Đối với gãy thấp, do đầu gãy xa bị kéo ra sau dễ chèn vào bó mạch, thần kinh, ổ khoeo, do vậy cần xác định rõ có tổn thương mạch máu, thần kinh hay không. Chú ý vận động gấp duỗi bàn chân hoặc vùng mất cảm giác ở gan chân và một vùng nhỏ trước cổ chân trong trường hợp có chèn ép thần kinh hông khoeo.
Ngoài ra cần khám kỹ vùng háng và gối để phát hiện các thương tổn phối hợp như vỡ ổ cối, trật khớp háng, đứt dây chằng chéo sau, vỡ xương bánh chè.
Cần khám kỹ bàn chân để phát hiện các thương tổn do đa chấn thương. Chú ý sọ não, cột sống, vỡ tạng trong ổ phúc mạc.
X quang
Mặc dù chẩn đoán bằng X quang là cần thiết, nhưng cần khám kỹ lâm sàng để tránh bỏ sót thương tổn. Một số trường hợp bỏ sót trật khớp háng trong gãy thân xương đùi vì chỉ chụp giới hạn ổ gãy. Do vậy để có một phim X quang tốt cần chú ý:
Chụp lấy được 2 khớp của đầu xương gãy
Ít nhất hai bình diện thẳng và nghiêng
Chụp xương bên lành để so sánh nếu thấy cần thiết.
Biến chứng
Choáng
Choáng có thể thoáng qua nhờ giảm đau bởi bất động tạm thời tốt, choáng này thường do đau đớn
Choáng có thể do mất máu của ổ gãy, cần đo vòng đùi để ước lượng, nếu vòng đùi quá căng so với bên lành có thể mất quá 500ml ở người 50kg.
Mất mạch ở khoeo và cổ chân
Nguyên nhân do động mạch đùi bị đứt hoặc do chèn ép của đoạn gãy xa nhất là gãy đầu dưới xương đùi, gãy trên lồi cầu xương đùi. Hoặc có thể do máu từ ổ gãy tràn vào chèn ép động mạch khoeo. Triệu chứng có thể biểu hiện với đau nhức vùng cẳng chân, tê rần đầu chi, vùng cẳng bàn chân lạnh, tại vùng hỏm khoeo rất căng.
Khi chẩn đoán có sự chèn ép hoặc đứt mạch ở khoeo phải giải phẫu ngay để nối mạch hoặc giải phóng chèn ép.
Tắc mạch do mỡ
Hiếm gặp, cần chú ý khi:
Gãy xương nhiều mảnh
Dập mô mềm nhiều
Đe doạ choáng hoặc có choáng
Xuất huyết kết mạc mắt, da
Khó thở
PCO2máu tăng cao
Có váng mỡ trong nước tiểu
Cần phải cấp cứu kịp thời vì tỷ lệ tử vong cao.
Nguyên tắc điều trị
Sơ cứu, cấp cứu
Cần bất động tạm thời và chống choáng. ở người lớn có thể mất đến 1 lít máu qua ổ gãy. Nếu bất động kém sẽ gây thêm đau đớn và có thể choáng nặng nguy hiểm đến tính mạng. Do vậy cần phải chống choáng, cần truyền 1-2 lít dịch và truyền máu nếu có, sau đó kiểm tra đã bất động tốt chưa rồi mới vận chuyển đến nơi điều trị thực thụ.
Nếu ổ gãy có xây xát da hoặc có vết thương rộng cần băng ép vô trùng, dùng kháng sinh mạnh đường tĩnh mạch và thuốc chống uốn ván.
Bất động xương đùi vững chắc đòi hỏi phải đặt nẹp quá chậu hông, có loại nẹp khá tiện dụng là nẹp Thomas – Lardennois, vừa bất động vừa kéo liên tục nhẹ và cố định nhanh chóng nhất là trong trường hợp có hàng loạt chấn thương. Trong điều kiện ở Việt Nam có thể dùng nẹp tre, gỗ. Nẹp phải to bản (10cm) và dày (1cm). Có thể dùng 2 hoặc 3 nẹp, thường dùng 2 nẹp: 1 đặt ở ngoài từ nách đến quá mắt cá ngoài; 1 nẹp ở háng đến mắt cá trong.
