Chẩn đoán và xử trí nhiễm khuẩn hậu sản – sốt sau đẻ

Sốt sau đẻ là sốt từ trên 24h sau sinh với thân nhiệt từ 380C trở lên, do nhiều nguyên nhân khác nhau với mức độ nặng nhẹ khác nhau.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT SAU ĐẺ

SỐT SAU ĐẺ DO BỆNH NỘI – NGOẠI KHOA

1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ (sản phụ mổ đẻ tại tuyến trên)

• Dấu hiệu chính: vết mổ sưng, có dịch tiết là máu hay mủ, tấy đỏ quanh vết khâu.
• Xử trí: dùng kháng sinh toàn thân uống, cắt chỉ cách quãng, dẫn lưu cho thoát dịch, rửa bằng dung dịch sát khuẩn và thay băng ngày 2 lần.

1.2. Viêm bàng quang

• Dấu hiệu chính: đái dắt, đái buốt, đau vùng sau hoặc vùng trên mu

• Xử trí: Amoxicilin 500mg/viên uống 4 viên/ngày x 7 ngày. Nếu không kết quả, chuyển tuyến trên.

1.3. Viêm bể thận cấp

• Dấu hiệu chính: đái buốt, sốt cao, rét run, đau vùng sườn thắt lưng, chán ăn, buồn nôn, nôn.
• Xử trí: chuyển tuyến trên.

1.4. Sốt rét

• Dấu hiệu chính: Rét run, sốt nóng, vã mồ hôi hàng ngày hoặc cách ngày, có thể kèm theo nhức đầu, đau khớp, lách to.
• Xử trí: theo phác đồ sốt rét của địa phương (phụ thuộc sự nhạy cảm hoặc kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét trong vùng) cho uống nhiều nước và thuốc giảm đau (nếu cần). Có thể chuyển tuyến trên

1.5. Viêm phổi

• Dấu hiệu chính: sốt, khó thở, ho có đờm (màu gỉ sắt), đau ngực, phổi có ran, gõ đục, rung thanh tăng.
• Xử trí: chuyển tuyến trên.

1.6. Viêm gan do virus

• Dấu hiệu chính: sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nước tiểu vàng sẫm, vàng da, gan to, đau cơ, đau khớp.
• Xử trí: chuyển tuyến trên.

2. SỐT SAU ĐẺ DO CÁC BỆNH VỀ VÚ

2.1. Cương vú

• Dấu hiệu chính: vú sưng đau cả 2 bên, xuất hiện muộn: 3 – 5 ngày sau đẻ khi bắt đầu tiết sữa nhiều.
• Xử trí:
  • Nếu người mẹ đang cho con bú và con không bú được, khuyến khích người mẹ vắt sữa bằng tay hoặc bằng bơm hút.
  • Nếu người mẹ đang cho con bú và con bú được:
    • Khuyến khích tăng số lần cho bú.
    • Hướng dẫn tư thế bú đúng.
    • Làm giảm đau tức: chườm mát, xoa vùng gáy và sau lưng, vắt sữa làm ướt đầu vú cho con dễ bắt vú.
    • Sau khi cho bú: băng nâng 2 bầu vú không quá chặt, cho uống paracetamol 500mg x 2 viên/ngày .
  • Nếu người mẹ không cho bú:
    • Tránh kích thích đầu vú.

• Tránh chườm nóng, xoa vú.
• Chườm lạnh.
• Băng chặt vú.
• Uống Paracetamol 500mg x 2 viên/ngày.
• Theo dõi tiếp nếu cần.

2.2. Viêm vú

• Dấu hiệu chính: vú cương, đau, da vùng vú có quầng đỏ, đầu vú thường nứt nẻ, thường chỉ bị một bên vú.
• Xử trí:
  • Cho kháng sinh
    • Amoxicilin 500mg uống 4 lần ngày, chia 2 lần x 7 ngày hoặc
    • Erythromycin 250mg uống 4 lần ngày, chia 2 lần x 7 ngày.
  • Khuyến khích người mẹ
    • Tiếp tục cho bú thường xuyên, nếu đầu vú bị nứt không cho con bú đựoc, càn khuyến khích bà mẹ vắt sữa.
    • Băng nâng đỡ vú không quá chặt.
    • Chườm mát vú sau khi cho bú.
  • Cho uống Paracetamol 500mg x 2 viên/ngày.

