Chính vì vậy đã có một số vận động viên lạm dụng việc sử dụng đưa vào cơ thể chất androgen trong khi luyện tập hoặc thi đấu.

• Da và tóc

Sản xuất chất bã nhờn là một quá trình phụ thuộc androgen. Trứng cá xuất hiện ở tuổi dậy thì là một biểu hiện của quá trình này. Tuy nhiên phần lớn nam giới có nhiều trứng cá, nồng độ androgen trong huyết thanh lại không cao. Sự chuyển đổi tại chỗ các chất tiền thân của androgen có thể làm tăng nồng độ androgen trong da.

Lông nách và lông ở phần dưới khớp mu đáp ứng với những nồng độ androgen thấp ; còn lông tóc trên mặt, lông ngực và trên khớp mu lại cần những nồng độ cao hơn. Các nang lông có thể chuyển hoá testosteron thành dihydrotestosteron; hiện tượng hói ở vùng thái dương có thể là một hậu quả cửa việc sản xuất dihydrotestosteron.

• Gan

Androgen làm tăng quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu, men lipase, Triglyceride, acid sialic, E| antitrysine và haptoglobiac của gan. Ngược lại androgen làm giảm sản xuất globulin gắn hormone tình dục, các protein gắn hormon khác, transferrin và fibrinogen.

• Các chất béo

Nam giới so với phụ nữ tiền mãn kinh thường có trong huyết tương.

Ở mức thấp: chất cholesterol liporotein tỷ trọng cao (HDL).

Ở mức cao : chất triglycerid, cholesterol liporotein tỷ trọng thấp (LDL).

Dùng androgen sẽ làm giảm nồng độ cholesterol HDL huyết tương ở thanh thiếu niên chậm dậy thì và đàn ông suy các tuyến tình dục. Các androgen ngoại sinh, nhất là androgen không thể chuyển hoá thành estrogen (như androgen có phức hợp men aromatase) thì sẽ làm giảm nồng độ cholesterol HDL trong huyết tương.

• Xương

Mật độ xương gia tăng trong tuổi dậy thì và khối xương đạt đỉnh điểm hoàn chỉnh ở giữa tuổi 20. Càng cao tuổi khối chất xương giảm dần. Suy các tuyến sinh dục làm hạ thấp nồng độ androgen trong cơ thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây loãng xương. Thực nghiệm đã chứng minh androgen kích thích sự tăng sản các tế bào xương. Tuy nhiên, người ta còn ít biết về lượng androgen cần cho sự duy trì khối chất xương ở nam giới là do tác dụng tích cực của nó hay lại do estrogen do bản thân nó sản xuất ra.

• Huyết học và miễn dịch học

Androgen kích thích sản xuất erythroproteine trong thận do vậy làm tăng nồng độ hemoglobin. Nồng độ này giảm đi nếu sự chế tiết androgen bị ức chế.

Tỷ lệ các bệnh tự miễn dịch ở phụ nữ cao hơn nam giới. Phụ nữ có tính miễn dịch qua trung gian tế bào và tính miễn dịch thể dịch cao hơn nam giới.

Nam giới có hội chứng Klinefelter với đặc điểm : tinh hoàn bé, ống sinh tinh thoái hoá trong, nam tính mức độ khác nhau, không có tinh trùng và vô sinh, tăng tiết goradotropin trong nước tiểu, vóc dáng cao, chân dài, 50% có vú to; Nhiễm sắc thể là 47 XXY, có khi hình khảm 46 XY/47XXY ; testosterone máu bằng nửa ở người bình thường, estradiol máu tăng, kết quả là giảm nam tính trong khi có một số biểu hiện nữ tính.

• Biến chứng và tác dụng phụ của androgen

Những tác dụng không mong muốn của androgen tuỳ thuộc cả chủng loại lẫn liều dùng.

• Những tác dụng phụ

Những tác dụng phụ trong liệu pháp androgen thay thế chủ yếu tác dụng nam hoá và kích thích tình dục mang tính sinh lý của androgen. Sự tích luỹ khối cơ và giữ nước của cơ thể làm tăng thể trọng. Trứng cá thường thấy ở nam giới trẻ tuổi.

