Điều Trị Sỏi Mật Theo Đông Tây Y Kết Hợp

SỎI MẬT

ĐỊNH NGHĨA

Cơ chế về sự bài xuất mật: mật trong gan là một dung dịch đẳng trương với thành phần điện giải như huyết tương. Trong khi đó mật trong túi mật lại khác với mật trong gan do các ion clo và bicarbonat đã được hấp thu qua lớp biểu bì của túi mật.

Thành phần của mật gồm 82% là nước, 12% là acid mật, 4% là lecithin và các phospholipid còn cholesterol không este hoá chỉ chiếm 0,7%. Những thành phần còn lại như bilirubin kết hợp, các protein (IgA, chất chuyển hoá của các hormon, những protein được chuyển hoá ở gan) những chất điện giải, chất nhầy và những chất chuyển hoá của thuốc.

hình ảnh sỏi mật

Acid mật trong gan và trong túi mật còn gọi là các acid mật sơ cấp như cholic và chenodeoxy cholic vốn được tổng hợp từ cholesterol trong gan, được kết hợp với glycin và taurin. Trong khi đó các acid mật thứ cấp là deoxycholat và lithocholat vốn là các acid mật nguyên phát bị chuyển hoá bởi các vi khuẩn trong ruột. Ngoài ra còn có một acid mật thứ phát là ursodeoxycholat vốn là một dị phân của chenodeoxycholic.

Vai trò của acid mật không những giúp cho sự bài xuất cholesterol theo đường mật dễ dàng mà còn cần thiết cho sự hấp thu chất mỡ vào trong ruột, thúc đẩy sự lưu thông dòng mật trong gan cũng như sự chuyên chở các muối điện giải và nước ở ruột non và ruột già.

Chu trình chuyển hoá của acid mật tuỳ thuộc vào dòng tuần hoàn gan – ruột. Phần lớn các acid mật hấp thu qua cơ chế chuyên chở chủ động ở cuối hồi tràng, từ đó chúng sẽ theo hệ tĩnh mạch cửa về gan, được hấp thu tại tế bào gan, để rồi đuợc tái kết hợp và tái bài tiết.

Trung bình mỗi ngày sẽ có một lượng mật từ 2 – 4g chu chuyển theo vòng tuần hoàn gan – ruột khoảng 5 lần để đảm trách việc tiêu hoá chất mỡ và chỉ thất thoát theo phân khoảng từ 0,3 – 0,6g/ngày. Tuy nhiên với tốc độ sản xuất mật ở gan tối đa là 5g/ ngày thì việc thất thoát mật qua phân trong những bệnh lý của ruột (ví dụ như bệnh Crohn) nhất định sẽ đưa đến bệnh lý tiêu phân mỡ.

Sự bài xuất acid mật vào ruột còn tuỳ thuộc vào chức năngcủa túi mật và cơ vòng Oddi với cơ chế điều hoà của một hormon là cholecystokinin (CCK) vốn được bài xuất từ niêm mạc tá tràng để đáp ứng cho việc tiêu hoá chất mỡ và các acid amin trong thức ăn, tác dụng CCK là:

Gây co bóp túi mật.

Giãn cơ vòng oddi.

Tăng sự bài tiết mật của gan đưa đến sự thúc đẩy mật bài xuất vào tá tràng.

Sỏi mật gặp rất nhiều ở các nước phương Tây. Riêng tại Mỹ chúng xuất hiện khoảng 20% ở nữ giới và 8% ở nam giới trong độ tuổi 40. Tính trung bình năm có khoảng 1 triệu trường hợp mới.

Riêng về loại sỏi sắc tố (với thành phần chính là calcium bilirubinat) lại thường xuất hiện ở các nước Viễn Đông và có liên quan mật thiết với bệnh lý nhiễm trùng đường mật.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Theo y học hiện đại

Sỏi cholesterol (80%)

Loại sỏi thành cholesterol monohydrat chiếm 50% mà cơ chế có thể là do:

Sự siêu bão hoà thành phần cholesterol trong dịch mật: hậu quả của sự mất cân đối của các men hạn chế tốc độ tổng hợp cholesterol ở gan (tăng hoạt men hydroxymethyl glutaryl co-enzym A, giảm hoạt men 7ỏ O.H.ase và 7ỏ hydroxylase).