2.3. Áp xe vú

• Dấu hiệu chính: vú căng to, sưng đỏ, có chỗ ấn mềm, chọc dò có mủ.
• Xử trí: chuyển tuyến trên để chích và dẫn lưu.

3. SỐT SAU ĐẺ DO NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

3.1. Định nghĩa

• Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy ra trong thời kỳ hậu sản (6 tuần lễ sau đẻ).
• Tác nhân gây bệnh thường là loại liên cầu khuẩn, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu khuẩn, các loại vi khuẩn yếm khí…
• Vi khuẩn có thể lây từ tay của người hộ sinh, từ các dụng cụ đỡ đẻ, từ mụn nhọt ở da của những người xung quanh, từ các vi khuẩn gây bệnh có sẵn trong đường sinh dục của sản phụ.
• Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vùng rau bám, vết rách của đường sinh dục khi đẻ hay qua các lỗ tự nhiên, hoặc do tiêm chích. Nó có thể xâm nhập vào một hay nhiều cơ quan nội tạng người bệnh.
• Nhiễm khuẩn hậu sản có thể gây viêm vùng chậu nếu không được điều trị thích đáng sẽ dẫn tới choáng nhiễm khuẩn, suy thận và có thể tử Về lâu dài có thể bị viêm vùng chậu mạn tính, chửa ngoài tử cung hoặc vô sinh.

3.2. Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn hậu sản

• Vỡ ối sớm.
• Kỹ thuật rửa tay không đảm bảo vệ sinh
• Khám âm đạo nhiều lần không đảm bảo vệ sinh
• Đỡ đẻ không vô khuẩn.
• Chăm sóc vết thương tầng sinh môn sau đẻ không tốt.
• Can thiệp vào buồng tử cung, âm đạo như đặt forceps, giác hút, bóc rau, kiểm soát tử cung
• Sót rau.
• Rách: âm đạo, cổ tử cung, tầng sinh môn.
• Băng huyết.
• Mẹ bị bệnh trong khi mang thai như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tiểu đường, tiền sản giật, nhiễm khuẩn âm đạo…

3.3. Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản

3.3.1. Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

• Nguyên nhân:
  • Thường do rách hoặc cắt khâu tầng sinh môn không khâu hoặc khâu không đúng cách, thiếu vệ sinh sau đẻ.
  • Rách: âm đạo, cổ tử cung do đẻ.
  • Sai sót chuyên môn như bỏ quên gạc trong âm đạo.
• Triệu chứng:
  • Vết rách hoặc chỗ khâu sưng tấy, đỏ, đau đôi khi có mủ.
  • Tử cung co hồi tốt, sản dịch có thể hôi. Nếu do sót gạc thì rất hôi.
  • Có thể sốt nhẹ 38oC – 38,5o
  • Thể trạng chung: tỉnh táo, ít thay đổi.
• Điều trị:
  • Vệ sinh tại chỗ, rửa bằng thuốc tím pha loãng 0,1% , nước pha loãng betadin hoặc nước muối đẳng trương 9‰.
  • Nếu sau khi dùng kháng sinh toàn thân đường uống, vết khâu vẫn sưng, đỏ, rỉ nước vàng thì cắt chỉ ngắt quãng (cắt bỏ mũi chỉ giữa hai mũi) hoặc cắt chỉ toàn bộ cho thoát dịch.
  • Nếu vết khâu nhiễm khuẩn bung hết chỉ thì chuyển tuyến để điều trị và khâu lại.
  • Lấy gạc bị bỏ quên trong âm đạo (nếu có).

