Áp xe phổi

ÁP XE PHỔI

Định nghĩa

Áp xe phổi là ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử thành hang cấp tính hoặc mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát không do vi khuẩn lao. Áp xe phổi có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ. Viêm phổi hoại tử là trường hợp có nhiều ổ áp xe nhỏ có đường kính dưới 2cm ở nhiều thuỳ phổi khác nhau.

Vi khuẩn học

Vi khuẩn yếm khí: Tìm thấy trong răng, lợi bị viêm có 99% vi khuẩn yếm khí. Chọc hút khí quản lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn yếm khí đạt 89%.

Vi khuẩn ái khí: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Klebsiella pneumoniae thường gây nhiều ổ áp xe, gặp ở người nghiện rượu, thiếu hụt miễn dịch. Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa là viêm phổi bệnh viện. Ổ áp xe nhỏ và nhiều thì vi khuẩn thường là Streptococcus milleri.

Áp xe phổi có thể do nấm, amip, hiếm hơn là Salmonella hoặc vi khuẩn dịch hạch.

LÂM SÀNG

Bệnh nhân sốt, mệt mỏi, sút cân, thiếu máu, dấu hiệu của một viêm phổi.

Triệu chứng chủ yếu: ho, khạc đờm mủ nhiều, có thể ộc mủ, đờm và hơi thở có thể thối (60%) hoặc ho đờm lẫn máu. Sốt đôi khi có cơn rét run. Đau ngực.

Áp xe phổi mạn tính có thể có dấu hiệu ngón tay dùi trống.

Khám phổi: gõ đục, nghe phổi nhiều ran ẩm có thể có tiếng cọ màng phổi, có thể thấy tiếng thổi ống, thổi hang nếu ổ áp xe phổi lớn. Nếu có biến chứng tràn mủ màng phổi thì có dấu hiệu tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch- tràn khí màng phổi.

CẬN LÂM SÀNG

X quang phổi chuẩn

Mới đầu có hình ảnh khí-nước trong đám đông đặc.

Thông thường áp xe phổi có một thành dầy trong lòng áp xe có mực nước ngang. Áp xe thường có đường kính 4-6 cm. Có khicó nhiều ổ áp xe với nhiều mực nước khác nhau.

Cần chụp phim nghiêng để xác định vị trí trước sau của ổ áp xe và phân biệt túi mủ màng phổi với ổ áp xe lớn ở ngoại vi. Nếu là túi mủ màng phổi thì mức nước ngang trên phim thẳng ngắn hơn mức nước ngang trên phim nghiêng, còn nếu là ổ áp xe lớn ở ngoại vi thì mức nước ngang trên phim thẳng và phim nghiêng bằng nhau.

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính ngực cho phép xác định rõ vị trí, số lượng ổ áp xe phổi. Các hình ảnh tổn thương có thể gặp bao gồm

Hình mức nước – hơi, với thành dày. Trên phim chụp cho phép xác định chính xác đường kính ổ áp xe.

Xác định chẩn đoán ổ áp xe phổi nhỏ không thấy trên phim chụp phổi thẳng, nghiêng.

Tình trạng nhu mô phổi, màng phổi xung quanh ổ áp xe: tổn thương như mô phổi, tràn dịch màng phổi kèm theo…

Bệnh phẩm làm chẩn đoán xác định vi khuẩn học

Lấy đờm, mủ của bệnh nhân khạc ra.

Chọc hút mủ ổ áp xe qua thành ngực; chọc hút dịch màng phổi hoặc mủ mảng phổi.

Soi phế quản ống mềm lấy bệnh phẩm (đờm mủ) và còn để tìm tổn thương kết hợp.

Cấy máu.

Xét nghiệm khác

Công thức máu: bạch cầu tăng cao (trên 15000) tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.

Tốc độ máu lắng tăng cao.

Nếu nghĩ đến nhiễm trùng huyết thì có thể cấy máu

Nếu nghĩ đến áp xe phổi do amíp thì làm phản ứng miễn dịch huỳnh quang để tìm kháng thể kháng Entamoeba histolitica và làm thêm siêu âm gan để tìm ổ áp xe gan do amíp.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: khởi đầu đột ngột và có các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm mủ, ộc mủ, đờm và hơi thở thối. Khám thực thể có hội chứng đông đặc phổi, hội chứng hang, hoặc chỉ nghe thấy ran ẩm, nổ.

Chụp X quang phổi: hình ổ áp xe với thành dày. Có thể thấy hình tràn dịch màng phổi.

Công thức máu có bạch cầu tăng, máu lắng tăng.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư phổi áp xe hoá: hình hang thành dầy bên trong lồi lõm mấp mô, xung quanh có hình tua gai ít khi có mức nước ngang

Kén hơi phổi bội nhiễm: có hội chứng nhiễm khuẩn khạc mủ, XQ có hình ảnh mức nước hơi một hoặc hai bên phổi. Sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn hình kén hơi vẫn còn

Giãn phế quản hình túi cục bộ: bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm nhiều, lâu ngày, hoặc ho ra máu, nghe phổi có ran ẩm tồntại lâu . Hình ảnh XQ phổi có nhiều ổ sáng hình mờ không đều

Phân biệt áp xe phổi với hang lao: Về lâm sàng lao phổi tiến triển từ từ có sốt về chiều, ho khạc đờm, ho ra máu, gầy sút cân, khó thở. Về XQ, lao thường ở thuỳ trên, có thể ở hai bên phổi, đường kính của hang từ 2-4 cm ít khi lớn hơn. Dạng hang hình trái xoan, méo mó xung quanh có hình thâm nhiễm, có tổn thương xơ, vòm hoành bị co kéo. Ngoài tổn thương hang thường có các nốt thâm nhiễm phối hợp. Về xét nghiệm: có BK(+) trong đờm, phản ứng Mantoux(+). Bạch cầu trong máu ngoại vi không cao. Điều trị bằng thuốc chống lao thấy lâm sàng tiến triển tốt, bệnh nhân tăng cân.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Kháng sinh

Nguyên tắc: Cần dùng kháng sinh sớm, theo đường tĩnh mạch, liều cao ngay từ đầu, ngay sau khi lấy được bệnh phẩm để chẩn đoán vi sinh vật. Dùng ít nhất từ 2 kháng sinh trở lên. Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần.