Sự tạo nhân của cholesterol monohydrat đưa đến sự ứ đọng các tinh thể cholesterol khởi đầu cho việc lớn dần của khối sỏi, trong đó có sự mất cân bằng tỷ lệ giữa yếu tố gây nhân sỏi là mucin và yếu tố chống gây nhân sỏi là apolipoprotein A_I, A_II.

Sự giảm vận tính của túi mật.

Mật bùn

Mật bùn là một chất nhầy đông đặc gồm các tinh thể cholesterol, lecithin, tinh thể cholesterol monohydrat, calcium lilirubinat, sợi mucin và chất nhầy. Sự hiện diện của chúng nói lên:

Đang có bất thường trong sự bài tiết và thải trừ thành phần mucin trong dịch mật.

Đang có hiện tượng tạo nhân của các thành phần trong dịch mật.

Qua theo dõi 96 bệnh nhân có mật bùn bằng siêu âm, người ta nhận thấy:

18% biến mất và không xuất hiện lại trong thời gian 2 năm.

60% biến mất rồi lại tái xuất hiện.

16% phát triển thành sỏi mật.

6% xuất hiện cơn đau quặn mật.

Có 2 tình trạng liên quan đến sự thành lập sỏi cholesterol và mật bùn:

Thai kỳ: đặc biệt là trong 3 tháng cuối có sự thay đổi thành phần của lượng mật tham gia tiêu hoá (bile acid pool) và khả năng chuyên chở cholesterol của mật khiến cho hiện tượng siêu bão hoà cholesterol xảy ra đồng thời vận tính của túi mật cũng giảm đưa đến ứ đọng mật. Người ta nhận thấy trong thai kỳ mật bùn xuất hiện đến 30% trường hợp và sỏi mật xuất hiện đến 12% trường hợp. Tuy nhiên, chúng lại có thể biến mất một cách tự nhiên sau khi sinh nở.

Chế độ ăn giảm cân nhanh 520 Kcalo/ngày trong 16 tuần có thể xuất hiện sỏi mật (10- 20%).

Sỏi sắc tố (20%)

Sỏi sắc tố có thành phần chính là calcium bilirubinat, trong khi cholesterol chiếm tỷ lệ dưới 20%.

Cơ chế hình thành sỏi sắc tố là do sự có mặt quá nhiều số lượng bilirulin không kết hợp trong dịch mật. Sự có mặt bilirubin không kết hợp này (mono và digluconat) là do bởi các enzym nội õ gluronidase hoặc có thể do thuỷ phân ancalin, mà những tình trạng này có thể xảy ra trong quá trình nhiễm trùng mạn tính

Theo y học cổ truyền

Sỏi mật (túi mật và đường mật) với các triệu chứng đau liên sườn phải, buồn nôn, nôn mửa và các rối loạn tiêu hoá hoặc thậm chí là vàng da, thuộc phạm trù chứng can khí thống và hoàng đản mà nguyên nhân có thể là do ăn uống thất điều hoặc do rối loạn chức năng vận hoá của tỳ trước đó đưa đến rối loạn công năng sơ tiết của can đởm, từ đó đởm trấp bị ứ đọng mà sinh ra thấp, thấp uất kết sinh ra nhiệt (trường hợp biến chứng thành viêm đường mật); đồng thời rối loạn công năng sơ tiết của can đưa đến can khí uất kết gây đau và can khí hoành nghịch khiến cho vị khí bất giáng nạp gây nôn mửa, ợ hơi.

CHẨN ĐOÁN

Theo y học hiện đại

Triệu chứng lâm sàng

Cơn đau quặn mật (biliary colic) với cảm giác đau dữ dội hoặc tức nặng ở vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải với hướng lan lên giữa hai vai hoặc vai phải. Cơn đau thuờng khởi phát khá đột ngột, kéo dài từ 30 phút đến 5 giờ, sau đó dịu dần hoặc biến mất rất nhanh. Một đợt đau quặn mật như thế thường kéo theo cảm giác ê ẩm, căng tức vùng hạ sườn cả ngày hoặc hơn.