3.3.2. Viêm nội mạc tử cung

• Nguyên nhân:
  • Thường do sót rau, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài hoặc do những thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung không vô khuẩn…
  • Đây là hình thái nhiễm khuẩn nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung hậu sản, nhưng nếu không điều trị thích đáng sẽ dẫn đến các biến chứng trầm trọng hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết…
• Triệu chứng thường gặp:
  • Người mẹ sốt 380C – 390C trong khoảng 2 ngày sau khi đẻ, không kể 24 giờ đầu và không có nguyên nhân sốt do bệnh khác (như sốt rét, sốt xuất huyết…) xuất hiện.
  • Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn đau.
  • Sản dịch hôi, đôi khi có lẫn mủ.
  • Thể trạng: mệt mỏi, lo lắng.
• Điều trị:
  • Hạ sốt bằng đắp khăn nước ấm và cho uống nhiều nước. Uống thuốc Paracetamol nếu sốt từ 3805 trở lên.
  • Cho thuốc co hồi tử cung (oxytocin 5 đơn vị x 1 – 2 ống/ngày, tiêm bắp).
  • Cho kháng sinh thích hợp: tiêm hoặc uống trong 7 ngày, liều lượng tùy tình trạng bệnh và loại thuốc có ở cơ sở. Tuyến xã điều trị sau 24 giờ không hạ sốt phải chuyển tuyến.
  • Nếu do bế sản dịch phải xoa bóp đáy tử cung để tống máu
• Diễn biến:

Nếu điều trị như trên, sản phụ giảm sốt hoặc hết sốt, không đau vùng bụng, sản dịch ít dần, không hôi, hồng nhạt dần là điều trị có kết quả, sẽ cho kháng sinh tiếp đến 5 – 7 ngày, và xuất viện.

Nếu điều trị rồi mà sản phụ có một trong các biểu hiện sau:

• Mệt mỏi, bồn chồn không yên.
• Huyết áp thấp (dưới 90/60mmHg).
• Mạch nhanh yếu.
• Da lạnh, ẩm.
• Nhiệt độ không giảm mà có thể tăng lên 390C – 400
• Cảm thấy đau ở vùng thận.
• Tử cung không co hồi, ấn đau.
• Đau hạ vị, có phản ứng.
• Sản dịch hôi, hoặc chảy máu âm đạo nhiều hơn. Vết rách tầng sinh môn, âm đạo bung toác

Với các điều kiện nêu trên, dự phòng diễn tiến xấu, phải nhanh chóng chuyển sản phụ lên tuyến tỉnh có nữ hộ sinh đi kèm, theo dõi thể trạng người bệnh để chống choáng kịp thời.

3.3.3. Viêm tử cung toàn bộ

Đây là hình thái viêm tử cung nặng hơn. Không những chỉ lớp nội mạc bị nhiễm khuẩn mà còn có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung. Tiến triển có thể làm thủng tử cung, gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết.

– Nguyên nhân:

Giống nguyên nhân của viêm nội mạc tử cung…

• Triệu chứng:
  • Nặng hơn viêm nội mạc tử cung, sản dịch rất hôi thối, màu nâu đen.
  • Tử cung to, mềm, ấn đau, đôi khi ấn gây tiếng kêu lạo xạo như có hơi, đặc biệt có thể có ra huyết vào khoảng ngày thứ 8 – 10.
• Xử trí: Chuyển tuyến trên ngay

3.3.4. Viêm tử cung và phần phụ

Từ tử cung, tình trạng nhiễm khuẩn có thể lan rộng sang các cơ quan phụ cận như dây chằng rộng, vòi tử cung, buồng trứng…

• Triệu chứng:
  • Xuất hiện chậm, khoảng ngày thứ 8 – 10 sau đẻ.
  • Sốt cao kéo dài kèm đau bụng dưới.
  • Tử cung vẫn còn to, co hồi chậm, ấn đau.
  • Bên cạnh tử cung thấy xuất hiện một khối u cứng, đau, bờ không rõ rệt.
• Xử trí: Chuyển tuyến trên ngay khi nghi ngờ.

3.3.5. Viêm phúc mạc tiểu khung

Từ tử cung và các cơ quan phụ cận, nhiễm khuẩn có thể lan sang phúc mạc vùng tiểu khung.