Các loại kháng sinh có thể dùng như sau:Penicillin G: 10 – 20, có thể tới 50 triệu đơn vị/ ngày tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 3- 4 lần /ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycoside:

Gentamycin 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc tobramycin

Nếu nghi vi khuẩn tiết beta lactamase thì thay Penicillin G bằng amoxicillin + acid clavunalic (Augmentin) hoặc Ampicillin + Sulbactam, liều dùng 3-6 g/ngày.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn Gram âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxime 4-6 g/ngày, ceftazidime 3-4 g/ngày, kết hợp vớikháng sinh nhóm aminoglycoside nêu trên với liều tương tự.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí thì kết hợp nhóm beta lactame+ acid clavunalic với metronidazole 1000-1500 mg/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần /ngày, hoặc penicillin G 20 – 50 triệu đơn vị kết hợp metronidazole 1000 – 1500 mg/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc hoặc penicillin G 20 – 50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1800mg/ngày tiêm tĩnh mạch.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: oxacillin (Bristopen) 6 – 12g/ngày hoặc vancomycin 1-2g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

Nếu áp xe phổi do a míp thì dùng metronidazole 1000-1500 mg/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần /ngày.

Dẫn lưu ổ áp xe

Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: Dựa vào phim chụp X quang phổi thẳng nghiêng chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần /ngày, để BN ở tư thế sao cho dẫn lưu tốt nhất ổ áp xe, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian và kết hợp với vỗ rung. Vỗ rung mỗi ngày 2-3 lần, mỗi lần lúc đầu 5 phút sau tăng dần đến10- 20 phút.

Có thể dùng soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

Chọc dẫn lưu mủ qua da: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7-14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

Các điều trị khác

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

Giảm đau, hạ sốt.

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định mổ cắt phân thuỳ phổi hoặc cả 1 bên phổi tuỳ theo mức độ lan rộng cho những trường hợp giãn phế quản khu trú một bên phổi với chức năng hô hấp cho phép:

Ổ áp xe > 10cm.

Áp xe phổi mạn tính: các triệu chứng (sốt, ho khạc đờm mủ, có thể ho máu, bạch cầu tăng) tồn tại dai dẳng. Dẫn lưu mủ qua đường phế quản hoặc chọc dẫn lưu mủ qua da kết hợp dùng kháng sinh không đạt kết quả.

Ho ra máu tái phát, nặng.

Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng.

Ung thư phổi ápxe hóa (chỉ định mổ ung thư).

Có biến chứng dò phế quản – khoang màng phổi.

TIỂN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiến triển

Nếu điều trị có hiệu quả thì sốt giảm xuống từ từ, các dấu hiệu lâm sàng và xquang sẽ xoá dần. Nếu mủ không được dẫn lưu tốt thì ít khi sốt dưới hai tuần lễ. Khoảng 50% áp xe phổi bình phục sau 4 tuần, số còn lại sau 6-8 tuần. Hội chứng đông đặc còn tồn tại 3 tháng sẽ xoá hết nếu được điều trị khỏi. Sau 3 tháng không khỏi thì trở thành áp xe mạn tính

Tiên lượng

Tỉ lệ tử vong do áp xe phổi từ 5-15%

Tiên lượng xấu khi:

Kích thước ổ áp xe trên 6cm. Có nhiều ổ áp xe.

Bệnh nhân đến khám muộn sau 8 tuần.

Ngưòi già, người suy kiệt, giảm miễn dịch.

Áp xe do tụ cầu vàng hoặc do vi khuẩn Gr âm (Klebsiella Pneumonia, Pseudomonas Aeruginosa).

Áp xe phổi do vi khuẩn kháng thuốc.

Áp xe phổi không có đường dẫn lưu tự nhiên.

Áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi, trung thất.

Biến chứng

Gây mủ màng phổi

Ho ra máu

Có trường hợp điều trị bằng kháng sinh, ổ áp xe hết vi khuẩn nhưng có thể tồn tại một hang dưói dạng bong bóng, nó có thể nhiễm khuẩn trở lại hoặc phát triển nấm Aspergilus Fumigatus ở trong lòng hang để tạo nên một u nấm.

Khi áp xe nguyên phát thông với một phế quản nhỏ, thành phế quản bị phá huỷ, tạo nên giãn phế quản hình túi.

Vi khuẩn đi theo đường tĩnh mạch gây áp xe não nay rất hiếm gặp.

Thoái hoá bột.

PHÒNG BỆNH

Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.

Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, hàm, mặt, tai, mũi, họng, nhất là các thủ thuật ở các vùng này phải tránh các mảnh tổ chức rơi vào đường phế quản.

Khi cho bệnh nhân ăn bằng sông phải theo dõi chặt chẽ, tránh không để sặc thức ăn.

Phòng ngừa sặc các dị vật vào đường thở

Nguyễn Hà