Buồn nôn, nôn mửa thường xảy ra trong cơn.

Những cảm giác mơ hồ như đầy bụng, rối loạn tiêu hoá, ợ hơi, sôi bụng, đặc biệt là sau khi ăn thức ăn có mỡ, không nên lẫn lộn với cơn đau quặn mật.

Những triệu chứng trên không đặc hiệu cho sỏi mật, trong khi cơn đau quặn mật còn có thể xảy ra bởi một bữa ăn thịnh soạn sau khi nhịn đói quá lâu hoặc thậm chí có thể xuất hiện sau một bữa ăn thường.

Xét nghiệm chẩn đoán

Sinh hoá

Bilirubin tăng

Phosphatase alkamin tăng

Cả hai chỉ số trên đều gợi ý sỏi ở ống mật chủ.

Siêu âm

Siêu âm gan mật cho kết quả rất chính xác kể cả mật bùn (tỷ lệ dương giả và âm giả vào khoảng 4% và 2%). Ngoài ra còn đánh giá được chức năng bài xuất của túi mật.

X. quang

Thường chỉ phát hiện khoảng 10 – 15% sỏi cholesterol có kết hợp và 50% sỏi sắc tố, nhưng vẫn dùng để chẩn đoán viêm túi mật trướng khí (emphysematous).

Oralcholecystoquaphy có ích trong sự khảo sát các nhánh mật và vận động của túi mật, ngoài ra còn có thể xác định kích thước và số lượng sỏi mật.

Radio pharmaceutical 99mTc labeled N. Substituted Iminodiacetic acid (HIDA, DIDA, DISIDA) dùng để xác định một tình trạng viêm túi mật cấp, thường dùng để chẩn đoán các bệnh về túi mật không phải là sỏi mật và kết hợp với CCK để khảo sát vận tính ca túi mật.

Theo y học cổ truyền

Thể khí trệ

Đau vùng hạ sườn phải âm ỉ hoặc quặn từng cơn kèm buồn nôn, nôn mửa và các triệu chứng rối loạn tiêu hoá khác như đầy bụng, sôi bụng, ợ hơi xảy ra sau ăn, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền.

Thể thấp ứ

Triệu chứng như trên nhưng kèm theo vàng da, rêu lưỡi vàng dày nhớt, mạch huyền hoạt.

ĐIỀU TRỊ

Theo y học hiện đại

Ursodeoxycholic acid với liều 8 – 10mg/kg/ngày có thể giảm được 50% trường hợp sỏi không cản quang với kích thước dưới 10mm trong thời gian từ 6 tháng – 2 năm; thành công đến 70% ở sỏi không cản quang, còn di động có kích thước dưới 5mm.

Tuy nhiên tỷ lệ tái phát từ 30 – 50% trong thời gian từ 3 – 5 năm.

Shork wave kèm với thuốc làm tan sỏi có hiệu quả và an toàn với những sỏi không cản quang có kích thước dưới 2mm và túi mật còn hoạt động tốt.

Tuy nhiên tỷ lệ tái phát là 30% sau 5 năm.

Theo y học cổ truyền

Mục đích: Lợi mật: tăng cường sự bài tiết dịch mật như kim tiền thảo và chất 6 dimethoxy coumarin của nhân trần và paratolyl methyl carbinol của uất kim. Tống mật: làm giãn cơ vòng Oddi như: nhân trần, uất kim (curcumin). Co bóp túi mật: chi tử.

Dùng bài thuốc theo hướng hành khí, giải uất và thông lâm lợi thấp, gồm:

Trong đó: Theo đó ở thể khí trệ, ta có thể gia thêm hương phụ, mộc hương mỗi thứ 8g để tăng tác dụng lý khí chỉ thống. ở thể thấp ứ có thể gia thêm đại hoàng 8g để tăng tác dụng hoá thấp.

Ngoài ra việc sử dụng mật ngan (vịt xiêm) trong việc điều trị sỏi mật cholesterol còn đang nghiên cứu.