Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
Nhắc lại sinh lý
Cân bằng nước: bình thường có sự cân bằng chặt chẽ giữa lượng nước vào cơ thể (nội sinh và ngoại sinh) với lượng nước ra (nước tiểu), cho phép duy trì thể tích nước toàn thể của cơ thể và qua đó kiểm soát Áp lực thẩm thấu huyết tương. Khi Áp lực thẩm thấu huyết tương thay đổ dưới 2 % đã làm khởi động 2 cơ chế điều hoà: ADH và cảm giác khát
ADH
Làm âm tính độ thanh thải nước tự do ở ống góp, làm co đặc nước tiểu (ALTT ht tăng 1% làm tăng Áp lực thẩm thấu niệu 100 mosm/l) (hình 1)
Khi Áp lực thẩm thấu huyết tương <= 280 mosm/kg thì nồng độ ADH ht rất thấp (không đo được), và
ALTT niệu <= 150 mosm/L
Khi Áp lực thẩm thấu huyết tương >= 295 thì khẳ năng giữ nước của thận dưới td của ADH đã đạt đến tối đa.
Cảm giác khát
Bắt đầu xuất hiện ở ngưỡng Áp lực thẩm thấu huyết tương là 295, khi mà td chống bài niệu đã đạt tối đa
(ALTT niệu là 1000 mosm/kg) và không có ngưỡng kích thích khát tối đa
Tăng Áp lực thẩm thấu huyết tương và sự di chuyển của nước
Một số khái niệm và định nghĩa
AL thẩm thấu (osmolarite- mosm/L huyết tương)
Độ thẩm thấu ht (osmolalite – mosm/kg nước)
Chất thẩm thấu khuếch tán được (không hoạt tính)
Chất thẩm thấu không khuếch tán được (có hoạt tính)
Áp lực thẩm thấu huyết tương đo
Áp lực thẩm thấu huyết tương tính toán (280 – 295)
Áp lực thẩm thấu huyết tương effective (tonicite huyết tương) (275- 290)
Khoảng trống Áp lực thẩm thấu = Áp lực thẩm thấu đo – Áp lực thẩm thấu tính toán (bt < 10)
Tăng Áp lực thẩm thấu huyết tương khi > 300 mosm/kg
Tăng Áp lực thẩm thấu huyết tương isotonique: tăng các chất thẩm thấu không có hoạt tính
Tăng Áp lực thẩm thấu huyết tương hypertonique : tăng các chất thẩm thấu có hoạt tính
Hypertonie huyết tương ảnh hưởng lên não
“Sự điều hoà thẩm thấu của não” dựa trên cơ sở điều phối các chất thẩm thấu có hoạt tính (còn gọi là các phần tử thẩm thấu bảo vệ)
Sinh lý bệnh của tăng Áp lực thẩm thấu huyết tương
(Tăng Áp lực thẩm thấu huyết tương isotonique: không ảnh hưởng đến nước trong tế bào)
Tăng Áp lực thẩm thấu huyết tương hypertonique: gây mất nước trong tế bào
Tăng Áp lực thẩm thấu huyết tương do “mất nước đơn thuần”
Mất nước trong TB “đơn thuần”- Thể tích nước ngoài TB “bình thường ”
Tăng Áp lực thẩm thấu huyết tương do “mất nước nhược trương”
Mất nước trong TB + mất nước ngoài TB
Tăng Áp lực thẩm thấu huyết tương do thừa các chất thẩm thấu (Na, G)
Mất nước trong TB + Tăng thể tích dịch ngoài TB
Chẩn đoán Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương
3 bước:
Khẳng định chẩn đoán Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương tăng trương lực
Đánh giá mức độ nặng
Tìm nguyên nhân
Chẩn đoán xác định Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương
Loại trừ Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương đẳng trương lực:
Tăng urê (urê cần 1 – 4 h để lập cân bằng giữa dịch trong và ngoài TB)
Ngộ độc rượu
TALTT ht tăng tương lực
Tr/c mất nước trong TB (khát, tr/c thần kinh: từ u ám đến hôn mê) tổn thương thần kinh:
Xuất huyết (chấm XN não, máu tụ trong não hoặc dưới màng cứng)
Huyết khối tĩnh mạch hoặc mao mạch (do tăng đông ?)