Điều trị thực thụ
Do xương đùi to chắc, có nhiều cơ mạnh bám cho nên dù nắn tốt cũng không thể cố định tốt trong bột được, rất dễ bị di lệch thứ phát. Hiện nay phương pháp điều trị chỉnh hình chủ yếu áp dụng cho trẻ < 15 tuổi, còn ngoài ra phần lớn phải phẫu thuật.
Phương pháp chỉnh hình
Bó bột:
Chỉ áp dụng cho trẻ em, các trường hợp gãy nhiều mảnh ít di lệch, gãy không di lệch, gãy cài nhau. Ngoài ra trong hoàn cảnh nước ta các nơi không đủ điều kiện vô trùng, dụng cụ, kinh tế thì đây là phương pháp duy nhất. Cần tiêm giảm đau toàn thân nếu có, thường dùng morphin (10mg/50kg) sau khi loại trừ các chống chỉ định. Ngoài ra có thể gây tê ổ gãy với xylocain (3050ml) (1%).
Sau khi cho giảm đau khoảng 10 phút, cần tiến hành nắn sửa trên bàn chỉnh hình. Kéo từ từ trong 10 phút sửa di lệch chồng ngắn (đo chiều dài tuyệt đối 2 chi bằng nhau). Sau đó sửa di lệch xoay và làm cài hai đầu xương vào nhau rồi sửa các di lệch ngang. Giữ yên tư thế nắn (đùi dạng 300so trục cơ thể, gối hơi gấp 1700), sau đó bó bột chậu-lưng-chân; bột giữ khoảng 2-3 tháng tùy tuổi cũng như đường gãy. Trong thời gian bó cho bệnh nhân đi lại trên nạng, không chống chân đau. Nên kiểm tra X quang hàng tuần cho đến khi thấy xương liền chắc.
Sau hai tháng khi thấy xương đã liền có thể cho đi trên bột từ 1-2 tháng nữa. Sau khi mở bột bệnh nhân tập đi chống chân đau có nạng, dần dần cơ tứ đầu, khớp háng và gối sẽ phục hồi từ 6 tháng đến một năm.
Kéo liên tục xuyên qua xương:thường áp dụng đối với trẻ em (không mổ), người già, gãy hở, gãy vụn, gãy bệnh lý, tổng trạng kém hoặc kéo trong thời gian chờ mổ.
+ Việc kéo được thực hiện qua trung gian một móc kéo với tạ # 1/7 trọng lượng cơ thể, kéo theo trục xương đùi.
+ Có thể xuyên đinh qua lồi củ trước xương chày để kéo trong trường hợp gãy 1/3 dưới, bất tiện là giãn dây chằng khớp.
+ Hoặc kéo xương qua các lồi cầu xương đùi, cho phép kéo trực tiếp trên xương đùi, không sợ giãn dây chằng gối nhưng bất tiện là gây trở ngại cho kết hợp xương sau này.
+ Cần dùng đinh to (Steimann 4mm)
+ Nên kéo trên giàn Braun, gối gấp nhẹ, bàn chân 900. Đùi nên giữ ở sau để tránh sự giãn quá mức.
Trong thời gian kéo nên kiểm tra lâm sàng hằng ngày và X quang hàng tuần để điều chỉnh tạ kéo, bắt đầu giảm trọng lượng tạ dần dần từ tuần 8 và sau 6 tuần có thể làm bột chậu-lưng-chân. Trong thời gian kéo tạ cần tập vận động cơ tứ đầu, các khớp để tránh các biến chứng sau khi đã liền xương.
Có thể xuyên đinh qua lồi củ trước xương chày để kéo trong trường hợp gãy 1/3 dưới, bất tiện là giãn dây chằng khớp.
Hoặc kéo xương qua các lồi cầu xương đùi, cho phép kéo trực tiếp trên xương đùi, không sợ giãn dây chằng gối nhưng bất tiện là gây trở ngại cho kết hợp xương sau này.
Cần dùng đinh to (Steimann 4mm)
Nên kéo trên giàn Braun, gối gấp nhẹ, bàn chân 900. Đùi nên giữ ở sau để tránh sự giãn quá mức.