Testosteron có thể gắn thêm vòng thơm để tạo thành estradiol trong các mô tế bào ngoại vi gây bệnh vú to đàn ông thể nhẹ. Không cần xử trí gì trong những trường hợp này đối với thanh thiếu niên tuổi dậy thì.

Cơn ngừng thở lúc ngủ và chứng tăng hổng cầu thứ phát có thể xảy ra. Bởi vì androgen alkyl – hoá làm giảm nồng độ Cholesterol HDL trong huyết tương cho nên cần phải theo dõi nồng độ lipid huyết tương trên những người đang sử dụng androgen thay thế.

Viêm gan thể xuất huyết (có các nang xuất huyết trong gan) có thể xảy ra trên những người đang sử dụng androgen alkyl-hoá. Biến chứng này xuất hiện không thấy có liên quan đến liều lượng và thời gian điều trị. Nhưng thương tổn này có thể hết và hồi phục khi ngừng androgen nhưng cũng có thể nặng thêm dẫn tới suy gan. Vì những lý do chưa rõ, những bệnh nhân thiếu máu Fanconi có nguy cơ gia tăng phát sinh u gan trong khi điều trị bằng androgen alkyl-hoá. Ngược lại, những thương tổn này ít gặp nếu điều trị bằng testosteron -ester.

• Những biến chứng và tác dụng của liều lượng androgen trên mức sinh lý

Ngoài tác dụng nam tính và kích thích tình dục, androgen khi dùng quá liều còn gây những biến chứng do độc tính của thuốc như:

Nhiều trứng cá, giảm kích thước tinh hoàn, giảm lượng tinh trùng, phụ nữ tăng rậm lông, mất kinh nguyệt vì bị nam tính hoá thật sự : có ria mép, đi lại tướng đàn ông.

Androgen Alkyl-hoá gây chứng ứ mật trong tế bào gan, ứ mật trong gan gây vàng da và suy gan, xuất huyết trong gan, u tế bào gan và ung thư gan.

Làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch

Ảnh hưởng tâm lý : hay gây gổ, hung hăng dãn tới loạn dâm.

Làm tác nhân gây ra các bệnh ung thư và u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

Rối loạn các nội tiết khác

Tất cả các bệnh do rối loạn các nội tiết tố khác gây ra rối loạn -cương dương đều do cơ chế sự rối loạn các nội tiết tố khác đó làm giảm thấp lượng testosteron trong máu. Thí dụ trong bệnh suy giảm tuyến yên (Hypogonadism) có sự rối loạn nội tiết tố LH, lượng testosteron trong máu vì đó bị giảm thấp. Trong các bệnh khối u thuỳ trước tuyến yên, lượng prolactin tăng cao kéo theo sự giảm tiết LH và FSH làm cho lượng testosteron máu giảm thấp. Một số các bệnh khác như đái tháo đường, suy giảm tuyến giáp trạng, suy giảm tuyến thượng thận, bệnh Cushing…. đều có tác động đến trục đồi tuyến yên gây giảm bài tiết androgen.

Một số bệnh gây tăng tiết lượng estrogen trong nam giới làm cho nam giới bị nữ tính hoá và rối loạn cương dương.

Lượng nội tiết tố testosteron bị giảm thấp trong một số bệnh như sau :

• Nguyên nhân ngoại vi

Ở những người bị thiến

Theo tập tục từ thời xa xưa với các thái giám, với những người phải mổ cắt bỏ hai bên tinh hoàn do một số bệnh, hoặc do chấn thương.

Ở những người bị teo nhỏ hai tinh hoàn do các bệnh bẩm sinh hoặc mắc phải.

Ở những người cao tuổi.