Đánh giá mức độ nặng
Mức độ tr/c thần kinh (phụ thuộc mức độ tăng thẩm thấu và nhất là tốc độ tăng thẩm thấu: cấp tính, mãn tính)
Cấp tính: trong thực nghiệm:
350 : bắt đầu xuất hiện tr/c thần kinh (kích thích, kích động)
375 – 400: thất điều, rung giật nhẫn cầu (nystamus), run đầu chi, u ám hoặc đờ đẫn
Trên 400: hôn mê ngày càng sâu và có các cơn co giật
Trên 435: đa số tử vong
Mãn tính (trên 36-48 giờ): mức độ nặng không còn liên quan với mức độ Tăng áp lực thẩm thấu
Chẩn đoán nguyên nhân
Tăng đường huyết (HM Tăng áp lực thẩm thấu ĐTĐ, HMTXT ĐTĐ): mất nước trong TB và mất nước ngoài TB (bài niệu thâmt thấu do đái ra glucose). Na máu sẽ biểu hiện mức độ mất nước trong TB. Cần tính Na hiệu chỉnh theo công thức Katỳ: Na hiệu chỉnh = Na đo + G (mmol/L) x 0,3
Mất nước trong TB thường rất nặng trong Tăng áp lực thẩm thấu ĐTĐ. Na máu thường là bình thường hặc thấp trong TXT ĐTĐ, và thường cao trong Tăng áp lực thẩm thấu ĐTĐ
Tăng Na máu: 3 loại
Tăng Na máu với thể tích dịch ngoài TB bình thường :
Đái tháo nhạt
Giảm uống (hypodipsie)
Tăng Na essentiel (tăng ngưỡng tiết ADH và ngưỡng khát một cách bất thường ): Áp lực thẩm thấu niệu bình thường
Tăng Na máu với giảm thể tích dịch ngoài TB: mất nước nhược trương
Tăng Na máu với tăng thể tích dịch ngoài TB: thường do sai lầm điều trị dùng dung dịch muối ưu trương
Phẫu thuật và tăng trương lực huyết tương (hypertonie)
Yếu tố gây tăng Na
Yếu tố gây tăng đường máu
Điều trị tăng áp lực thẩm thấu huyết tương tăng trương lực
2 mục tiêu:
Khôi phục và duy trì thể tích dịch ngoài TB, nhất là thể tích tuần hoàn nhằm đảm bảo tưới máu tổ chức
Sửa chữa tình trạng tăng tương lực huyết tương
Nguyên tắc chung điều trị: 4 câu hỏi
Lượng dịch cần dùng
Loại dịch
Tốc độ truyền
Đường dùng dịch
Các công thức tính toán chỉ có giá trị hướng dẫn ban dầu. Biện pháp duy nhất là điều chỉnh điều trị theo đáp ứng lâm sàng và theo kết quả XN sinh hoá làm nhiều lần trong ngày
Cách thức điều trị phụ thuộc chủ yếu vào tốc độ xuất hiện Tăng áp lực thẩm thấu, và do vậy chính là dựa vào các tr/c thần kinh do Tăng áp lực thẩm thấu gây ra
Tăng trương lực huyết tương cấp có triệu chứng:
NaCl 0,45% G 5% G 2,5%
Điều chỉnh nhanh (là cần thiết, hiệu quả, không có nguy cơ đáng kể)
Tuy nhiên không được giảm quá 5 mosm/L/h
Tăng trương lực huyết tương mãn tính không triệu chứng:
Dung dịch đẳng trương hoặc nhược trương
Không giảm quá 2,5 mosm/L/h và chỉ nên đưa trở lại bình thường sau ít nhất là 72 h.
Tăng trương lực huyết tương do tăng đường máu
Bước 1: bù thể tích tuần hoàn bằng NaCl 0,9% và các dung dịch phân tử lớn (dịch keo…). Điều càng trở nên cần thiết vì khi dùng insulin vì insulin làm G đi vào trong TB (giúp giảm bớt tình trạng mất nước trong TB) làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn
Bước 2: điều chỉnh tình trạng tăng trương lực
Nếu Na hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng nhẹ và G máu tăng vừa phải: nên truyền dung dịch muối nhược trương
Nếu Na máu hiệu chỉnh tăng cao (và G cao): chọn loại dịch truyền không còn thật sự quan trọng do cả hai loại dịch NaCl và G đều rất nhược trương so với huyết tương.
Tăng trương lực huyết tương do tăng Na máu
Tăng Na với giảm thể tích dịch ngoài TB
Bước 1: đảm bảo thể tích dịch ngoài TB bằng dung dịch muối
Bước 2: sửa chữa Tăng áp lực thẩm thấu
Tăng Na không tr/c: nên dùng NaCl 0,9%
Không quá 0,5-1 mmol/L/h và 20 -25 mmol/L/24h
Tăng Na cấp và có tr/c: nên dùng NaCl 0,45%
Không nên dùng dung dịch G vì tăng Na gây tình trang kháng insulin nên có nguy cơ tăng G máu và dẫn đến giảm thể tích do làm tăng bài niệu thẩm thấu, và còn có thể gây các tổn thương não do toan lác tic trong não
Không quá 2 mmol/L/h và 25 mmol/L/24h
Trong mọi trường hợp đều không được đưa Na máu về hoàn toàn bình thường do nguy cơ điều chỉnh quá tay. Nên ngừng điều trị ngay khi Na máu đạt đến 147-150 mmol/L.
Tăng Na với thể tích dịch ngoài TB bình thường
Tương tự tăng Na có thể tích dịch ngoài tế bào giảm . Sự khác biệt duy nhất là không có nguy cơ do giảm thể tích, không cần thiết dùng dung dịch Na (đẳng và nhược trương), và nên dùng dung dịch G
Tăng Na với tăng thể tích dịch ngoài TB
Điều cấp cứu đầu tiên là điều trị nguyên nhân (ngừng ngay các dung dịch Na ưu trương)
Tăng Na không Tr/c: chỉ cần ngừng dung dịch muối là đủ nếu chức năng thận bình thường
Nếu suy thận: thuốc lợi tiểu quai – có thể lọc máu ngoài thận
Kết luận
Cần điều chỉnh nhanh trong trường hợp cấp
Cần điều chỉnh chậm và thật thận trọng trong trường hợp mãn tính, không tr/c
Tiên lượng rất nặng nề: tử vong 39 % trong Tăng áp lực thẩm thấu sau phẫu thuật, 51 % trong nội khoa
Tỷ lệ tử vong liên quan với: mức độ nặng của tr/c thần kinh, tốc độ hình thành và tốc độ điều chỉnh Áp lực thẩm thấu, các bệnh lý nền phối hợp, tuổi cao
Nhận xét riêng: yếu tố cơ bản quyết định mức độ nặng và biến chứng điều trị là sự trao đổi nước giữa trong và ngoài tế bào, được quyết định bởi trương lực huyết tương – cần hình dung được diễn biến trao đôie nước diễn ra như thế nào – yếu tố căn bản trong điều trị là phải kiểm soát được lượng nước trong tế bào.