Trong thời gian kéo nên kiểm tra lâm sàng hằng ngày và X quang hàng tuần để điều chỉnh tạ kéo, bắt đầu giảm trọng lượng tạ dần dần từ tuần 8 và sau 6 tuần có thể làm bột chậu-lưng-chân. Trong thời gian kéo tạ cần tập vận động cơ tứ đầu, các khớp để tránh các biến chứng sau khi đã liền xương
Điều trị phẫu thuật:là phương pháp điều trị hữu hiệu tích cực nhất hiện nay.
Đóng đinh nội tủy xuôi dòng trong gãy thân xương đùi
Đóng đinh nội tủy: áp dụng cho các trường hợp gãy thân xương đùi, tốt nhất đoạn 2/4 giữa, áp dụng trong tất cả các trường hợp gãy ngang, chéo, nhiều mảnh, gãy 2 ổ. Đóng đinh nội tủy được xem là phương pháp tốt nhất hiện nay. Nhờ màn tăng sáng, người ta đóng đinh không mở ổ gãy và có khoan rộng ống tủy. Để chống xoay của đoạn gãy xa người ta tăng cường chốt ngang qua xương
Trong trường hợp đường gãy thấp ở đoạn 1/3 giữa và dưới, có thể tiến hành đóng đinh nội tủy có chốt ngang ngược dòng từ đầu dưới xương đùi.
Đối với gãy vụn có thể không cần khoang ống tủy, chỉ mang tính chất sắp xếp xương thẳng trục, người ta kéo liên tục tăng cường 2-3 tuần đến khi có can để chống xoay.
Trong điều kiện thiếu phương tiện ở Việt Nam, thường đóng đinh ngược dòng mở ổ gãy. Sau một tuần bắt đầu cho chống chân xuống đất và tập đi với nạng trong các trường gãy vững.
Kết hợp xương nẹp vít
Kết hợp xương bằng nẹp vít:
Ưu điểm là nắn hoàn chỉnh đoạn xương gãy, tập vận động sớm. Nhược điểm:
+ Làm chậm liền xương
+ Giới hạn các vận động cơ do bóc tách khi mổ
+ Nhiễm trùng
Kết hợp xương nẹp vít thường áp dụng trong các trường hợp gãy gần các đầu xương
Cố định ngoài: Được áp dụng trong các trường hợp gãy hở với thương tổn phần mềm và thương tổn mạch máu thần kinh.
Điều trị gãy thân xương đùi ở trẻ em
Do tính chất xương trẻ em sức co cơ yếu, xương còn phát triển và sẽ tự điều chỉnh lại, nên chỉ định phẫu thuật hạn chế mà chủ yếu là điều trị chỉnh hình.
Kéo liên tục thân xương đùi ở trẻ em
Trẻ mới sinh: do đẻ khó, dùng bìa cứng để bất động khoảng 10 ngày là đủ.
Trẻ < 2 tuổi: bó bột ếch 3 tuần
Trẻ 2-6 tuổi
Gãy ít di lệch: bột chậu lưng chân 3 tuần
+ Gãy di lệch nhiều, khó nắn thì nên kéo liên tục với băng dính kéo chân thẳng lên trời, mông phía chi gãy cách mặt giường vài cm. Kéo với tạ 2-3 kg trong 3 tuần. Sau đó nên thay bằng bột chậu-lưng-chân. Kéo băng dính có thể làm tách và nắn lại ổ gãy, nhưng nếu còn gập góc nhẹ, chồng ngắn nhẹ thì sẽ tự điều chỉnh vài năm sau.
Bất tiện là:
Nằm lâu trên giường
Hạn chế vận động gối
Can xấu
Trẻ 6-14 tuổi
Nếu gãy vững ít di lệch thì kéo nắn và bó bột chậu-lưng-chân trong 6-8 tuần
Nếu gãy di lệch nhiều không vững thì nên kéo liên tục 3-4 tuần với xuyên qua xương, sau đó bó bột tăng cường.
Dự phòng
Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.
Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ và bất động gãy xương tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương và choáng.
Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy thân xương đùi.
Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.