• Triệu chứng:
  • Có thể xuất hiện sớm khoảng 3 ngày sau đẻ hoặc chậm hơn khoảng ngày thứ 7 – 10 sau một thời kỳ nhiễm khuẩn ở tử cung hay âm hộ, âm đạo.
  • Sốt cao 39oC – 40oC, có thể rét
  • Đau nhiều ở vùng bụng dưới, ấn bụng có phản ứng ở vùng này.
  • Khám âm đạo thấy tử cung còn to, di động kém, đau, túi cùng sau đầy, phù nề.
  • Trường hợp túi mủ nằm ở túi cùng sau, kích thích trực tràng gây hội chứng giả lỵ: đau bụng đi ngoài nhiều lần, phân nhày máu.

• Xử trí: Chuyển tuyến trên ngay

3.3.6. Viêm phúc mạc toàn bộ

• Nguyên nhân:

Thường là thứ phát do sự tiến triển của những hình thái nhiễm khuẩn sinh dục kể trên, do túi mủ vỡ vào ổ bụng. Rất hiếm khi thấy viêm phúc mạc nguyên phát do thai phụ bị nhiễm khuẩn sẵn ở tai – mũi – họng hoặc đường hô hấp …

Sau đẻ cơ thể suy nhược, vi khuẩn xâm nhập toàn cơ thể, khu trú tại phúc mạc gây viêm phúc mạc.

• Triệu chứng:
  • Toàn trạng mệt mỏi, sốt cao, mạch nhanh, khó thở, nôn.
  • Bụng hơi chướng, đau.
  • Phản ứng thành bụng, cả bụng trên lẫn bụng dưới. Cảm ứng phúc mạc.
  • Thăm túi cùng rất đau.
• Xử trí: Chuyển tuyến trên ngay khi nghi ngờ.

3.3.7. Nhiễm khuẩn huyết (nhiễm khuẩn máu)

• Nguyên nhân:
  • Do thủ thuật hoặc dụng cụ không vô khuẩn.
  • Do điều trị các tình trạng nhiễm khuẩn không đúng cách, không đủ liều lượng, không đủ thời
  • Có thể do can thiệp phẫu thuật quá sớm khi chưa bao vây được ổ nhiễm khuẩn khu trú tại bộ phận sinh dục bằng kháng sinh, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn vào máu.
• Triệu chứng:
  • Thường là sốt cao, rét run nhiều lần trong ngày. Có những thể bán cấp, không sốt cao nhưng sốt kéo dài.
  • Toàn trạng suy nhược, có thể đi đến choáng, hạ huyết áp, mê man.
• Điều trị:
  • Chuyển tuyến trên ngay khi nghi ngờ.
  • Tiên lượng rất xấu. Vấn đề chính là phòng bệnh.

4. DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ:

Nhiễm khuẩn có thể được đề phòng bằng các biện pháp sau đây:

Sản phụ cần được dinh dưỡng tốt, được điều trị các bệnh có sẵn trước khi chuyển dạ.

Phụ nữ có thai và khi bắt đầu chuyển dạ nên tắm.

Tất cả những người chăm sóc phụ nữ có thai phải sạch sẽ và luôn rửa tay đúng quy trình.

Tất cả các dụng cụ dùng cho phụ nữ có thai và lúc đẻ đều phải đảm bảo sạch. Nhà hộ sinh và xung quanh luôn vệ sinh sạch sẽ theo các quy trình phòng tránh nhiễm khuẩn.

Luôn đảm bảo vệ sinh khi khám âm đạo và chỉ khám âm đạo khi cần thiết đặc biệt hạn chế khi ối đã vỡ.

Đảm bảo rửa tay sạch sẽ trước và sau khi khám mỗi người mẹ hoặc trẻ sơ sinh.

Hướng dẫn tất cả phụ nữ có thai đến khám ở chỗ nữ hộ sinh hay bác sĩ khi ối vỡ.

Giữ vệ sinh tầng sinh môn trước và sau khi đẻ.

Các cán bộ công nhân viên y tế nêu gương tốt về vệ sinh sạch sẽ và thường xuyên giáo dục cộng đồng về tầm quan trọng của việc giữ gìn vệ sinh sạch sẽ.