Từ những năm 1997 thế giới bắt đầu nói nhiều về hội chứng PADAM (Partial Androgen Deficiency of the Ageing Male) là những dấu hiệu bệnh lý ở những người đàn ông cao tuổi khi cơ thể bị suy giảm một phần nội tiết tố sinh dục nam (LH, TSH, testosterone). Khi lượng testosteron máu bị giảm thấp sẽ ảnh hưởng nhiều đến đời sống tình dục, đến cơ quan vận mạch tuần hoàn, đến hệ thống cơ xương khớp, nhất là tác động đến não bộ gây ra sự chậm chạp trong ứng xử. Y văn thế giới bắt đầu sử dụng cụm từ dành cho giai đoạn này : thời kỳ mãn kinh nam giới (the male menaupose) (17)(46)(87).

Hàng loạt triệu chứng xuất hiện đồng bộ như sau :

Suy giảm hoạt động tình dục. Biểu hiện : không còn ham muốn về tình dục nên dương vật thường xuyên mềm xỉu hoặc còn có đòi hỏi về tình dục nhưng dương vật không đủ độ cương để tiến hành giao hợp.

Có những rối loạn vận mạch như : mạch nhanh, vã mồ hôi, cảm giác bốc hoả trên mặt.

Đau nhức xương khớp, giảm trương lực cơ gây mệt mỏi, hoạt động chậm chạp.

Trạng thái tinh thần lo âu, mất tự tin, phản xạ chậm chạp, mất tập trung, trầm cảm.

Nguyên nhân từ trung ương

ở những bệnh nhân suy tuyến yên (Hypogonadism)

Ở một số bệnh toàn thân như đái tháo đường ; khối u tuyến yên, suy tuyến giáp trong, suy tuyến thượng thận… do rối loạn nội tiết tố kéo theo sự suy giảm nội tiết tố LH, FSH và Androgen :

Bảng 7.3. Giá trị bình thường của nội tiết tố ở nam giới trưởng thành

Nội tiết tố	Giá trị bình thường	Phương pháp xét nghiệm
T (Testosteron)	9,7 – 30,4 nmol/L 11-37 nmol/L (1 ng/ml = 3,47 nmol/L)	Biorad Cotube Radioimmunoassay (RIA) ACS 180 Chemiluminescence
LH luteinizing hormon	2-12IU/L 2,5 – 9,8 IU/L	Abbott IMX MEIA RIA
FSH Follicle stimulating hormon	1-12IU/L 1,2 – 5,0 IU/L	Abbott IMX MEIA RIA
PRL (Prolactin)	53 – 444 mU/L 110 – 510 mU/L	Abbott IMX MEIA RIA
E (Estrodiol)	92- 184 pmol/L 55- 165 pmol/L (1 pg/ml = 3,67pmol/L)	Abbott IMX MEIA RIA
SHBG (sex hormon binding stimulating)	16-46 nmol/L 10-50 nmol/L	Orion SHBG IRMA Immullte chemiluminescence
TSH Thyroid Stimulating hormon	0,5 – 5 mU/L	Abbott IMX MEIA
Free T (Free Thyroxin)	9 – 24 pmol/L	Abbott IMX MEIA
Glucose (fasting)	3,5 – 6 nmol/L	Hitachi 917 Hexokinase
Ghi chú : mol/L = nanomol/L pmol/L = picromol/L IU = đơn vị quốc tế mU/L = mili đơn vị quốc tế

Ở trẻ em nam giới khi chưa tới tuổi trưởng thành – chưa có hiện tượng phát dục. Một số nội tiết tố sinh dục, nhất là testosteron trong máu chưa ổn định. Cụ thể như sau :

Testosteron = 0,35 – 0,7 nmol/L (Nói chung <1,1 nmol/L) Estradiol =37 – 92 pmol/L Progesterone = 0,32 – 0,94 nmol/L

Ở phụ nữ trong giai đoạn noãn nang (Early follicular phase) và giai đoạn hoàng thể (Luteal phase) cũng có một lượng testosteron máu nhất định từ 0,5 – 2,5 nmol/L để duy trì sự thăng bằng nội tiết trong cơ thể. Nếu lượng testosteron máu tăng, người phụ nữ sẽ có những dấu hiệu nam tính hoá như : giọng khàn có ria mép, có lông chân tay và có dáng đi đàn ông.

Rối loạn cương dương do thần kinh (33)

• Bị nhiễm độc thần kinh do

Nghiện rượu.

Hút thuốc lá.

Sử dụng các chất ma tuý.

• Bệnh đái tháo đường

Gây rối loạn hệ thần kinh ngoại vi chủ yếu là hộ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.

• Thương tổn bệnh hoặc chấn thương tuỷ sống
• Sau các phẫu thuật

Sau các phẫu thuật vùng tiểu khung, vùng bàng quang, vùng bẹn bìu, các phẫu thuật cắt đốt nội soi bàng quang niệu đạo. Các phẫu thuật trên ảnh hưởng đến hệ thần kinh sinh dục như thần kinh thẹn trong, các thần kinh cương dương vật.

• Một số bệnh ở vùng não

Làm thương tổn huyết mạch máu não, động kinh, liệt toàn thân do giang mai, máu tụ dưới màng não, nhũn não, bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer…

• Một số thuốc dùng qúa nhiều. Những thuốc này ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương và ngoại vi.

Rối loạn cương dương do tâm thần

• Do stress

Cuộc sống quá căng thẳng về tinh thần là nguyên nhân gây rối loạn cương dương. Một số công trình nghiên cứu tại Sandiego (Mỹ) năm 1988 ghi nhận trong vòng thi chung kết quốc tế về bơi lội; lượng adrenalin trong máu của các vận động viên không tăng, ngược lại lượng adrenalin trong máu của các ông bầu, người phải căng thẳng chứng kiến từng giây nước rút của các học trò của mình – lại tăng rất cao. Điều này cũng chứng minh thêm rằng tại các nước có nền công nghiệp hiện đại khi cuộc sống lao động và sinh hoạt đòi hỏi ở nhịp độ cấp tập, bệnh rối loạn cương dương ngày càng tăng, theo thống kê về nghề nghiệp, những người lao động phải vận dụng trí óc nhiều như các nhà văn, thầy giáo, các nhà nghiên cứu, các cựu chiến binh đã trải qua nhiều trận đánh ác liệt… bị rối loạn cương dương nhiều hơn những người lao động đơn giản.

• Do bị các chấn động tâm thần đột ngột trong cuộc sống gây thành một phản xạ có điều kiện. Từ đó mang một mặc cảm hết sức nặng nề về bất lực không thể nào xoá được.
• Do một số bệnh về tâm thần như Hysterie, tâm thần phân liệt…

Rối loạn cương dương do rối loạn vận mạch

• Do một số bệnh toàn thân làm giảm áp lực tâm thu, sự tưới máu vào dương vật không đầy đủ như bệnh huyết áp hạ thấp…
• Do hiện tượng chít tắc cơ giới một số động mạch có chức năng tưới máu vào dương vật. Một số bệnh có thể gặp như sau :

Bệnh chít hẹp động mạch chủ ở chỗ phân nhánh động mạch chậu (Hội chứng Leriche).

Xơ vữa động mạch vùng chậu.

Chít hẹp động mạch dương vật.

• Do hiện tượng thoát máu quá nhanh vùng vật hang làm cho vật hang không đủ lượng máu để kịp phồng to rồi cương cứng. Thường gặp trong một số bệnh như sau :

Có các đường rò tĩnh mạch từ vật hang.

Có nhiều tĩnh mạch tân tạo từ vật hang làm cho lượng máu ở vật hang trở về quá nhanh hệ tĩnh mạch trung ương.

 

Rối loạn cương dương do các biến dạng

• Một số bệnh bẩm sinh

Như dương vật teo nhỏ, dương vật quá ngắn, dương vật chẽ đôi gây ra rối loạn cương dương hoặc như dương vật có cương cứng nhưng không thể nào đưa được vào âm đạo.

• Một số bệnh bị xơ cứng vật hang

Như bệnh La Peyrorie hoặc xơ cứng vật hang hậu quả của một số bệnh như vỡ vật hang, cương đau dương vật (priapisme) không được điều trị tốt. Máu tưới vào vật hang khó khăn và không đầy đủ làm cho dương vật không thể cương lên được (28).